基于时机理论的赋能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的应用

孙美红，何红梅，吴亚琴，黄 蓉，顾 弘

肝硬化是乙型肝炎病人终末期常见的表现，肝硬化可导致门静脉高压而引起静脉曲张破裂，从而导致上消化道出血[1]。上消化道出血发病突然、出血量大、病情危急、预后差，是导致肝硬化病人死亡的主要因素[2-3]。对于救治成功的肝硬化合并上消化道出血病人仍可能由于不良情绪及饮食习惯而再次发生出血，影响病人预后[4]。健康教育可在一定程度上提高病人对疾病的认知水平，减轻病人不良情绪，改变病人不良行为[5]。然而传统健康教育受护理人员学历及认知水平影响，导致宣教效果并不理想。临床上将疾病治疗过程分为诊断期、稳定期、准备期、调整期、适应期，在不同阶段根据病人需求给予针对性健康教育可提高病人对疾病的认知水平[6]。赋能教育属于一种健康教育模式，以赋能理论为基础，倡导教育者要主动为病人提供疾病知识、资源及护理技能等多方面宣教，让病人以此为基础主动参与到疾病治疗及决策中，使其拥有潜在的自我健康维护能力，实现有效的自我监控管理[7]。基于时机理念的赋能教育是指根据病人疾病的不同阶段，以赋能理论为基础对病人实施健康教育，以提高病人对疾病的认知水平，让病人能够尽早回归家庭、回归社会[8]。目前已有关于时机理论的赋能教育应用于心肌梗死病人中，并获得较理想的效果[9]，而关于时机理论的赋能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的应用目前尚缺乏相关报道。因此，本研究将探讨基于时机理论的赋能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的应用效果，旨在为肝硬化合并上消化道出血病人的临床护理提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年12月本院消化内科收治的94例肝硬化合并上消化道出血病人。纳入标准：①经实验室检查、消化内镜检查明确诊断为肝硬化合并上消化道出血；②肝功能Child-Pugh分级为B级；③对本研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：①合并其他急慢性疾病或免疫系统疾病；②合并严重性疾病；③处于昏迷状态或有沟通障碍者。应用随机数字表法将病人分为观察组47例和对照组47例。观察组男28例，女19例；年龄(38.52±2.96)岁；出血至送院时间(6.23±1.23)h；输血量(245.98±3.45)mL；止血时间(28.12±2.69)h；学历为初中及以下20例，高中及中专16例，专科及以上11例。对照组男29例，女18例；年龄(38.78±3.26)岁；出血至送院时间(6.45±1.52)h；输血量(246.23±3.56)mL；止血时间(28.36±2.78)h；学历为初中及以下18例，高中及中专18例，专科及以上11例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规健康指导。病人入院后由责任护士对其实施面对面健康宣教，责任护士向病人及其家属详细介绍肝硬化合并上消化道出血的发病原理、治疗方法，提高其对疾病的认知水平。要做好术前准备，引导病人放松情绪，并告知其术前需要注意的问题，为其介绍手术流程。术后告知病人及其家属术后护理的重要性，叮嘱其保持良好的情绪、科学饮食及不良情况应对措施。病人出院时，向其发放《肝硬化合并上消化道出血病人健康手册》，并向其讲解日常生活中注意事项。病人出院后，定期对其进行电话随访，询问病人是否按照要求饮食、用药及作息。

