育龄期癌症女性病人生育忧虑发生现状的系统评价

李巧巧，王国蓉，苏思慧，刘 瑶，邓晓园，廖佳倩，王映印，陈寿莉

育龄期癌症女性病人生育意愿强烈[1]，74%未育女性和45.8%已育女性均渴望生育[2-4]。该群体生育问题较复杂，疾病诊治相关生育不确定性可引发生育忧虑[5-6]。生育忧虑指个体对生殖及子女抚育方面的忧虑，包括对生殖能力、自身健康、子女健康及子女照护等方面的担忧。研究显示，癌症病人生育忧虑多发且长期存在于治疗期间及治疗后5～10年，影响可超过癌症本身；现癌症病人忧虑水平不一，但测量工具较成熟[5,7-9]。Gorman等[7]开发的癌症后生育忧虑量表(Reproductive Concerns After Cancer scale,RCAC)，是目前使用最广泛、认可度最高的测评工具，不仅可测量整体生育担忧，还能测量配偶知情、不孕接受度、备孕、自身健康和子女健康等具体忧虑类型[10-11]。目前，育龄期癌症女性病人生育忧虑研究在忧虑水平和维度评分、癌症类型等不同特征忧虑差异方面的结论尚不一致，且缺乏系统评价(仅发现一项生育相关心理痛苦系统评价提及忧虑发生概况，但未主要分析)[12]。因此，本研究系统评估育龄期癌症女性病人生育忧虑发生现状，了解主要影响因素，以期为尽早发现高风险病人、改善干预措施及降低忧虑水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为横断面研究；②2022年4月15日前国内外公开发表的文献；③研究对象为18～50岁的女性癌症病人；④结局指标为生育忧虑及其维度评分；⑤明确提及测量工具为RCAC。排除标准：①重复发表；②非中英文；③综述、会议摘要、评论等；④未获取完整数据；⑤卫生保健质量和研究机构推荐的偏倚风险评价标准(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)评分≤3分。

1.2 检索策略 本研究在国际系统综述注册平台(PROSPERO)的注册号为CRD42022339471。检索Web of Science、PubMed、Embase、The Cochrane Library、EBSCO、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于育龄期癌症女性病人生育忧虑的横断面研究，时限从建库至2022年4月15日。同时，追溯纳入文献的参考文献以提高查全率。检索采用主题词结合自由词的方式，中文检索式：(篇关摘=癌症+肿瘤)AND(篇关摘=生育忧虑+生育担忧+生育困扰+生育相关心理)OR(篇关摘=癌症后生育忧虑量表+RCAC)AND(全文=病人)。英文以PubMed为例，检索策略：

#1 "Neoplasms"[Mesh]

#2 ((((((((Neoplasm[Title/Abstract]) OR (Tumor*[Title/Abstract])) OR (Neoplasia*[Title/Abstract])) OR (Cancer*[Title/Abstract])) OR (Malignant Neoplasm*[Title/Abstract])) OR (Malignanc*[Title/Abstract])) OR (Neoplasm*, Malignant[Title/Abstract])) OR (Benign Neoplasm*[Title/Abstract])) OR (Neoplasm*, Benign[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (((reproductive concern*[Title]) OR (fertility concern*[Title])) OR (fertility-related psycholog*[Title])) OR (RCAC[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者根据文献纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，与第三方协商解决，缺失数据与作者联系尽量补充。文献筛选时先阅读文题和摘要，排除明显不相关文献后，再阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容：①纳入研究基本信息，包括第一作者、发表年份、国家；②病人信息，包括样本量、人口学资料；③生育忧虑及维度评分；④主要影响因素。

1.4 文献质量评价 由2名研究者分别进行质量评价，如遇分歧咨询第三方。采用AHRQ评价文献偏倚风险[13]。共11个条目，由条目内容判定为“是”“否”或“不清楚”，“是”计1分，“否”及“不清楚”计0分，总分越高则文献质量越高。0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.5 统计学方法 采用Stata 16.0软件进行单个率的Meta分析，根据子女数、生育意愿、文化程度、月收入、婚姻状况、子女性别、辅助治疗、疾病分期、癌症类型、研究地等特征做亚组分析。纳入研究结果的异质性采用Q检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若有统计学异质性，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。检验水准为α=0.05。采用漏斗图和Egger′s检验进行文献发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检得到645篇文献，逐层筛选后纳入27篇[1,14-39]进行Meta分析，共涉及6 315例育龄期癌症女性病人。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果 27篇文献报道了生育忧虑总分，21篇报道了配偶知情、怀孕能力、备孕、不孕接受度、自身健康和子女健康等维度评分，见表1。偏倚风险评价结果显示，高质量文献5篇[1,24,28-29,37]，中等质量文献22篇[14-23,25-27,30-36,38-39]。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 育龄期癌症女性病人生育忧虑的Meta分析 育龄期癌症女性病人生育忧虑评分为57.92[95%CI(56.41,59.43)]分(见图2)，相较满分90分属中等偏高水平；维度定量分析结果显示，得分由高到低依次为子女健康10.84[95%CI(10.57,11.11)]分、自身健康10.62[95%CI(10.25,10.98)]分、怀孕能力9.66[95%CI(9.11，10.21)]分、不孕接受度9.35[95%CI(8.97,9.73)]分、配偶知情9.21[95%CI(8.76,9.65)]分、备孕8.98[95%CI(8.45,9.52)]分。

2.3.2 亚组分析 以各研究分组类别基本一致的子女数、生育意愿、文化程度、月收入、婚姻状况、子女性别、辅助治疗、疾病分期、癌症类型和研究地作为分层因素进行亚组分析。结果显示，无子女、有生育意愿、文化程度高、月收入低、未婚、仅育女孩、联合采用放化疗、癌症分期Ⅰ期、甲状腺癌、中国病人生育忧虑更重，见表2。

