社区自我管理小组干预对2型糖尿病患者综合控制情况的长期和短期效果研究

夏章，毛凡，姜莹莹，董文兰，董建群

近年来，糖尿病患者数呈快速增长趋势。据估计，2019年全球糖尿病患者数为4.6亿，到2045年，将增至7.0亿。2019年，我国患者数为1.2亿，人数上全球排名第一，到2045年将增至1.5亿，糖尿病流行情况严峻［1］。糖尿病病程长且难以治愈的特点决定了患者须成为自己疾病的第一负责人，而开展自我管理正是降低疾病影响和改善预后的重要手段。通过自我管理，可以提高患者糖尿病知识知晓率与自我效能，促进健康行为形成，实现血糖控制乃至生存质量提高的最终目标［2-5］。然而，糖尿病自我管理相关研究仍有不足，有关自我管理长期效果评价的随访研究较少，已有研究多以干预后短期效果评价为主（6个月以内），自我管理的长期效果尚不明确［6］。尽管部分研究随访12～18个月后发现自我管理小组活动能降低患者的血糖水平［7-8］，但部分研究未观察到相同的干预效果［9］，对血压、血脂等实验室检测指标的长期效果也未形成一致研究结论［10-11］。为此，本研究在2014年北京市房山区社区糖尿病自我管理试验基础上，对患者开展5年随访，采用广义估计方程分析社区自我管理小组活动对糖尿病患者血糖、血压、血脂、体质指数（BMI）的影响，并分析自我管理小组活动与干预后不同时间的交互作用，旨在为自我管理小组活动的完善与推广提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究数据来源于2014年北京市房山区社区糖尿病自我管理试验。该试验于2014年3月在北京市房山区4个街道17个社区/村通过张贴海报、电话通知、入户动员等方式招募2型糖尿病患者。研究对象纳入标准：（1）参考《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［12］确诊为2型糖尿病；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）处于疾病急性发作期或伴有严重疾病；（2）合并精神疾患；（3）妊娠期女性；（4）存在2型糖尿病肾病或其他严重并发症；（5）正在参与其他研究。共招募患者510例，10例拒绝参与，最终入组患者500例，采用简单随机化法将患者分入对照组（n=241）和干预组（n=259）。本研究已通过中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心伦理委员会的审核（审批号：201909）。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组患者均按照国家基本公共卫生服务要求接受常规健康管理服务，干预组患者在此基础上开展为期3个月的自我管理小组活动。

1.2.1 常规健康管理服务 按照国家基本公共卫生服务要求在社区卫生服务中心接受每季度1次的糖尿病随访服务，包括：（1）随访评估，包括血压、空腹血糖（FPG）、体质量测量，以及疾病情况、生活方式、用药情况询问等；（2）分类干预，包括用药指导、用药方案调整、转诊建议、健康教育等；（3）健康体检，包括常规体格检查及口腔、视力、听力、运动功能检查等。具体服务内容参考《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》［13］。

1.2.2 自我管理小组活动 以社区/村为单位，将干预组患者分为17个小组，每个小组15～18例患者。小组活动每周开展1次、每次1.5～2.0 h、共开展8次，于3个月内完成。小组活动流程为：回顾上次活动内容、汇报自我管理计划完成情况、解决遇到的问题、学习本次活动内容、分享本次活动相关经验、演示本次活动自我管理技巧、组员相互练习、制定本次活动自我管理计划等。小组活动主题包括：血糖监测、急性和慢性并发症的了解与应对、饮食调节、健康运动、糖尿病用药、处理负面情绪与掌握沟通技巧、养成良好的生活习惯。每次活动由2名组长组织开展，具体内容参考《慢性病患者自我管理实践-糖尿病》［14］。

