脑卒中病人口腔健康素养研究进展及思考

刘 平,代金芝,孙 舒

脑卒中是脑部血管堵塞或破裂导致神经系统损伤的一类疾病[1]。研究显示,2019年全球脑卒中流行病例约为1.01亿例,死亡病例约655万例[2]。随着人口老龄化持续增长,预计2050年全球将超过2亿脑卒中幸存者,1 300万死亡病例,卫生系统压力加重[3]。研究发现口腔健康和脑卒中紧密相关,口腔细菌通过入侵血液及大脑组织,对神经功能产生损害[4-5]。脑卒中病人受多种因素影响,口腔管理能力降低,口腔状况较差。调查显示,脑卒中较健康人相比缺失牙更多,口腔卫生习惯及健康信念更差[6]。口腔健康素养(oral health literacy,OHL)是健康素养的分支,是指个人有能力获得健康信息,正确识别口腔卫生危险因素并且能够实行健康行为,改善口腔卫生水平,降低疾病发生的概括,对改善口腔健康至关重要[7-8]。本文通过阐述脑卒中病人口腔健康素养现状,归纳影响口腔健康素养的因素,对未来临床研究进行展望,以期为脑卒中病人口腔健康素养水平提升、促进口腔健康管理提供借鉴。

1 口腔健康素养相关概述

1.1 口腔健康素养定义

健康素养是指个人通过获取掌握、处理相关健康信息和服务,并借助相应资源做出利于自身健康的决策能力[9]。参照健康素养定义,美国牙科协会(ADA)对口腔健康素养(oral healthy literacy,OHL)定义为:个体有能力获得、理解和处理基本口腔健康信息及所需服务,通过获取相应资源做出利于自身健康的行为[10]。代光润等[11]将其定义为:个体对自身口腔现状的察觉能力,将口腔健康知识和技能进行知信行的动态结合,做利于自身的决策。口腔健康素养是一个多元化概念,包括口腔健康相关的知识、信念行为和自我效能感[10]。从概念上讲涵盖3个层次。1)功能性:结合读写能力正确理解口腔健康相关知识、控制风险信息和使用相关卫生服务;2)交际性:从不同渠道获取口腔健康信息并将其应用自身,促进口腔健康;3)批判性:批判性分析获取信息,把握维持口腔健康的能力[12]。有学者对口腔健康素养进行概念分析得出,可用7个维度(需求感知、情感素养、计划素养、交流素养、行为素养、认知素养和媒体素养)作为口腔健康素养的全面补充[13]。通过归纳总结,脑卒中病人口腔健康素养可概括为脑卒中病人通过多种渠道获取口腔健康知识,做出科学合理并利于自身的决策,从而建立良好口腔健康信念及卫生习惯,维持良好的口腔状态。

1.2 测评工具

1.2.1 国外测评工具

1.2.1.1 口腔健康知识综合测量量表(Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge,CMOHK)

过往研究仅关注文字识别、阅读理解和计算维度,缺乏对沟通技巧和非数字概念知识的研究,Macek等[14]以经典测试理论为框架指导,纳入概念性口腔健康知识,编制口腔健康知识综合测量量表,着重研究成年人口腔健康与健康素养间的关系。CMOHK包含3个维度(概念知识,词汇认知、阅读理解),44个条目,总分为23分,分为3个等级,0～11分为口腔素养较差,12～14分为口腔素养中等,15～23分为口腔素养良好。该量表的Cronbach′s α系数为0.74,信度良好。一项横断面调查显示,CMOHK评分和预防牙周病的自我效能和健康信念存在显著相关性[15],该研究为CMOHK应用提供了有效支持。CMOHK对低水平口腔健康素养人群更友好,根据评估可对口腔健康薄弱环节实行针对性干预,具有较强适用性。

1.2.1.2 口腔健康素养量表(Health Literacy in Dentistry,HeLD)

该量表是在2014年由Jones等[16]基于一般健康素养和健康素养管理(HeLM)量表进行开发制定,涵盖沟通、获取、接受、理解、利用、支持和经济障碍7个维度,29个条目,每个条目均采用Likert 5分制(0～4)分,从“不能做到”逐渐过渡到“没有任何阻碍”,满分为116分,得分越低显示口腔健康素养越差。总量表的Cronbach′s α系数为 0．91,亚量表的Cronbach′s α系数均高于0.7。2015年,Jones等[17]将HeLD简化修正为14个条目,7个维度的简易健康素养牙科量表(HeLD-14),HeLD-14对口腔健康素养了解更为全面,临床适用性较好。2021年,颜文等[18]对HeLD-14进行汉化,汉化后量表总Cronbach′s α系数为0.908,重测信度为0.988,表明该量表可适用于我国人群口腔健康素养审查,但该研究只进行了验证性因子分析,缺失探索性因子分析,且只在四川省基层医务人员中进行验证,未对不同地区、层次群体展开大样本多中心研究,因此未来推广应用还需进一步检验。

