基于信任源模型的全科医疗服务医患信任问题及对策建议

马志强，吴香兰

新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国的医疗服务模式发生改变，医患关系的联动机制也随之转变，医患关系演化出新的发展形态。党的十九大报告提出，要深入推进健康中国战略的实施，进一步完善国民健康政策，为人民提供全方位的服务［1］。分级诊疗是健康中国战略的关键部分，以全科医生为团队核心提供家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要抓手。2013—2017年，我国居民的家庭医生签约率为46.2%，其中试点地区和非试点地区的家庭医生签约率分别为47.3%和42.9%［2］。但也有研究数据显示，家庭医生签约服务中存在着“数量造假”和“签而不约”的问题［3］。医患信任问题和无效互动问题不仅损害了社区居民的健康利益，也阻碍了医疗服务质量的提升。此外，受限于基层医疗服务能力，居民的基层就诊意愿不高，患病后仍倾向于选择到大医院就诊。这一方面导致了大医院“人满为患”，另一方面也导致了基层医疗卫生资源的闲置，分级诊疗的落实和发展受阻［4-5］。因此，提升全科医疗服务中的医患信任对推进分级诊疗有重要作用。高程度的医患信任和积极的医患互动可以帮助患者理解并接受诊疗过程中的信息，降低医患双方的信息不对称程度，使患者对诊疗过程有更客观的认识，更认可治疗方案，从而做出更适宜的就诊选择［6］。但当前聚焦全科医学领域医患信任问题的研究相对较少，从卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生、社区居民四方角度开展分析的研究则更为缺乏。基于此，本文聚焦上述4个主体，依据医患信任源模型，从基于医方的感知可信度模型、基于患方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的医患信任模型出发，深入分析全科医疗服务背景下医患信任存在的问题，挖掘影响医患信任的因素，并据此提出针对性的改善策略，以期助力全科医疗服务质量的提升和分级诊疗制度的落实。

1 我国全科医疗服务中医患信任存在的问题

1.1 医患间的信任源模型 SAKO［7］认为，明确信任的决定因素是深刻分析双方信任问题的必要前提，只有明确了信任的决定因素，才能制定出明晰、可行的培育和维持信任的策略。张钢等［8］认为信任源是信任的决定因素，并提出信任源模型包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的新制度模型。结合全科医疗服务领域的特性，本文将医患间信任源定义为：影响全科医生和患者之间信任的决定因素，是信任建立的条件，将全科医生和患者之间的对偶关系作为研究对象，是特定环境下的一种指标。而医患间的信任源模型包括：基于医方的感知可信度模型、基于患方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的医患信任模型（图1）。

图1 医患间的信任源模型Figure 1 Doctor-patient trusted source model

1.2 基于医方的感知可信度模型的医患问题分析 全科医生和患者之间的信任可以分为信任意愿和信任性信仰。具体而言，信任意愿是患者在接受全科医疗服务时，选择给予全科医生信任；信任性信仰是患者相信全科医生不仅有好的医疗技术，更有好的医风医德。

全科医疗服务的复杂性和不确定性使得社区居民在选择就医时必须考虑全科医生的可信度，这是影响医患信任的关键因素。MAYER等［9］通过研究发现，可以用善意、能力、诚信3个要素来解释感知可信度的大部分内容。从全科医生的角度出发，医患信任关系的建立与全科医生的胜任力有密切联系。蒋陆娟等［10］通过调查江苏省乡村医生的情况，得出医疗卫生服务知识、服务技能及个性特质均对医患关系和医生工作满意度有正向影响，医患关系在乡村医生胜任力和工作满意度之间起部分中介作用。马志强等［11］从人力资本、社会资本、关系资本3个方面构建了全科医生的胜任力模型。其中，人力资本主要包括专业知识、综合管理能力、分析判断能力、治疗和沟通能力，心理资本主要包括自信心、成就欲、自我牺牲精神和服务意识等，关系资本主要指全科医生与签约居民及其家属的关系、与同事的关系和与上级医疗机构同行的关系。