1.2.2 观察组 实施基于时机理论的赋能教育，具体内容如下。

1.2.2.1 前期准备 ①组建研究小组：选择高年资医护人员组建研究小组，对赋能教育展开深入研究与分析。小组成员共有10人，包括消化内科主任1人，专科护士长1人，普通责任护士3人，拥有超过10年消化内科护理经验的责任护士2人，护理研究生2人及拥有职业资格证书的心理咨询师1人。小组成员均系统学习过赋能教育知识以及时机理论，且通过相关技术考核，操作水平达标。②制订护理干预方案：运用时机理论对疾病阶段进行划分，在综合国内外相关文献内容以及参考上消化道出血围术期护理情况，拟定护理干预的基本方案。首先，划分疾病的不同阶段。疾病发生到确诊为诊断期，确诊后、手术中以及术后维持稳定阶段为围术期，治疗即将结束到出院为出院准备期，出院后的第1个月为调整期，出院第2个月～第3个月为适应期。其次，制订赋能教育方案。第一，要确定问题。与病人建立平等的护患关系，给予病人情感支持，获得他们的信任，深入提问，对病人的回答进行分析，找到病人的需求点。第二，要推动病人进行情感表达。给予病人开放式话题，让其畅所欲言，大胆宣泄情绪；病人倾诉过程中，责任护士要耐心倾听，不能随意打断、插话，要及时回应病人，让病人能够说出心声。第三，要设定目标。医护人员要告知病人必要的知识与信息，引导病人提出康复目标，医护人员辅助病人将目标合理化。第四，制订计划。以病人制定的合理目标为依据，制订健康计划，选择符合病人喜好的方法对其进行指导与训练。第五，是行为评价。要看到病人与家属的努力，肯定他们的付出，提高他们的积极性，让他们能够高度依从医护工作。如果发现计划中有缺陷，要及时调整。

1.2.2.2 实施阶段 根据实际情况将干预分成两部分，诊断期、围术期以及出院准备期为院内干预，调整期与适应期为院外干预。院内干预为面对面干预，让病人在科室示教室接受引导与护理，各阶段干预次数为1次或2次，时间控制在45 min。院外干预由家庭访视和电话随访两种方式组成，每次干预时间为25 min。各阶段干预的具体实施内容见表1。

表1 基于时机理论的赋能教育各阶段干预内容

1.3 观察指标 ①不良情绪：采用焦虑自评量表(SAS)[10]和抑郁自评量表(SDS)[11]评价病人的不良情绪。SAS、SDS均包含20个条目，每个条目赋值1～4分，所有条目相加获得粗分，将粗分×1.25后取整数部分获得标准分，标准分为0～100分，病人焦虑、抑郁程度与评分呈正相关。②自我效能：采用一般自我效能量表[12]评价病人的自我效能，量表包含10个条目，每个条目采用Likert 1～4级评分，所有条目相加获得总分，总分为10～40分，评分越高说明自我效能水平越高。③遵医行为：采用自拟的“上消化道出血病人遵医行为问卷”进行评价，量表包括科学饮食、遵医嘱用药、科学作息及生活、情绪管控、定期门诊随访5个维度，共25个条目，每个条目采用Likert 1～4级评分，所有条目相加获得总分，即25～100分，评分越高说明病人遵医行为水平越理想。量表Cronbach′s α系数为0.845，效度系数为0.877，提示量表信效度理想。④再出血发生率：再出血是指病人止血后由于各种因素再次发生消化道出血情况。再出血发生率=再出血发生例数/总例数×100%。⑤再入院率：再入院是指病人出院后由于消化道出血再次需要住院。再入院率=再入院例数/总例数×100%。⑥护理满意率：应用自拟的“上消化道出血病人护理满意度调查问卷”进行评价，问卷从基础护理、专科护理、护理服务态度、健康宣教、随访护理服务5个方面进行评价，共25个条目，每个条目赋值1～4分，总分25～100分，总分>90分为满意。护理满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 资料收集 由2名消化内科专科护士在病人入组时及出院前1 d以现场问卷调查的形式收集两组病人不良情绪、自我效能及遵医行为等相关数据，而病人满意度则在出院当天以问卷调查的形式收集。在进行问卷调查前，以口头宣教的形式向病人讲解相关问卷填写方法及本次调查目的，病人充分知悉后向其发放问卷。本次共发放相关问卷94份，有效回收94份，有效回收率为100%。两组病人再次出血及再次住院等数据由主治医生通过对病人随访3个月获得。