1.2.1.3 口腔健康素养量表 (Oral Health Literacy Instrument,OHLI)

OHLI是在成人功能性健康素养(TOFHLA)理论基础上衍化而来,衡量完成口腔疾病相关健康素养任务的能力,包含38项阅读条目,19个计算项目,总分为100分,依据分数划分为不良,中等和良好3级,在45 min内完成测试,该量表Cronbach′s α系数为0.85,分数越高,功能性口腔健康素养越好,它是一种可靠的口腔健康素养评估工具,但未进行效度检验[19]。

1.2.2 国内测评工具:脑卒中口腔健康素养评估量表

该量表是向圣晓[20]以自我管理理论为框架进行编制而成,量表包含4个维度,共22个条目,具体包括基本知识与理念、相关技能、生活方式与行为、经济支持意愿,各维度均采用Likert 5级评分法,“完全不符合”到“完全符合”计1～5分,得分范围22～110分,得分越低表明口腔健康素养水平越低,口腔健康管理能力越差,反之则越好。该量表在399例脑卒中人群中完成了信效度检验,总体Cronbach′s α系数为0.918,重测信度为0.910,折半信度0.879,该量表均进行了探索性因子分析和验证性因子分析,进一步证明该量表结构效度良好,为我国脑卒中病人提供了本土特异性口腔健康素养评估工具。

综上所述,国外口腔健康素养测量工具较广泛,但多为普适应量表,对口腔健康素养整体评估不够全面,缺乏特异性,尚未形成标准测量体系;我国口腔健康素养测评方式多是根据国外量表进行汉化,只对某一群体进行信效度检验,尚未在不同人群中测试,但脑卒中口腔健康素养测评量表、牙周炎病人口腔健康素养测评量表[21]等专科工具的出现均为我国口腔健康素养的提升及管理注入发展契机,因此在未来研究中可以将国外评估工具和我国人群特点进行结合,不断拓展延伸口腔健康素养内涵,编制适宜我国本土化测量工具。

2 脑卒中病人的口腔健康素养现状

随着对脑卒中深入研究,该人群口腔健康状况逐渐演变成一种挑战。刘铮等[22]通过便利抽样调查北京市207名老年脑卒中口腔健康相关信息,数据显示老年卒中病人1年内存在口腔就诊行为的仅有29%,50%以上病人对口腔相关护理产品不了解,口腔护理和就诊行为普遍较差。向圣晓等[23]对199例脑卒中病人调查结果显示,该群体口腔健康素养得分为66～95(82.24±5.90)分,条目均分为(3.74±0.27)分,有57.29%的病人口腔健康素养处于中低水平。有研究发现部分卒中人群仅有维持口腔卫生的想法及动机,缺乏口腔护理指导的知识和理解[24]。相关文献报道,口腔健康与全身健康存在双向联系,脑卒中者相比健康人患龋风险更高,而致龋的k型变异链球菌可使脑出血病情加重或再出血发生,以致脑部神经系统再次受损,口腔行为能力减弱,卫生状况变差形成恶性循环[25-27]。以上研究均表明,脑卒中病人口腔健康知识薄弱,口腔健康行为能力较差,口腔健康素养水平有待提高。因此,提升脑卒中病人口腔健康素养,改善生活质量及整体健康迫在眉睫。

3 脑卒中病人口腔健康素养影响因素

3.1 病人因素

卒中病人脑区受损对低位中枢的控制能力下降[28]。运动协调性降低,肢体活动和握力下降限制病人的个人卫生能力,病人口腔自我照护能力下降,最终导致口腔相关疾病[29]。澳大利亚脑卒中幸存者中近2/3的病人无法独立进行日常生活活动,其中多达75%的病人因机体受损无法刷牙或保持口腔健康[30]。郭翠等[31]研究发现,存在运动功能障碍者刷牙合格率、牙科就诊率、洗牙频率,口腔健康行为均低于无运动障碍者。向圣晓等[23]探析脑卒中口腔健康素养的影响因素,发现躯体神经系统损伤越严重,口腔健康素养水平越差,原因可能与卒中后神经系统受损导致的口腔自我照护行为和频率降低有关。同时脑卒中伴认知减退的病人需照顾者提醒才能完成刷牙[24],其次随认知下降,获取知识及清洁口腔的能力也较困难,常影响主动就医。此外脑卒中病人危险因素和基础病较多[32],可能说明病人存在不健康的生活方式,健康素养水平低;其次药物服用引起口腔不良反应,延缓疾病恢复[23]。

