结直肠癌病人术后早期下床活动安全评估指标的构建

黎瑞仪，李丽华，黄婉仪，危 娟

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一[1-4]，外科手术是首选的治疗方式[5-7]。目前加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)应用最成功的典范是结直肠手术的快速康复外科治疗[8-11]。术后早期下床活动是ERAS重要部分之一，能预防和治疗肠梗阻[12]，有利于降低下肢深静脉血栓、肺部并发症、泌尿系感染的发生风险[13-14]。尽管术后早期活动有诸多益处，但术后早期下床活动时机尚未完全达成共识，缺乏评定方法和判断标准，结直肠癌病人术后早期下床活动的安全指标构建研究也少有报道。因此，本研究将构建结直肠癌病人术后早期下床活动的安全评估指标，为护理人员评估结直肠癌病人术后下床活动时机提供依据，同时便于护理质量评价，从而降低病人住院期间的安全风险，促进病人术后快速康复。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由具有多年临床管理经验的8名成员组成。职称：主任医师1人，副主任医师1人，副主任护师3人，主管护师3人。学历：博士1人，硕士1人，本科6人。小组成员主要负责查阅资料，形成各级指标，编制专家函询问卷，统计、分析问卷的结果和意见，最终确立指标体系。

1.2 设计专家函询问卷 在查阅国内外文献和政府政策文件基础上，结合我院护理质量管理中的问题，参考专科病种特点，初步拟定指标体系。经小组讨论后将指标归纳分类，编制第1轮专家函询问卷。问卷包括一级指标4个和二级指标41个。

1.3 采用改良德尔菲法进行专家函询

1.3.1 选择和确定函询专家 函询专家人数依据中心极限理论并结合各自研究确定，一般15～40人即可[10]。依据本课题特点，选取相关领域的18名专家参加函询。专家入选标准：①具有副高及以上职称，或者中级职称并具有硕士及以上学历；②在广州市三级甲等医院内从事医院管理、临床医疗及护理工作10年以上，具有丰富的理论知识和管理实践经验；③愿意在课题研究期间持续参加本研究的函询工作。

1.3.2 实施专家函询 本研究使用问卷星平台进行问卷发放和回收，完成2轮专家函询。问卷内容：①卷首语，包括研究背景、目的及相关概念等；②指导语，填写问卷的要求及回收时间等；③项目函询，依据Likert 5级评分法，请专家对每个指标按非常重要(5分)、很重要(4分)、中等重要(3分)、重要(2分)、最不重要(1分)5个等级进行评定，同时留有空白栏和备注供专家发表意见；④专家情况调查表，包括年龄、学历、工作年限、对研究问题的熟悉程度及判断依据等。

1.3.3 指标筛选方法 依据重要性赋值均数和变异系数，结合专家反馈意见进行指标筛选。当某项指标重要性赋值均数<4.0分，变异系数≥0.25时予以删除；对于专家提出的开放性建议则由科研小组从重要性、合理性、可操作性等方面逐条分析，再决定是否对指标进行修改并纳入下轮函询；若意见不一致，则80%以上成员通过即予以修改并纳入下轮函询。

2 结果

2.1 函询专家的一般资料 本研究共有18名专家参与了2轮函询，专家的基本资料见表1。

表1 函询专家的一般资料(n=18)

2.2 专家的积极程度 专家的积极程度用问卷的回收率和专家意见提出率来表示。2轮函询问卷均发放18份，问卷有效回收率分别为100.0%、92.3%。

2.3 专家的权威程度 权威程度用专家对指标的判断依据和熟悉程度来表示。判断依据系数、熟悉程度系数和专家权威系数分别用Ca、Cs和Cr表示。专家权威系数Cr=(Ca+Cs)/2。第1轮专家函询Ca为0.850，Cs为0.450，Cr为0.650；第2轮专家函询Ca为0.930，Cs为0.550，Cr为0.746。

2.4 专家意见集中及协调程度 专家意见集中程度以均数、标准差、满分比、变异系数(CV)表示。专家意见协调程度用Kendall′s W值表示，本研究2轮函询结果的总体Kendall′s W值分别为0.234，0.016，经检验差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 专家对指标判断意见的协调程度

2.5 函询结果

2.5.1 第1轮函询结果 经过第1轮函询后，根据指标删除标准和专家小组讨论后，对指标进行以下修改。①共删除5个二级指标：根据重要性评分和变异系数结果，删除一级指标“病人方面”的2个二级指标“伤口敷料”“陪护人的数量”和一级指标“导管方面”的3个二级指标“导管引流量”“导管部位”“导管通畅性”。②二级指标“陪护人对病人的支持度”和“陪护人的陪伴时间”原所属一级指标范畴不合适，根据专家意见和小组讨论后从一级指标“病人方面”改到一级指标“管理方面”。③新增二级指标“手术方式”“配合度”“护士的沟通能力”“仪器、设备的使用”。