基于既往的信任理论相关研究，DONEY等［12］通过整合不同学科提出了培育信任的5种认知途径，即计算途径、预测途径、能力途径、动机途径、转移途径。结合全科医疗服务背景，对5种认知途径界定如下：（1）计算途径指当全科医生或社区卫生服务机构计算欺骗居民或维持与居民关系的成本时，在欺骗的利益不超过成本的情况下，全科医生或社区卫生服务机构不会选择欺骗行为，是值得信任的；（2）预测途径指医患双方具有依赖于一方预测另一方行为的能力，因为信任需要评估另一方的信誉和善意，社区居民必须了解全科医生过去的行为和承诺信守情况，并且评估全科医生履行承诺的能力，长期的互动使社区居民能够更好地与全科医生建立信任关系；（3）能力途径指社区居民确定全科医生履行其义务的能力，以及全科医生确定社区居民履行签约服务的能力，因此主要指医患双方信任的可信度；（4）动机途径指信任通过解释和评估对方的动机而产生，全科医生通过向居民解释签约服务这样一种行为，试图确定社区居民的意图；（5）转移途径指的是信任可以通过移情的过程来发展，将获得信任的“扩展模式”描述为“社区居民对全科医生的感受决定了全科医生是否值得信任”，这表明社区居民对全科医生的信任可以从一个可信任的“证据来源”转移到其他居民或者团体。

综上，构建出基于医方的感知可信度模型见图2。根据这一模型，借鉴明易［13］的研究结果，聚焦全科医疗服务领域，考察全科医生的感知可信度是如何影响医患信任关系的。影响医患信任的来源有两个：一是全科医生的特征（人力资本、心理资本），二是全科医生的关系特征（关系资本）。其中，全科医生特征是影响其对居民就诊态度的重要因素［11］。结合现状进行分析：（1）人力资本方面，全科医生作为供方，需要具备居民认可的能力素质，才能不断激发居民利用全科医疗服务的意愿，从而提升医患之间的信任［14］。而现阶段社区卫生服务中面临着供方人力不足、服务能力有待提高且需方利用意愿低的困境，阻碍了社区卫生服务质量的提升［15］。社区全科医生的医疗服务能力偏低是导致居民不信任和降低居民对社区卫生服务利用意愿的重要因素［16］。（2）心理资本方面，程志远等［17］对全科医生的职业满意度及影响因素进行了研究，发现全科医生更注重社会地位和工作成就感，目前全科医生的自我认同感和社会认可度低，使得其职业满意度较低；王国文等［18］研究发现，全科医生职业认同和社会支持水平均不理想。此外，目前全科医生在患者家中提供的医疗服务是否完全按照服务规范进行等问题都难以得到及时监管［19］，如果卫生行政部门对全科医生没有实现有效的监管和激励，就很容易产生医患合谋等道德风险问题，使得全科医生提供的服务质量难以得到保证，从而影响患者的满意度和信任度。（3）关系资本方面，患者在就诊过程中有自己的期望，其希望得到关于诊断和预后的明确信息，希望全科医生能倾听并解决自身的顾虑，实现快速沟通。这就对全科医生的沟通能力提出了一定要求，如果转诊过程中的沟通不充分，可能会导致护理的连续性差、延误诊断和管理、患者被开具不必要/重复的检查，甚至增加治疗风险［20］。在医患互动的过程中，全科医生能否与患者顺畅沟通、建立朋友式的医患关系，是否表现出对患者的亲和力，是否有将信息转移给患者的意愿，同样影响医患之间信任的建立［21］。

图2 基于医方的感知可信度模型Figure 2 Perception reliability model based on physicians

从医方角度出发，当前全科医疗服务领域存在以下问题：（1）人力资本不足，现阶段社区卫生服务中面临着供方数量不足、服务能力有待提高及需方利用意愿不高的困境；（2）心理资本欠缺，心理资本方面主要包括自信心、成就欲、自我牺牲精神和服务意识，目前全科医生更加注重社会地位和工作成就感，全科医生的自我认同感和社会认可度低会降低其职业满意度；（3）关系资本有待提高，全科医生与签约居民及其家属的关系、与同事的关系、与上级医疗机构的关系是影响医患信任的重要因素。