3.2 照顾者因素

徐则凌等[33]使用自制问卷对脑卒中居家照护者口腔护理认知及态度进行调查,结果显示,照护者口腔护理认知维度得分为(6.90±2.07)分,口腔护理态度得分为(6.74±1.82)分,脑卒中照护者对口腔保健认识不到位,对病人口腔护理不够重视。陈勤勤等[34]的质性访谈结果表明,大多数家属缺乏口腔护理知识和专业信息指导,口腔护理技能不熟悉。因此,要定期为家庭照顾者开展全面口腔卫生保健指导和健康宣教,纠正照护者对口腔健康的态度,明确口腔健康对机体重要性,为病人提供更全面监督与服务。

3.3 医护人员因素

卒中病人病情复杂,护士可能优先处理危急问题,将口腔护理当作次优任务或者分配给学生。研究报道,部分临床护理人员没有得到足够的口腔专科护理培训,不了解现存的口腔护理指南标准,对口腔健康护理知识缺乏相应了解,无法提供准确口腔护理和指导[35]。目前,医护人员对脑卒中病人口腔健康素养评估、口腔状况评估、频次、时机均无统一标准。未来要重视口腔健康素养的深入研究,重视护士的口腔健康培训,为脑卒中人群口腔健康素养改善提供支持。

3.4 社会人口学因素

社会人口学因素主要包括年龄、经济水平、文化程度等。Bastani等[36]审查口腔健康影响因素,显示经济水平和口腔健康行为密切相关。这与张晓青等[37]的研究结果相似,收入越高的病人口腔健康素养越高,可能是受高经济水平追求高品质生活的影响,对健康更重视[38]。苏娅等[39]发现教育程度越高,口腔健康素养更好,可能是教育程度高,获取口腔健康知识途径更丰富,对获取的资源能正确识别和应用。

4 脑卒中病人口腔健康素养策略提升展望

4.1 加强病人及照顾者健康教育

口腔健康素养与口腔自我管理能力具有正相关性[40],健康教育是脑卒中病人及照顾者获得口腔保健知识和卫生指导的重要途径。Yu等[41]对病人和照顾者进行口腔综合指导,使其对口腔健康的认识和把握整体提升。未来研究中强化对病人及家属的口腔健康态度、知识、技能教育指导,达到知信行统一,将口腔健康知识和信念转变成积极行动。借助互联网+、远程医疗等方式开展多类型口腔健康行为讲座,针对不同病程病人制定个性化口腔方案,提供口腔卫生指导。

4.2 提升护士口腔健康管理能力

护士口腔健康管理能力水平是促进病人口腔健康行为提升的重要保障[42]。Ab Malik等[43]对547名护士进行口腔卫生健康培训,随访6个月后培训组人员对口腔卫生的知识掌握及口腔规范化管理均得到显著提升。薄琳等[44]指出护理人员在接受口腔护理知识培训后,口腔护理知识得分提升明显。因此,未来我国在借鉴国外经验之上结合本土化发展,重视护士在病人口腔健康管理中的作用,完善我国口腔专科护士的培养体系,把口腔健康管理纳入护理核心技能,提高护士口腔健康管理能力,在病人口腔评估及指导中发挥积极效应。

4.3 强化政府引导,优化社区卫生体系

现阶段我国口腔卫生资源分布地区差异大,居民口腔健康水平相差较高[45]。同时我国社区口腔卫生服务内容单一,体系尚不完善,居民口腔健康需求大[46]。因此,深入强化政府引导,合理配置口腔卫生资源,推进高质量人才扎根基层,为居民健康提供人力资源;其次优化社区卫生服务体系,构建跨学科团队,将高危人群纳入重点群体,定期进行宣传教育,对失能、半失能人群进行入户评估及指导,全方位促进口腔健康素养提升。

5 小结

综上所述,我国口腔健康素养研究起步较晚[47],尚处于发展阶段,临床针对脑卒中口腔健康素养干预相对匮乏,无法为脑卒中病人口腔健康管理提供规范化流程和权威指南。未来要积极开展临床高质量研究,进一步关注和探析脑卒中不同阶段口腔健康素养情况和影响因素,发展和完善口腔健康素养体系,制定全面科学的测评工具,建立规范化流程,加强病人和照护者的口腔健康引导,重视口腔专科护士的培养,强化社会支持系统,以有效提升我国脑卒中病人的口腔健康素养水平。