基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究

孟文奇，柳松艺，姜晓利，彭海波，李子鑫，于倩倩，尹文强，孙葵，陈钟鸣，郭洪伟

家庭医生签约服务是满足居民基本医疗服务需求、形成有序就医格局的重要举措，也是我国深化医药卫生体制改革的重要任务之一［1］。但家庭医生签约服务推行中“签而不知”“签而不约”等问题突出，服务效果难以保证［2］。服务效果不佳不仅直接影响签约居民的获得感，也阻碍分级诊疗措施的推进，不利于有序就医格局的形成。既往家庭医生签约服务效果影响因素研究多采用定量研究，聚焦需方视角，缺乏家庭医生签约服务相关主体的综合探讨。因此，本研究以山东省为例，通过访谈家庭医生、居民及机构管理者，运用扎根理论研究方法，构建家庭医生签约服务效果影响机制模型，为家庭医生签约服务优化提供依据。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 于2021年9月至2022年1月，按照目的抽样的方法确定研究对象，基于信息饱和的原则确定样本数量，最终从山东省潍坊、菏泽、济南地区选取家庭医生24名、机构管理者8名、签约居民25名。家庭医生纳入标准：有医师执业资格；工作时间>3年。机构管理者纳入标准：现任职务为护士长、全科医疗科科长、护理部主任（副主任）、院长（副院长）等；任现职时间>3年；工作与家庭医生服务相关。居民纳入标准：签约半年以上；年龄>18岁；能自由交谈。三者排除标准：明确拒绝参与访谈或在访谈过程中不配合者。其中，家庭医生平均年龄为（38.6±5.9）岁，学历为本科及以上者11名（45.8%）、专科12名（50.0%）、中专1名（4.2%），男12名（50.0%）；管理者平均年龄为（49.5±9.4）岁，学历为本科及以上者6名（75.0%）、专科1名（12.5%）、中专1名（12.5%），男6名（75.0%）；签约居民平均年龄为（55.8±13.4）岁，男11名（42.3%）。本研究经潍坊医学院伦理委员会审核批准，伦理审批号为2022YX060，研究获得受访者知情同意。

1.2 访谈提纲 首先，结合研究内容与现有相关文献拟定原始访谈提纲，并请课题组2名相关领域的博士研究生通读、修改，消除提纲中的语病、歧义，以形成初版访谈提纲；然后，邀请3名相关领域教授对初版访谈提纲进行修改，增、删部分问题，以形成第2版访谈提纲；最后，选取家庭医生、机构管理者、居民各1名进行预访谈，根据暴露的问题及受访者反馈，对提纲再次修改、完善，以形成最终版访谈提纲。针对家庭医生的访谈关键问题：咱们机构居民履约率如何？您如何帮助签约居民进行上、下转诊？家庭医生团队内部人员工作如何分配？是否有执行细则？针对机构管理者的访谈关键问题：签约服务费、个性服务包等是如何测算制定的？签约服务费和个性服务包等资金是如何分配的？卫健委等行政部门如何监管家庭医生签约服务的质量？针对签约居民的访谈关键问题：签约对您利用卫生服务有何影响？您对家庭医生签约服务满意吗？您期望获得哪些服务？这些服务现在家庭医生能提供吗？

1.3 访谈实施 由课题组1名博士研究生、4名硕士研究生组成调研团队，逐步实施访谈计划。为尽量保证访谈资料的可靠性，本研究全部采用“面对面”访谈形式，每次访谈40～60 min。为获取受访者的信任，打消其顾虑，访谈前向受访者出示证件、介绍信及课题证明等材料，简述身份后向受访者解释主题和目的，征得其同意后全程录音。访谈过程中，在较为安静的封闭空间，营造较为轻松的氛围，引导受访者敞开心扉，激发其坦诚讲述的欲望，进而在交流、对话与沟通中使家庭医生签约服务相关信息充分涌现。访谈结束后，及时将录音文件整理为文字材料，由团队3人交叉核验、相互讨论，以确保资料的完整性，避免人为原因导致的信息错漏、失真。与受访者保持联系，如有需要请其补充、确认信息。

1.4 研究方法 对收集到的访谈资料按照扎根理论的研究方法，遵循开放编码、主轴编码和选择编码的流程，采取个人深度访谈搜集丰富的数据，整理成访谈纪要和备忘录［3］。采用不断比较方法（constant comparative methods）对获取的定性资料进行编码、归属，基于理论饱和的原则进行抽样，不断寻找新数据，构建有效完整的理论模型。本研究坚持忠于被访谈者原话的原则，不加入研究者自身的主观理解［4］。开放式编码：是指在没有理论预设的前提下实施完全开放的编码，反复提炼形成范畴的过程。主轴编码又称关联性编码，是在开放性编码基础上梳理并建立概念与范畴间的逻辑关系，展现各部分的有机关联［5］。选择性编码是将已经得到的概念范畴放置在更加宽泛的理论框架之中，思考核心类属与其他类属的联系，验证其间的关系，并把概念化尚未发展完备的范畴补充完整的过程［6］。采用NVivo 12软件对访谈资料进行编码提炼，最终抽象形成理论性诠释。