1.3 基于患方的信任倾向模型的医患问题分析 信任倾向是影响个体信任的内在因素［9］，是个体愿意信赖他人的表现，通常受自身生活环境及经历等因素的影响。有学者基于既往研究，提出了信任的两种倾向性：对人的信心、信任的态度［8］。对人的信心指个体认为他人是可信赖的；信任的态度指无论个体是否值得信赖，都以一种其是值得信赖的方式与其进行沟通。对社区居民来说，对人的信心可以分为对卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生3个主体的信心。这3个主体是患者在群际互动中的其他群体成员，因此对人的信心，即患者在群际互动中对其他群体成员的行为或意向做积极预期的一种心理状态，这种积极的预期心理状态称为群际信任。患者信任倾向可以直接影响医患信任，也可通过制度间接影响医患信任。

综上，构建出基于患方的信任倾向模型见图3。该模型描述了基于患者信任倾向和基于制度的信任来培育全科医生与社区居民在最初状态下的信任。结合现状和文献分析，分别对卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生3个群体与患者群体之间的信任关系进行分析。

图3 基于患方的信任倾向模型Figure 3 Trust tendency model based on patients

1.3.1 卫生行政部门层面 （1）目前仍然存在着居民不愿意与全科医生签约或者在与全科医生签约后对服务的主动利用率不高的情况，原因之一是卫生行政部门对全科医生签约服务政策的宣传不到位、针对性不强，使得居民对签约服务的内容不够了解［22］。（2）相对于其他医疗资源，卫生行政部门对全科医疗服务的经济投入不足、财政政策不明晰［23］。家庭医生签约服务的财政补偿资金主要用于医疗机构，而非卫生人员，导致全科医生的收入偏低、薪酬感知差、服务积极性不高，同时存在的还有全科医生的社会认同感不高、培训机会少、职业晋升渠道不畅［24］。这反映了制度设计的不足，降低了患者和全科医生对制度的信任度。（3）卫生行政部门在鼓励社区居民正确认识和了解签约服务、注重开展签约服务后的费用控制和患者健康改善/维护效果、注重患者对签约服务的评价和满意度方面存在不足，使得患者对全科医疗服务了解欠深入，对签约服务的利用效果不佳，医患之间的信任也就很难建立起来［25］。（4）由于卫生行政部门对社区卫生服务机构的运营缺少必要的监督，使得社区卫生服务机构在运营管理过程中出现导致医患不和谐的因素，造成患者对医生的不信任［26］。

1.3.2 社区卫生服务机构层面 随着生物-心理-社会医学模式的发展，社区卫生服务机构逐渐受到卫生行政部门的高度重视［27］。社区卫生服务机构是签约服务的实施主体，机构的医疗设备条件、就诊环境、服务质量不仅会影响全科医生工作的积极性，还会影响居民的就诊意愿，是影响医患信任的重要因素。但目前仍然存在社区卫生服务机构硬件设施陈旧、就医环境不佳、医疗资源无法满足居民健康服务需求的情况［28］。有研究结果显示，社区卫生服务机构的城郊地理位置、社区卫生服务的可及性是影响居民社区就诊意愿的因素，居住地距市中心较远、步行至最近社区卫生服务机构的时间短，居民的社区就诊意愿较高［29-30］。居民与社区卫生服务机构的距离越近，双方越容易形成良好的合作关系，彼此的信任度也就越高。此外，作为基层医疗服务的提供主体，社区卫生服务机构的核心功能是为社区居民开展治疗、预防、康复等基础性服务，但医疗资源相对于大医院来说较为薄弱，卫生服务缺乏全面性和系统性，一定程度上影响了社区卫生服务质量，以及患者对社区卫生机构的信任、对社区卫生服务的满意度［31］。