1.3 数据收集方法 在干预前进行基线调查，在3个月自我管理小组活动结束时进行干预后调查，在干预结束后2年（2016年10—11月）和5年（2019年10—11月）进行随访调查。（1）采用课题组自行设计的“社区糖尿病患者健康情况调查问卷”以“面对面”询问的方式收集患者的人口学信息和疾病信息，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治疗方式、新型农村合作医疗保险参保情况等。（2）体格测量包括身高、体质量、收缩压、舒张压。其中，身高、体质量采用身高体质量秤（刻度精确到0.1 cm和0.1 kg）测量，并计算BMI；血压使用欧姆龙HEM-1000电子血压计测量，测量3次，每次测量间隔1 min，取后两次测量值的平均值。（3）抽取患者空腹静脉血5.5 ml，由当地实验室采用日本东芝40FR全自动生化分析仪、上海荣盛试剂盒酶法检测FPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.4 质量控制 在4次调查前均制定统一的调查问卷、研究方案和操作手册，对调查员进行统一培训，演示规范的体格测量方法，调查员考核合格后方可开展调查。调查中使用统一问卷进行调查，调查员对填写后问卷进行第一遍核查，质控员对问卷进行再次核查；使用统一的仪器对患者进行体格检查；定期对调查现场进行指导，发现问题及时纠正。自我管理小组活动实行签到考勤，确保患者小组活动出勤率，每次小组活动结束后记录活动日志，以监督活动质量。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，经数据清洗与匹配后形成最终数据库，采用SAS 9.4统计软件进行分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；年龄、BMI、收缩压、舒张压、HDL-C、LDL-C为近似正态分布计量资料，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG为非正态分布计量资料，以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用重复测量资料的广义估计方程，设置作业相关矩阵为无结构相关［15］，分析协变量调整前后自我管理小组活动在BMI、血压、血糖、血脂指标上的主效应，并分析自我管理小组活动与干预后时间的交互效应。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的基本情况比较 （1）2014年，对照组241例、干预组259例患者完成基线调查和干预3个月后调查。两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治疗方式、新型农村合作医疗保险参保情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）2016年，对照组139例、干预组204例患者完成2年随访调查。两组完成随访调查患者新型农村合作医疗保险参保情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）2019年，对照组175例、干预组187例患者完成5年随访调查。138例（27.6%）患者的失访原因为拒绝参加（32例）、死亡（36例）、无法联系（5例）、行动不便（5例）、搬迁（2例）、住院（2例）、无时间参与（1例）、原因不详（55例）。两组患者各项基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 两组患者不同时间点的基本情况比较Table 1 Comparison of basic characteristics between two groups in different times

2.2 两组患者不同时间的糖尿病综合控制情况比较 干预前，两组患者BMI、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）。广义估计方程分析结果显示：干预前后两组患者BMI、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后时间对患者BMI、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C的影响均有统计学意义（P<0.05，表2）。

表2 两组患者不同时间的糖尿病综合控制情况比较Table 2 Comprehensive control of diabetes at baseline and at different times post-intervention between two groups

2.3 自我管理小组活动与干预后时间在糖尿病综合控制指标上的主效应及交互效应 考虑到失访可能会破坏随机化分组的均衡性，故在调整患者基本特征、实验室检测指标后进一步分析自我管理小组活动与干预后时间的主效应和交互效应。结果显示：（1）对BMI的控制，组别与时间存在交互效应，干预后干预组与对照组BMI差值与干预前两组差值相差-0.33 kg/m2〔95%CI（-0.62，-0.05）〕，即基线时干预组BMI比对照组低0.31 kg/m2，干预3个月后干预组BMI比对照组低0.64 kg/m2；对FPG的控制，组别与时间存在交互效应，干预后2年两组FPG差值与干预前两组差值相差-1.03 mmol/L〔95%CI（-1.71，-0.35）〕，即基线 时干预组FPG比对照组高0.19 mmol/L，干预后2年干预组FPG比对照组低0.84 mmol/L；对TG的控制，干预后5年两组TG差值与干预前差值相差-0.54 mmol/L〔95%CI（-0.93，-0.14）〕，即基线时干预组TG比对照组高0.03 mmol/L，干预后5年干预组TG比对照组低0.51 mmol/L；对其他指标的控制，自我管理小组活动与时间的交互项，无统计学意义（P>0.05）。（2）干预后时间在各项指标上的主效应显著（P<0.05），相较于基线，患者BMI、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C升高，TG降低。（3）自我管理小组活动在各项指标上的主效应均不显著（P>0.05，表3）。

3 讨论

WHO指出，开展“以患者为中心”的健康教育是实现疾病有效管理的重要方式，通过健康教育可以帮助患者管理自身疾病，预防并发症的发生，提高生活质量［16］，而糖尿病自我管理教育正是缓解糖尿病负担的一项适宜技术［17-18］。糖尿病自我管理教育可从“知信行”3个角度帮助患者进行疾病管理。在知识方面，自我管理教育可明显提高患者糖尿病知识知晓率［5］；在信念方面，自我效能是衡量患者疾病管理信心的重要指标，而自我管理教育能提高患者近20%的自我效能，明显增强患者疾病管理的信心［2］；在行为方面，社区随机对照研究表明，自我管理教育能帮助患者养成自我检查足部、遵照医嘱服药、定期进行血糖监测等健康行为［4］。因此，糖尿病自我管理教育能全方位对患者施加积极影响，优于传统的停留在知识灌输层面的健康教育。