2 结果

2.1 开放式编码 将原始资料进行编号标签化后，进一步完成概念化，得到160条与家庭医生工作相关的语句和相应的原始概念，部分编码过程见表1～3。经过对得出的160个原始概念继续提炼和归类，循环反复，最终抽象出90个概念和24个范畴，见表4～6。

表1 居民开放式编码所形成的初始概念举例Table 1 Examples of the initial concepts derived from interviews with contracted residents by open coding

表2 机构管理者开放式编码所形成的初始概念举例Table 2 Examples of the initial concepts derived from interviews with institutional managers by open coding

表3 家庭医生开放式编码所形成的初始概念举例Table 3 Examples of the initial concepts derived from interviews with family doctors by open coding

表4 居民开放式编码所形成的范畴〔n（%），次〕Table 4 Categories derived from interviews with contracted residents by open coding

表5 机构管理者开放式编码所形成的范畴〔n（%），次〕Table 5 Categories derived from interviews with institutional managers by open coding

表6 家庭医生开放式编码所形成的范畴〔n（%），次〕Table 6 Categories derived from interviews with family doctors by open coding

2.2 主轴编码 对开放式编码所获得的24个范畴进行比较归纳，发掘其中的内在关联，通过典范模型（条件—现象—行动/互动策略—结果）抽样出8个主范畴，分别命名为家庭医生签约服务相关政策（A1）、基层卫生服务能力（A2）、居民特征（A3）、家庭医生工作现状（A4）、居民态度（A5）、签约服务供给（A6）、居民就医现状（A7）、签约服务效果（A8），见表7。

表7 主轴编码所形成的主要范畴〔n（%），次〕Table 7 Core categories derived by axial coding

2.3 选择编码 通过对以上8个主范畴及24个副范畴的深入考察分析，同时结合原始访谈资料进行比较，认为家庭医生签约服务相关政策、基层卫生服务能力、居民特征对家庭医生签约服务效果有重要影响，能够系统深入地解释家庭医生签约服务效果的逻辑关系和内在联系，因此确定“家庭医生签约服务相关政策”“基层卫生服务能力”“居民特征”为本研究的核心概念。在运用扎根理论典范模型（条件—现象—行动/互动策略—结果）的基础上［7］，构建家庭医生签约服务效果影响机制模型，见图1。

图1 家庭医生签约服务效果影响机制模型Figure 1 Model of mechanisms influencing the effect of contracted family doctor services

家庭医生签约服务效果影响机制模型包括3条脉络：一是家庭医生签约服务相关政策执行偏差脉络。激励、考核监督、个性包设置等政策在实施中出现偏差，相关保障政策缺乏或落实不到位，导致家庭医生工作压力大、工作积极性不足，影响其履约的积极性。二是基层卫生服务能力脉络，由于基层医疗卫生机构人员数量不足、质量不高、设施与设备落后使家庭医生签约服务质量较差，不能满足居民多样化的健康需求。三是居民特征脉络，受现阶段居民健康意识和健康素养不高的影响，居民对基层医疗卫生机构预设不信任且签约主动性差，使得居民在就医时仍有较多不合理的就医行为，影响家庭医生签约服务的利用。

3 讨论

通过扎根理论分析，在家庭医生签约服务相关政策执行偏差、基层卫生服务能力、居民特征3个脉络发现影响签约服务效果的以下问题。

3.1 家庭医生签约服务相关政策执行存在偏差 在调研过程中发现“签而不知”现象突出，居民既不知其已经签约，也对家庭医生服务内容不清楚，这样的签约背离该政策的初衷。原因在于家庭医生签约服务的政策推行过程中以卫生主管部门的行政强制性要求为主要手段，缺少其他政策手段支持，使医疗机构和居民都缺乏完成政策安排的主动性，导致政策在执行过程中“变形”。在激励政策方面，家庭医生晋升空间不足、签约费发放不及时等问题不仅影响其对“家庭医生”的职业认同感和工作积极性，也导致机构管理者对于有偿个性包的设置缺乏主动性；单一的签约服务包使居民没有充分的选择空间，进而影响居民的就医选择。在监督考核方面，缺少服务质量的考核指标［8］。某机构负责人在访谈中提到该地区家庭医生签约服务的考核仍停留在签约率上，且签约率指标要求过高，超出机构的工作负荷能力，导致一些机构盲目追求签约率。其中一访谈地区要求每次随访都要拍照记录，使过程监督负担过重，反而占据家庭医生提供卫生服务的时间。