2 结果

表2 两组病人干预前后SAS评分、SDS评分及自我效能评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后遵医行为评分比较 单位：分

表4 两组病人再出血发生率、再入院率及护理满意率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 基于时机理论的赋能教育可提高上消化道出血病人自我效能，改善不良情绪 上消化道出血病人由于发病突然，病情进展快，病人心理负担较重，导致病人容易出现焦虑、恐惧及抑郁情绪，不良情绪不仅会影响病人治疗配合度，而且会导致血压升高，增加出血量，影响救治效果[13]。自我效能是指病人面对疾病或应激事件时的信心及态度[14]。研究指出，病人自我效能与不良情绪呈负相关，即自我效能水平越高越有助于减轻病人的不良情绪[15]。本研究对肝硬化合并上消化道出血病人实施基于时机理论的赋能教育，结果显示，干预后观察组病人SAS评分、SDS评分明显低于对照组(P<0.001)，自我效能评分明显高于对照组(P<0.001)，表明基于时机理论的赋能教育可提高上消化道出血病人的自我效能，改善不良情绪。这是因为赋能教育不是传统的被动式教育，而是引导式教育，通过激发病人的积极性与主动性完成整个护理干预工作。在这过程中可加强病人与责任护士的交流，增加护患之间信任感，提高病人治疗配合度[16]。而责任护士也能够及时发现病人不同阶段的心理状态，分析病人负性情绪产生的原因，可改善病人情绪问题，增强病人应对疾病的信心[17]。

3.2 基于时机理论的赋能教育可提高肝硬化合并上消化道出血病人遵医行为 良好遵医行为是确保病人预后理想的关键，肝硬化合并上消化道出血病人止血后可能由于不良的行为及习惯会再次出血，从而影响病人预后，因此确保病人良好的遵医行为可有效预防再次出血[18]。本研究结果显示，干预后观察组病人遵医行为评分明显高于对照组(P<0.001)，说明基于时机理论的赋能教育可提高肝硬化合并上消化道出血病人的遵医行为。这可能是因为，在常规护理工作中，健康教育方式为灌输式宣教，医护人员为主体，缺少对病人情况的分析，护理针对性不足，且病人十分被动，因此健康宣教效果并不理想。而基于时机理论的赋能教育分析了病人不同阶段的表现，并询问病人想法，保证病人为健康教育主体，属于双向的交流与互动，医护人员能够准确发现病人在认知方面、情绪方面的问题，并给予针对性帮助，让病人感受到医护人员的真心，因此愿意主动参与到护理计划的制订中，并积极完成相关计划，从而确保了病人的遵医行为[19-20]。

3.3 基于时机理论的赋能教育可降低再出血发生率及再入院率，提升病人满意率 本研究结果显示，干预后观察组病人再出血发生率、再入院率明显低于对照组(P<0.05)，而护理满意率明显高于对照组(P<0.05)，说明基于时机理论的赋能教育可降低肝硬化合并上消化道出血病人再出血发生率及再入院率，提升病人满意度。肝硬化合并上消化道出血病人止血后也可由于饮食不当、情绪管控不当及日常生活不当等因素导致再次出血，从而影响病人预后。既往病人出院后由于缺乏专业性护理指导，随着出院时间延长，病人遵医行为下降，增加病人再次入院风险[21]。而基于时机理论的赋能教育可根据病人不同康复时段给予针对性护理指导，确保赋能教育从院内延伸至院外，让病人出院后仍能获得系统化健康指导，从而提高病人遵医行为，有效避免不良行为及习惯，从而降低再次出血风险[22]。

4 小结

基于时机理论的赋能教育可减轻肝硬化合并上消化道出血病人的不良情绪，提高病人遵医行为，有效降低再出血发生率及再入院率，提高病人满意度。但本研究对病人缺乏长时间的跟踪随访，关于基于时机理论的赋能教育对病人远期预后的影响在日后还需延长随访时间进一步探究。