2.5.2 第2轮函询结果 第2轮函询问卷包括4个一级指标，40个二级指标。经第2轮函询后删除二级指标“年龄”。2轮专家函询后，专家意见趋于一致，故结束函询。利用百分权重法确定最终入选指标的权重，最终确定结直肠癌病人术后早期下床活动安全评估指标体系，由4个一级指标、39个二级指标组成。详见表3。

表3 结直肠癌病人术后早期下床活动安全评估指标的第2轮函询结果

(续表)

3 讨论

3.1 指标的可靠性 专家的积极程度反映了专家对本研究的关心程度。本研究2轮问卷的有效回收率均在90%以上，专家意见提出率分别有53.84%、33.33%，说明了专家的积极性较高。专家权威系数是影响预测结果精度的重要指标，权威系数越高表明专家对内容的选择越有把握。一般认为专家的权威性>0.70为可接受程度，第2轮的权威系数为0.746，说明结果可靠。

3.2 指标的科学性 专家意见集中程度反映专家对函询指标的总体意见，重要性评分均数越大，变异系数越小，说明专家对指标的意见集中程度越高。第2轮函询的重要性评分均数为4.33～5.00分，满分比为50%～100%，变异系数为<0.001～0.204，说明专家意见的集中程度较好。专家意见协调程度用Kendall′s W值表示，Kendall′s W值越大表示专家意见一致程度越好，第1轮、第2轮函询的二级指标Kendall′s W值为0.215，0.016，说明专家协调程度高。

3.3 指标的内容及权重分析 本研究一级指标有4个，包括病人方面、导管方面、管理方面和环境方面。其中病人方面和导管方面的权重最重，均是0.253，说明结直肠癌术后早期下床活动评估过程中病人和导管因素最关键。

①病人方面：二级指标“意识”“生命体征”“疼痛评分”重要性评分均为5.00分，权重也最高，为0.095。意识清醒、稳定的生命体征是病人早期下床活动的基本保障。有研究表明，若意识清醒、生命体征在正常范围或体温<38.5℃、心率60～100/min、血压90～140/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且无术后麻醉不适可协助病人下床活动[15]。同时，疼痛是影响病人术后早期下床的主要影响因素之一，疼痛评分0～3分能促进病人早期下床活动，因此应通过疼痛教育或完善疼痛护理方法等措施减轻病人疼痛[16-17]。还应关注二级指标“心理状态”。部分病人深受“术后应绝对卧床多休息”的传统观念影响，即使符合下床相关注意事项后仍旧拒绝下床活动，所以与病人主观意愿不符时，应尊重病人的意愿，适当让步。

②导管方面：二级指标包括“管道类型”“管道数量”“固定方式”“对导管的耐受程度”。多项研究显示，术后留置导管总数是病人术后早期下床的影响因素，可能与病人病情严重程度相关，病情严重者留置导管数量可能更多，且留置时间更长[18-19]。所以术后病人在满足拔管指征时应尽早拔除管道，从而促进病人早期下床活动。

③管理方面：总体可分制度管理、护理人员管理和陪护人管理。何宁宁等[20]认为肝癌术后病人的早期下床活动方案包括疼痛管理、医护合作、健康宣教方案、离床家属参与等，已证实能促进病人早期下床活动。还有研究以重症监护室(ICU)护士为研究对象，在参与协助病人早期下床活动中影响护士执行力的因素为理论知识掌握情况，其原因可能与培训途径单一、培训频率不够有关[21]，这与本研究“全员培训制度”权重较高相符。所以医院或科室应重视开展相关知识的培训。还有关于医生面对病人早期下床活动积极性的调查中，有8.41%的医生从不要求自己分管的病人下床活动，从而直接导致病人早期活动的开展受到限制[21]。所以二级指标“医护合作”同样重要。在陪护人管理中，二级指标“陪护人对病人的支持度”和“陪护人的陪伴时间”具有重要意义。因为协助病人术后早期下床活动所需的时间较长，护士在人力或工作量上面临压力，可能需要家属协助完成。

④环境方面：增添安全型活动辅助工具如手杖、带轮助行器、移动式输液架等，可确保病人活动过程中的安全[17]。影响老年人跌倒的因素包括家居环境、时间、光线、穿鞋种类，与二级指标“照明”“地面”“防滑鞋”一致[22]。

4 小结

结直肠癌病人术后早期下床活动安全评估指标可为临床护理实践提供科学、可靠、有效的测评工具，有助于客观识别病人早期下床活动的安全问题及危险因素，提高病人术后早期下床活动的安全性和有效性。但本研究具有一定局限性，选取的函询专家集中在一个地域范围，同时指标构建时对二级指标的细化研究没有进一步讨论，对以后指标落实缺乏量化依据，有待下一步在临床实践中探索，进一步完善指标体系，减少安全性问题的发生。