1.3.3 全科医生层面 和谐的医患关系是基于医护人员和患者人际互动发展起来的特殊的群际关系，是医生和患者之间人际层面个体心理与群际层面社会心理机制交互影响的结果［32］。因此，通过增强医患之间的群际信任和人际信任能够构建良好的医患关系。根据既往研究结果，居民对全科医生的信任不仅存在于医疗服务方面，还与医生的态度和关系有关［33］。对全科医生而言，大部分学者认为全科医生的服务能力、服务质量、沟通能力、医疗知识等对居民的签约意愿、签约后的服务利用意愿及医患信任具有重要影响［34］。由于与全科医生签约的患者大多是慢性病患者，长期患病累积形成的负面情绪，使其有更多倾诉的欲望［35］。全科医疗服务强调“以患者为中心”，家庭医生签约服务的开展也使得患者有更多与全科医生沟通的机会。一方面，患者期望全科医生进入家庭，探析疾病的真实原因，解决医患缺乏沟通的问题；另一方面，全科医生注重患者的内心体验，具有“以人为本”的道德情怀，愿意花费更多的时间和精力来倾听患者的诉求，进而使双方成为“熟人”，建立起互信和悦纳的情感关系，从而增强患者的情感体验，增强医患信任。而当全科医生不能满足患者的期望时，患者内心的偏差会导致其对全科医生的信任度降低。结合文献分析，目前居民一方面对全科医生的专业技能缺乏信任，就诊主动性不强，担心社区首诊会延误治疗；另一方面全科医生提供的服务个性化不足，签约服务内容没有落实到位，影响了居民的社区就诊和续签意愿，也降低了居民对社区卫生服务机构和全科医生的信任度［14-15］。

1.3.4 居民自身层面 影响居民信任倾向的因素除了全科医生群体客观因素的制约、社区卫生服务机构条件的限制外，很大程度上取决于居民的认知。对居民本身而言，受自身文化程度、生活环境等的影响，个体认知水平差异较大。一方面，居民的传统就医习惯较难改变，使得其倾向于选择到大医院就诊；另一方面，部分居民对全科医生和家庭医生签约服务存在认知误区，认为全科医生是“随时为个人服务”的医生，遇到任何情况都可通过全科医生解决，这种“私有化”的想法不仅增加了全科医生的工作量，也给全科医生增添了巨大压力［19］。也有研究发现，部分居民签约家庭医生存在物质动机［36］。为提高签约率，有社区卫生服务机构采用“签约送礼品”的方式吸引居民签约，部分居民受利益驱动，在不了解签约利弊的情况下进行签约，认为只是签约个形式，导致居民的就医行为没有发生改变，大医院依旧是社区居民的首选就诊机构，造成了卫生资源的浪费［36］。另外，在评价全科医疗服务时，患者因欠缺医疗知识储备，难以对全科医生的服务做出全面评估，通常会将主观感受作为服务质量的评价标准，从而产生误差评价，影响了全科医生的考核结果和绩效，最终导致医患双方的信任受到威胁［19］。

基于上述对模型的分析可知，从患方角度出发，居民自身对全科服务的信任态度，以及对卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生的信心是构成医患信任的重要因素。因此，提升医患信任不仅需要改变居民的传统就医观念和认知，还需要卫生行政部门、社区卫生服务机构及全科医生进一步加强对家庭医生签约服务的重视，为居民提供高质量的服务，以满足其健康需求。

1.4 基于制度规范和行为环境的医患信任模型 根据相关学者提出的医患之间的基于行为环境的信任模型［13］，结合全科医疗领域的特点，构建出基于制度规范和行为环境的医患信任模型，见图4。

图4 基于制度规范和行为环境的医患信任模型Figure 4 Doctor-patient trusted model based on institutional norms and behavioral environment

