老年住院2型糖尿病合并认知功能障碍病人防护最佳证据总结

2023-02-26 02:22
全科护理 2023年5期
关键词:功能障碍证据住院

陈 琼

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以糖代谢紊乱为主要特征、累及全身多系统的综合征,严重者可出现中枢神经系统并发症,继而发生认知障碍甚至痴呆(AD)。多项国内外文献证实T2DM是认知障碍的重要独立危险因素,尤其对于国内≥60岁群体,T2DM患病率超过20%,除加重疾病负担外,还可导致躯体衰弱或认知功能障碍等老年综合征。排除临床诊断为痴呆的情况下,糖尿病氧化应激仍可加速病人发生轻度认知功能障碍,通过损伤体内的胰岛β细胞,使胰岛素分泌水平降低或延迟分泌高峰,加剧血糖波动[1-2]。老年住院T2DM合并认知功能障碍病人通常表现为认知、学习、记忆等能力下降。相关研究也强调糖代谢紊乱可引发机体相关记忆、学习组织器官损伤等问题。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)作为介于正常衰老和痴呆间的临床状态,与胰岛素抵抗(IR)、血清β淀粉样蛋白增多、Tau蛋白过度磷酸化、同型半胱氨酸(homocystine,Hcy)增高、血晚期糖基化终末产物(AGEs)升高相关,可表现为近期记忆力减退、思维能力低下、运动协调性下降和情绪障碍等[3]。国内研究多集中于T2DM危险因素分析、个人经验总结或综述[4-10],而对T2DM合并轻中度认知功能障碍防护措施方面少见深入报道。因此,本研究通过总结国内外老年住院T2DM合并认知功能障碍病人防护的最佳证据,为认知功能障碍的评估、预防与处理、科学指导提供支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 依据PIPOST模式构建循证问题,即研究对象(population)、干预措施(intervention)、专业人员(professional)、研究结局(outcome)、证据应用场所(setting)、证据类型(type of evidence)。本研究中P:老年住院2型糖尿病合并认知功能障碍病人;I:基于最佳证据的T2DM合并认知功能障碍识别、危险因素评估、预防策略;P:临床管理者、医护人员、病人家属;O:认知功能障碍程度、心理状况、饮食运动依从性;S:老年科、内分泌代谢科、神经内科;T:指南、系统评价、基础综述、类试验研究、随机对照试验研究。

以“elderly”“type 2 diabetes”“hyperglycemia hospitalization”“T2DM”AND“combined cognitive dysfunction”AND“recognition/evaluation”“prevention”“nursing/intervention”为英文检索词;以“老年”“2型糖尿病”“低/高血糖住院”“合并认知功能障碍”“识别/评估”“预防”“护理/干预”为中文检索词,计算机检索苏格兰校际间指南网(SIGN)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、JBI Summary、BMJ Best Practice、Up To Date、美国糖尿病协会(ADA)、美国国家生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)、国际糖尿病联盟(IDF)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间为建库至2020年7月1日。

1.2 证据质量评价标准 ①指南质量评价标准:AGREE国际协作组织制定的临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)。②系统评价质量评价标准:系统评价/Meta分析方法学质量测量工具(AMSTAR)评价标准。③基础综述质量评价标准:Johns Hopkins基础综述评价标准。④类试验研究、随机对照试验研究质量评价标准:澳大利亚JBI循证卫生保健中心相应评价标准(2019)。

1.3 证据质量评价过程 由2名循证知识培训合格且有JBI系统评价研究员资质的研究者分别独立参照对应评价标准实施质量评估,存在异议之处,第3名循证组员介入协商达成一致。不同来源证据推荐意见相反时,遵循循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共检索相关文献198篇,最终纳入高质量文献7篇,指南1篇[11],系统评价2篇[12-13],基础综述1篇[14],类试验研究2篇[15-16],随机对照试验1篇[17]。见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究纳入1篇[11]来源于CNKI的实践指南,由2名评价员根据AGREEⅡ的评价标准独立进行评价,范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性各领域标准化百分比均处于较好范围,其中≥60%领域数占所有领域50%以上,推荐级别为B级。