既往研究表明，糖尿病自我管理教育能降低患者BMI、腰围、HbA1c、FPG、TC、LDL-C 水平［7，19-21］。本研究对500例2型糖尿病患者进行了为期5年的随访，结果显示，在不考虑时间的影响下，干预组与对照组在BMI、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C上无差异，与两项随访研究的结果相同［22-23］。在考虑时间对干预效果的影响后，自我管理小组活动与干预后时间存在交互效应，随着随访时间延长，总体上两组患者BMI和FPG有增加趋势、TG有降低趋势，但短期内（干预3个月后）干预组患者BMI增加量低于对照组，干预后2年干预组FPG增加量低于对照组，而干预后5年干预组TG降低量则高于对照组。因此，本研究结果提示，相比常规的保健干预措施，糖尿病自我管理小组活动对减缓患者BMI的增加有短期效果，对缓解FPG升高和降低TG仍有一定的长期效果。

本研究自我管理小组活动是一个综合干预项目，主题涉及监测、饮食、运动、用药、心理、生活习惯等方面，能为患者健康行为养成提供全面支持。另外，本次自我管理小组活动是基于同伴支持理论和赋权理论设计的［4］。自我管理小组活动组长和组员来自同一社区，不同组员间相互熟悉，可以方便分享疾病防治经验和技能，将同伴支持作用最大化。自我管理小组活动过程中注重“赋权”，让患者有充分的权利和自由制定自己的管理计划，激发患者自我管理的主动性。因此，自我管理小组活动对患者而言是一种管理内容全面、互动性高且成本低的干预措施［24］，具有较好的社区推广优势。本研究未观察到自我管理小组活动对患者血压、HbA1c、HDL-C、LDL-C 有影响，与既往研究结果［21，23，25］相似，这可能与自我管理长期效果难以维持有关。已有研究证明，短期内，自我管理能改善患者HbA1c水平，但随着时间延长，自我管理干预效果会逐渐消退［26-27］。本研究对患者开展了为期3个月的自我管理小组活动干预，此后未对患者进行强化干预或巩固干预，可能随着时间延长，患者缺少监督与鼓励，使自我管理行为没有得到维持，故未发现自我管理小组活动对以上指标有改善效果，这也提示建立小组活动长期开展机制至关重要。

本研究还发现，随着时间延长，干预组和对照组BMI、血压、FPG、HbA1c、LDL-C呈上升趋势。中国糖化血红蛋白监测网数据显示，我国已确诊的2型糖尿病患者2009、2010、2011、2012年的血糖达标率分别为35.28%、32.33%、31.77%、30.15%，达标率呈下降趋势［28］，这与本研究发现的趋势一致。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，严格的血糖控制可以降低早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险，然而对于病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的患者而言，仅进行血糖控制对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱，而采取降压、调脂及抗血小板等综合治疗措施，可以降低患者发生心血管事件和死亡的风险［29］。尽管《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）就已强调糖尿病综合控制的重要性［30］，但患者各指标控制达标率仍不理想，可能与患者自我管理意识差、社区医生参与疾病管理程度低［31］、医务人员对患者心血管疾病预防意识不足等问题有关［32］。由此可见，我国糖尿病患者疾病综合控制情况仍然严峻，今后该方面还须进一步加强。

本研究采用广义估计方程进行分析，该方法对多次测量值间的相关性进行了校正，保证了分析结果的科学性［15］。本研究存在一定局限性：一是患者失访可能会破坏随机化分组的均衡性，引入未知偏倚；二是本研究未收集患者降压、调脂药物使用情况，无法对药物使用进行调整，对血压、血脂的分析结果可能会受患者用药影响；三是研究对象来源于房山地区，通过招募获得，尚不能代表全国水平，研究结论外推与应用还需慎重。

综上，自我管理小组活动与干预后时间存在交互效应，自我管理小组活动短期内能减缓患者BMI的增加，对FPG、TG改善仍有一定的长期效果。当然，今后还需更多研究对糖尿病自我管理干预长期效果进行验证。

作者贡献：夏章进行文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，并对论文进行修订；毛凡、姜莹莹、董文兰负责数据的收集与整理、文章的质量控制及审校；董建群负责资金提供，对文章质量进行控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。