既往研究结果显示，信任方通过与被信任方的交易经验、相似的文化来评价被信任方的可信度，从而建立信任关系［8］。对于全科医生而言，其通过履行签约服务与社区居民建立契约关系，在卫生行政部门和社区卫生服务机构的制度约束下开展全科医疗服务。作为一种治理机制，权威性推动着信任的发展，制度不仅能让违背签约承诺的全科医生承担经济成本，还能让其付出社会成本。在全科医疗服务市场中，在卫生行政部门和全科医生这一组委托代理关系中，作为全科医生签约服务的委托方和监管方，卫生行政部门在家庭医生签约服务中占有主导地位，可以通过不断完善运行保障机制来提升卫生服务质量。由于信息不对称和委托方与代理方的目标、利益不一致，引发了道德风险和委托代理问题。道德风险产生的原因是全科医生对其工作职责和政策不明晰，服务内容、工作量和绩效考核等政策规定无法反映全科医生的偏好和诉求。与此同时，卫生行政部门监管不到位，无法确保全科医生提供服务的质量和效果，没有建立合理的卫生资源配置机制，导致偏远地区卫生服务能力不足。此外，全科医生在提供服务的同时，社会的监督与约束力不足，这也是导致全科医生道德风险的因素之一，影响了医患信任关系。

全科医生为社区居民提供签约服务，可以使医患双方形成长期的双向互动合作关系，形成医方对患方的服务承诺。全科医生的服务承诺是医生积极与患者建立长期、稳定关系，并对有关服务的质量、流程、过程等进行保证。这种服务承诺使得医生和患者之间有更多的交流和沟通机会，也使全科医生的职责更加明确。作为医患社会关系网络中的重要组成部分，全科医生在提供服务过程中的机会主义行为会使医患关系陷入困境。全科医生和患者之间的签约服务构成书面表现出来的显性契约和不经书面合同形式表现的医患双方内隐权责认知的心理契约，这让患者明白在全科医生违背签约承诺的情况下期望会产生消极结果，全科医生会因为违背信任而受到应有惩罚。交易契约明确规定，违背契约条款的一方不仅要承担相应的经济成本，还要承担一定的社会成本，这种治理机制促进了信任的逐渐建立。

综上，家庭医生签约服务相关制度的约束和居民的社会监督，能够在一定程度上减少全科医生的道德风险行为，使其提供高质量服务，满足居民个性化需求，从而增强医患信任。总的来说，医患信任的建立是一个漫长且复杂的过程，深受社区居民、全科医生和信任的制度文化背景等因素的影响和制约。社区居民、全科医生及二者所处的制度和行为环境并不是相互孤立的，而是相辅相成、相互影响的。正是因为有了这三方面的互动关系，才构成了医患信任的决定因素，从而为分析医患之间的信任问题提供了理论来源。

2 全科医疗服务中医患信任提升对策

家庭医生签约服务是社区卫生服务的主要提供方式，通过全科医生为社区居民提供全面、优质的医疗服务，可以提升医患之间的信任。基于信任源模型，从卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生及社区居民四方角度出发，提出如下建议。

2.1 完善制度，加强监督，发挥制度信任对医患信任的促进作用 卫生行政部门作为全科医生签约服务的监管方，应承担相应的责任，并推动全科医疗服务的顺利开展。（1）卫生行政部门要明确工作细节，建立完善的机制。一方面，医保部门要落实好相应的优惠政策，提高居民在社区就诊的报销比例，对社区就诊的常见病患者给予更大程度的医保报销比例，引导居民社区就诊，实现医疗资源的充分利用；另一方面，应建立对签约服务的监督机制，加强对家庭医生签约服务的监管，建立全科医生的个人诚信档案，对失信的全科医生进行行为惩戒，对守信的全科医生给予相应激励。可以借鉴英国全科医生服务的监管模式，由卫生行政部门引进第三方监督机构，定期对各社区的全科医生服务合同执行情况及工作服务质量进行监管与考评［37］。（2）卫生行政部门作为管理方和监督方，要明确各监管主体的权责和权限。财政部根据基层医疗需求制定医疗财政补贴，如对表现好的全科医生直接进行奖励等，财政部门要确保专项资金及时、足额下发，加大对社区卫生服务机构和全科医生的激励，加大对社区卫生服务机构的资助，通过给予更多的经费支持，让社区卫生服务机构能够完善基础设施建设，保障基础医疗设备的供应，搭建医患互动的平台，使医患双方交流的渠道多样化，优化诊疗环境，为全科医生提供良好的工作环境，为居民提供良好的诊疗环境，从而提供更优质的服务。通过设立家庭责任医生特殊岗位津贴、发放额外奖励等方式，拉大全科医生的薪酬层次，有针对性地提高全科医生的工作积极性。对社区卫生服务机构来说，信任的不充分性是以社会机制来填补的，因此社区卫生服务机构应运用科学的方法建立、完善机构制度，包括医疗操作规程、医疗服务标准等。在制度体系良好且完备的基础上，运用各种方式加强制度的宣传，为制度的实行和医患之间形成基于制度的信任营造有利氛围。