表2 育龄期癌症女性病人生育忧虑评分的亚组分析

(续表)

2.4 敏感性分析 依次剔除各纳入研究后得到的生育忧虑评分定量结果与总合并值无明显差异，提示本研究结果较稳定。配偶知情、怀孕能力、备孕、不孕接受度、自身健康和子女健康等维度的敏感性分析结果同样稳定。

2.5 发表偏倚 采用Egger′s检验对纳入研究进行发表偏倚评价，结果显示偏倚可能较小：生育忧虑t=-1.44,P=0.161；配偶知情t=-0.52,P=0.607；怀孕能力t=0.26,P=0.801；备孕t=0.13,P=0.895；不孕接受度t=0.88,P=0.387；自身健康t=-0.86,P=0.399；子女健康t=-1.01,P=0.323。

3 讨论

3.1 育龄期癌症女性病人生育忧虑水平较高 本研究结果显示，育龄期癌症女性病人生育忧虑评分为57.92[95%CI(56.41,59.43)]分，对比RCAC满分90分，为中等偏高水平，略高于任海玲等[41]的调查结果，可能与本研究人群结构更均衡有关。得分最高的维度是子女健康维度，与病人害怕癌症遗传、担心胎儿健康有关[12]。得分居第2位的是自身健康维度，可能的原因：①癌症治疗后，妊娠、分娩的各种并发症发生率相对增高。②病人对患癌后生育问题了解得不够，甚至有错误认知[42]。

3.2 不同特征病人的生育忧虑差异

3.2.1 不同婚育特征病人的生育忧虑差异 有生育意愿、未婚、无子女和仅育女孩四类病人的生育忧虑重于同类型其余组，与以往研究一致[7,34-35]。分析可知这些病人生育需求较强，易忧虑癌症对生育和健康的影响。究其原因：①女性受“传宗接代、无孩子家庭不完整”等中国传统观念影响，婚育压力较大，未婚育癌症女性病人的生活不确定性增多，忧虑更甚。②除期望儿女双全外，“重男轻女”观和家族传承观仍影响着不少现代人，这也是仅育女孩者偏好生育男孩的原因[43]。因此，医护人员应积极关注这四类人群，预先评估其需要，提供生育信息服务，辅助其进行治疗、生育决策，减少生育遗憾；给予适当生育宣教，扭转其不当生育观。

3.2.2 不同经济文化特征病人的生育忧虑差异 文化程度高或月收入低的病人生育忧虑评分更高。文化程度高者趋于晚婚晚育，更多人有生育需求，常主动搜寻疾病知识而获知潜在生育问题，出现较高忧虑，也有研究认为文化程度低者因信息需求未满足更忧虑[35]。月收入低者，疾病治疗、妊娠风险、胎儿健康和家庭照护等经济伦理问题的压力更大[1]。因此，临床可将文化程度高和收入低的病人列为风险人群，建立由肿瘤、生殖、心理、遗传学和护理等专家组成的多学科团队，为其提供科学信息支持与个性化生育保护措施。

3.2.3 不同疾病和治疗特征病人的生育忧虑差异 联合使用放化疗、癌症分期Ⅰ期和患甲状腺癌三类病人的生育忧虑评分更高。相比单一疗法，放化疗可致卵巢功能早衰甚至不孕，加重病人身心负担[21,26]。王闪闪[37]认为，癌症Ⅰ期病人更忧虑，因其疾病最有可能被治愈，期望升高；可能接受生育保护，病人对疾病理解不够、决策困难；病人忧虑来源多，如疾病及远期生存质量、生育保护策略与效果等，情绪负荷重、不易缓解。此外，本研究发现甲状腺癌病人最忧虑，以往研究结果则倾向为乳腺癌或妇科肿瘤病人[1,18]。可能的原因：①甲状腺癌未直接威胁生殖及第二性征器官，病人自我认知、性生活及亲密关系受影响较小、生育期望更大；②内分泌受累使病人格外担忧胎儿健康；③甲状腺癌病人的年龄结构偏年轻(≤40岁)，意愿生育者多，致忧虑高，该结果仍待验证。医护人员应重点关注放化疗、甲状腺癌和癌症Ⅰ期病人；采用图画等易于理解的方法帮助早期病人理解疾病与治疗；依据治疗方案进行个体化照护；做好症状护理，采用正念干预等手段缓解病人的负性情绪[23]。

3.2.4 不同国家病人的生育忧虑差异 中国育龄期癌症女性病人的生育忧虑更重。可能是国内病人生育知识来源不多、相关咨询服务和生育保护技术尚在发展，未普及，病人生育支持需求未满足，生育忧虑难以有效缓解。而国外生育相关服务发展更成熟、生育观更开放，病人忧虑水平相对较低。但是，该结果也可能与其他国家研究较少、样本代表性不强有关。因此，该结果有待更多探索。

3.3 局限性 ①采用单组率Meta分析，研究间异质性较高；②纳入文献时排除了未报告或无法公式换算生育忧虑评分的文献，可能对结果有一定影响；③个别亚组文献较少，可能对结果有一定影响。

4 小结与展望

育龄期癌症女性病人生育忧虑水平中等偏高，主要忧虑子女与自身健康。无子女、有生育意愿、文化程度高、月收入低、未婚、仅育女孩、联合采用放化疗、癌症分期Ⅰ期、甲状腺癌、中国病人生育忧虑更重。临床工作者应根据病人不同特征，预先评估生育需求与忧虑水平，做好个性化护理。鉴于本研究局限性，个别结论有待进一步证实，未来可拓展探索不同特征病人的生育忧虑维度状况，为针对性干预提供依据。