2.2.2 系统评价质量评价 本研究纳入2篇[12-13]系统评价,其中Pal等[12]的研究中仅“发表情况是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”条目为“否”,其余条目均为“是”;Song等[13]的研究所有条目结果均为“是”。上述2篇文献质量均较高或高,予以纳入。

2.2.3 基础综述的质量评价 本研究所评价的1篇[14]基础综述源于CNKI,证据所对应的原始文献全部条目评价结果均为“是”,证实文献质量高,予以纳入。

2.2.4 类试验的质量评价 本研究所评价的2篇[15-16]类试验研究分别源于万方、CNKI,其中1篇除条目6“随访是否完整,若不完整,是否报告失访并采取措施处理失访问题?”评价结果为“不适宜”外,其余条目均为“是”,文献质量均较高,予以纳入。

2.2.5 随机对照试验的质量评价 本研究评价的1项[17]随机对照试验证据所对应的原始文献所有条目评价结果均为“是”,文献质量较高,予以纳入。

2.3 证据汇总及描述 共筛选有关老年住院T2DM合并认知功能障碍防护的179篇文献,提取有效证据90篇,逐一溯源原始文献,剔除不吻合、意见相左、同类项后,最终生成20条最佳证据,从识别、危险因素、预防策略、综合护理措施4个方面进行阐述。详见表2。

表2 最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 识别 老年住院T2DM合并认知功能障碍病人主要症状有学习、记忆、注意、定向、理解、执行、计算等能力水平降低,伴有不同程度精神症状,甚至出现日常生活无法自理(CNKI 2017,B级推荐)。该证据来源于CNKI中的1篇中华医学会糖尿病学分会制定的相关指南[11],该指南还认为T2DM认知功能障碍可能是由糖-胰岛素代谢异常、血管-血脑屏障通透性改变、海马神经元凋亡或炎症反应等所致大脑结构和功能异常,为临床医护人员理解并根据临床表现及时准确地识别认知功能障碍提供指导。

3.2 危险因素 关于老年住院T2DM合并认知功能障碍相关危险因素内容中的3条证据分别来源于万方、CNKI的2篇类试验研究[15-16]。第4条证据综合源于PubMed、Europe PMC以及CNKI多篇文献结论,研究认为年龄、糖尿病病程、高血压等基础疾病、肥胖、焦虑抑郁情绪均是T2DM合并认知功能障碍的独立相关因素(均P<0.05)。第5条证据则基于以往专家共识和证据总结,着重强调长期规律运动可促进肢体血管扩张、改善血流动力学、纠正神经生理异常,可防护老年T2DM出现认知功能减退。

3.3 预防策略 有研究提出胆碱酯酶抑制剂、雌激素替代治疗及抗炎治疗等西药治疗延缓认知功能损害,但尚无临床证实,但本研究循证证据显示戒烟、低脂、低糖、低盐、高蛋白饮食等生活方式改良可防护老年住院T2DM病人合并认知功能障碍(CNKI 2019,B级推荐)。该证据源于周莉萍等[14]的基础综述,同时多项研究均认为预防前提在于重视心血管危险因素,如高血压、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、偏头痛及短暂性脑缺血发作等,并采取对策调控,可有效预防老年糖尿病并发神经性疾病。文献还推荐加强智能训练,通过经常读报、看书、写字、写文章等智能训练有利于防护合并认知功能障碍(CNKI 2019,A级推荐),此项易于操作,为护理人员与家属提供良好实施空间与可能性。

3.4 综合护理措施

3.4.1 膳食指导 按照“中国居民膳食指南”与中国居民平衡膳食宝塔,设计适用于不同文化程度病人的看图说话工具、食物卡片、食物模具等介绍食物选取、适宜烹调办法,该证据源于Europe PMC的1篇系统评价[13],同时专家、学者均认为要改善老年病人饮食依从性与健康意识,推荐教会病人利用食物交换表、根据劳动强度计算热量,对于吞咽困难及留置胃管有饮食独特需求者现场示范;发放个体化饮食指导单、饮食宣传图册、膳食卡等,并提供饮食日记本等多元手段,在一定程度上可有效实现血糖、血压以及认知功能的调控。