2.2 加强沟通，增强群际接触，发挥群际信任对医患信任的促进作用 在制度信任的基础上增强群际信任，会对重构医患信任发挥更长久且有效的作用。对卫生行政部门而言，要加强宣传，提高社区居民的认同感。通过居委会、志愿者宣传及全科医生定期开展义务讲座等方式，加强与居民的直接群际接触，形成长效的宣传机制；通过结合传统媒体和新媒体，开展相关政策和知识普及课程，促进卫生行政部门与患者两大群体之间的间接群际接触。对社区卫生服务机构而言，需要与提供直接服务的全科医生友好合作。全科医生不仅要为居民提供多发病、常见病的诊疗服务，还要为居民提供心理和情感方面的咨询服务，因此工作压力相对较大，可通过道德约束和奉献精神来鼓励全科医生提供高质量服务；要对全科医生开展更全面的规范化培训，提升其专业知识素养，建立功能社区人群服务反馈渠道，及时处理签约医生的投诉与建议，增强社区卫生服务机构与居民的间接群际接触；加大对全科医生队伍的支持力度，增强全科医生的职业认同，增强全科医生队伍的稳定性和工作积极性；全科医生作为基层医疗服务的直接提供者，还需为居民提供健康教育和心理咨询等服务，故除基本专业技能外，全科医生还应具备一定的沟通能力，可借鉴“四习惯”（FHM）沟通方式在医患沟通中快速建立起融洽关系和信任［38］，加强与患者的群际接触。

2.3 转变观念，主动监督，发挥社会力量对医患信任的促进作用 社区居民作为服务的需求方：一方面要理性看待家庭医生签约服务，应在了解签约服务的利弊后再行签约，以避免“签而不约”现象的发生；另一方面要积极主动与全科医生交流，加强医患互动，频繁和长时间的交流可以帮助医患双方建立起相互信任和亲近的情感关系，这种朋友式医患关系可以帮助居民更主动地表达健康需求。建议畅通社区居民的监督和反馈渠道，利用社会力量减少提供低质量签约服务和违反签约服务规定情况的发生，倒逼全科医疗服务质量的提升。

本研究借助医患信任源模型，结合全科医疗服务领域的特点，在既往研究的基础上对全科医疗服务中医患信任存在的问题进行了系统分析，找出了影响医患信任的关键因素，并给出针对性的医患信任提升策略。研究存在不足包括：（1）在分析全科医疗服务背景下医患关系的影响因素时，从理论模型出发进行研究，没有结合具体实例进行分析，故后续研究会结合实例开展研究，以使理论更具说服性；（2）在探究全科医疗服务中医患信任影响因素时，将情景限制在签约服务的条件下，仅讨论在该情境下的影响过程，后续研究可进一步分析在无签约情境下全科医疗服务中医患信任的影响因素。

作者贡献：马志强负责文章的修订、质量控制与审校，对文章整体负责，监督管理；吴香兰负责文章的构思与撰写，参与文献/资料的收集与整理。

本文无利益冲突。