3.2 基层卫生服务能力与居民期待有较大差距 家庭医生签约服务制度的有效实施亟需基层卫生服务能力的支撑［9］。访谈中发现基层卫生服务能力较弱，体现在卫生人力资源匮乏、信息系统建设落后、设施设备水平低、所在机构团队人员结构不合理，与相关定量研究的结果一致［10-11］。此外访谈还发现，基层医疗卫生机构和上级医院间信息没有互通，缺乏统一卫生信息平台，检查结果和治疗方案信息割裂；医疗设备落后，药品种类不足，无法完全保障居民用药需求等问题。薄弱的基层卫生服务能力无力提供综合性的健康管理服务，签约服务对居民的吸引力弱，导致居民缺乏签约的主动性。

3.3 居民特征影响其对家庭医生签约服务的利用 一方面，基层医疗卫生机构设施设备条件、家庭医生的医疗水平现状和过高的签约率要求，导致家庭医生签约服务质量难以保证。而居民对就诊行为的风险感知尤为敏锐，导致其产生对家庭医生的不信任感。居民访谈中也提到“基层的水平一般，还是先去大医院看看保险”。另一方面，基层医疗卫生机构仍为差额补款单位，其盈利的压力使得居民对医疗机构存在“医疗为了盈利”的观念，产生预设不信任。加之居民健康知识素养较差，大多具有“没病就是健康”的不正确健康观念，忽视预防对健康的作用，产生签约冷漠的心态。而由于居民健康意识薄弱，即使免费提供体检和慢性病随访，居民利用积极性仍不高。可见，居民对家庭医生及其机构的不信任和自身薄弱的健康素养阻碍了其对家庭医生签约服务的有效利用。

4 建议

4.1 优化家庭医生签约服务相关政策执行路径 一是完善家庭医生绩效考核评估制度。将绩效考核结果与收入分配制度有机结合，设置合理的签约率目标，并结合家庭医生的服务质量、服务效率、履约情况等作为考核指标，鼓励签约居民参与家庭医生绩效考核，提高家庭医生提供签约服务的积极性［12］。二是应保证医保基金、政府补贴的及时拨付；针对部分家庭医生编制不足、晋升困难等职业难题，应建立动态化编制机制，给予基层医疗卫生机构一定的用编自主权。三是以居民需求为导向设置个性签约包，加大对签约服务收费包等个性包的宣传，鼓励签约居民购买签约个性包。

4.2 提高签约机构卫生服务能力 建议从以下三方面提高签约机构卫生服务能力：（1）提高家庭医生的数量和质量。充分发挥县域医共体和城市医联体的人力资源整合优势，加强对家庭医生专业知识的培训；扩大全科医生转岗培训范围，根本上应该加快全科医学学科建设［13］，提升家庭医生的综合素质。（2）加大对基层物力资源的投入和合理配置。需要考虑患者实际用药需求，综合评估不同药物的经济性、安全性、有效性，合理扩充基本药物目录，保障药品质量［14］。加强对设备的维护、更新和添置；对基层医务人员进行医疗设备操作的培训和考核，提高其利用能力和操作效率。（3）加强信息系统建设，使互联网赋能家庭医生签约服务政策。家庭医生应积极通过线上、线下等多种方式，加强与居民的沟通，增加签约居民对家庭医生的信任。打通不同层级各医疗机构的信息“壁垒”，提高居民健康管理效率和水平。

4.3 提升居民健康素养水平 首先，在健康宣传中突出政府的作用。研究发现居民对政府的信任度较高，政府应通过各种宣传工具加强健康知识的宣传，如健康知识讲座、公益广告、健康知识短视频等。其次，精准开展居民健康教育［15］。对慢性病患者要加强其用药依从性教育，对老年人要培训其紧急医疗救助的基础知识，对普通人群要树立其正确的健康观念，扩展预防知识储备，提升利用家庭医生服务的积极性。

作者贡献：孟文奇、于倩倩负责文章构思与整体框架设计；孟文奇、柳松艺、姜晓利、李子鑫负责数据收集、整理和录入；孟文奇、姜晓利、彭海波负责结果的分析与解释；孟文奇、姜晓利负责英文的修订；于倩倩、尹文强、孙葵、陈钟鸣、郭洪伟负责论文的修订；于倩倩负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。