3.4.2 认知训练 老年住院T2DM病人认知功能障碍表现类型有语言障碍、记忆障碍、计算障碍、注意力障碍、视觉空间障碍、时间定向障碍、地点定向障碍等,针对上述调查结果可实施对应的认知训练,包括记忆力训练、注意力训练、定向力训练、情感关爱、组织绘画书法和交流活动、运动或肢体功能训练、纸牌游戏等。该证据源于PubMed的1篇系统评价[12]、CNKI的1篇类试验研究[16],并证实值得临床护理人员选择实施。

3.4.3 心理护理 临床护理人员对于老年住院T2DM合并认知功能障碍病人的心理干预不容忽视,其是决定病人认知功能恢复时间长短和严重度的又一重要因素。本研究归纳的证据指出,建议对老年住院T2DM病人实施心理疏导,降低病人心理负担,可有效防护生理-心理-社会三方相互影响所致的认知功能障碍。该证据源于多篇系统评价与1篇随机对照试验[17]。

3.4.4 社区延伸护理 当老年住院T2DM合并认知功能障碍病人得以基本康复,居家期间应强化社区延伸护理,而国内外证据均建议由社区医护人员制定家访频次,及时接受病人与家属健康问题的咨询;组织每周适合老年T2DM病人的教育课堂、每月糖尿病俱乐部、每月社区健康讲座活动,群组管理认知功能障碍防护(PubMed 2018,B级推荐)。该证据来源于PubMed的1篇系统评价[12]。

3.4.5 个性化护理措施 在维持或改善血糖同时,积极遵循院内外认知相关干预,预防认知功能障碍发生,避免病人发展为老年痴呆,除上述对应护理策略外,本研究证据还推荐责任护士应依据老年病人基本资料与个体化特征为每位病人制订健康指导方案,答疑解惑;组建微信、QQ群,及时动态指导交流确保延伸护理服务高效性。建议社区护士主要对病人与家属进行T2DM和认知功能障碍相关知识健康指导,积极调控饮食、血糖与运动。该证据来源于PubMed的1篇系统评价[12]。

3.4.6 中医调摄护理 中医调摄护理是我国中医学特色防护干预手段,国内外文献报道均有所提及。本总结的中医调摄干预办法有中药药茶、耳穴贴压、拔罐、灸法(加或不加认知训练)等方法。该证据来源于2019年周莉萍等[14]发表的1篇基础综述,并指出推荐临床与其他西医药物或非药物联合使用。

3.4.7 早期家庭干预 王旭刚等[15]指出认知损害会影响老年住院T2DM病人自我管理能力,家属协助与支持可积极有效提升病人自我管理水平。本研究总结的证据显示家庭干预过程可帮助病人自我完成选择不同认知训练内容,涵盖阅读文章、朗读报纸等语言障碍防护;卡片训练、写日记等记忆障碍防护;纸牌游戏、模拟购物等计算障碍防护;简易的棋牌游戏、益智游戏、绘画等注意力障碍防护;简单的拼图玩具、物品分类训练、按图片拼积木等视觉空间障碍防护;固定作息时间、提供日历时钟等时间定向障碍防护;更换地点训练的地点定向障碍防护。除此之外,院内外与病人共同熟悉认知功能障碍相关健康知识,如药物、饮食、运动等,改善认知功能障碍相关并发症防护(万方 2017,B级推荐)。要关注亲友对老年住院T2DM合并认知功能障碍病人的身心陪护与康复监督作用[17]。

4 小结

本研究总结了老年住院T2DM合并认知功能障碍病人防护的最佳证据,护理管理者和临床医护人员可从识别、危险因素、预防策略、综合护理措施4个领域以及综合护理措施包括的膳食指导、认知训练、心理护理、社区延伸护理、个性化护理措施、中医调摄护理、早期家庭干预7个维度进行认知功能障碍相关防护与管理。但考虑本次总结的证据来源于国外文献较多,因此应当结合具体医疗机构的环境、病人意愿与特征以及决策者的意愿,确保证据顺利应用于临床,有效降低老年住院T2DM病人认知功能障碍的发生风险,确保改善护理质量,并持续更新有效的针对认知功能障碍防护的最佳证据。

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