《减重手术围术期护理指南2021》解读

2023-02-28 02:31王冉王林刘婷曹朋
护理研究 2023年3期
关键词:低质量围术指南

王冉,王林,刘婷,曹朋

·指南与共识·

《减重手术围术期护理指南2021》解读

王冉,王林*,刘婷,曹朋

首都医科大学宣武医院,北京 100053

2022年,国际加速康复外科协会发布了《减重手术围术期护理指南2021》,将减重手术病人围术期护理分为入院前护理、术前护理、术中护理及术后护理4个部分。现对该指南20项建议进行解读,为规范减重手术病人围术期护理提供参考。

减重手术;加速康复外科;围术期护理;指南;解读

减重手术是治疗病态肥胖最有效的方法,使肥胖病人体重减轻并减轻肥胖相关合并症的发生风险。减重手术还对健康质量和多种慢性疾病有改善作用,一些功能性指标,包括性功能、肺功能、肾功能和体能活动在减重手术后也均得到改善[1]。随着减重手术的益处逐渐被认可,全球对减重手术的需求迅速增加。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指基于循证医学证据优化围术期处理措施,减少手术病人生理及心理的创伤应激,以达到快速康复的目的[2]。ERAS已被证实可以提高手术病人围术期的安全性及满意度,缩短术后住院时间,减少术后并发症发生率[3]。2016年ERAS协会发表第1版减重手术围术期护理指南[4],包含术前、术中及术后3个阶段的护理内容,共22项建议。随着全球减重手术的增加以及新型手术技术的日益发展,原始研究质量增加及证据水平提高,2021版减重手术围术期护理指南对2016版指南进行项目更新和删除,将减重手术病人围术期ERAS护理指南细化为入院前护理、术前护理、术中护理及术后护理4个部分,共20项建议[5]。

1 指南概况

该指南基于Cochrane清单评估纳入证据的方法学质量,根据GRADE评分系统进行证据分级,证据质量分为4个等级(高质量、中等质量、低质量及极低质量),推荐强度分为弱推荐(指推荐的风险与获益均衡或存在获益但不确定)和强推荐(指推荐的干预方案的获益明显大于风险)2个等级。指南从入院前、术前、术中和术后护理4个方面提出了20项建议。

2 指南内容解读

2.1入院前护理建议

2.1.1信息、教育和咨询减重是一个长期的过程,计划进行减重手术的病人必须充分了解减重手术后生活方式的改变,并长期维持改变后的膳食模式及生活方式。美国代谢和减重手术协会推荐在减重手术前对病人进行社会心理评估,包括环境、社会关系、营养和行为因素[6]。虽然目前缺乏减重手术术前标准化教育方案且对减重手术病人的益处存在分歧,但术前制订健康教育计划可以减少术后焦虑、疼痛、切口并发症,缩短住院时间[4],建议向所有病人提供适合个体要求的术前健康信息和健康教育(低质量,强推荐)。推荐将术前信息和教育作为知情同意的必要步骤,以提高病人对手术的认知、充分衡量手术的风险与益处,促进病人做出明智的决策。

2.1.2手术适应证和禁忌证指南建议:减重手术的手术适应证应遵循最新的国际和国家指南(中等质量,强推荐)。既往指南推荐减重手术适应证为单纯性体质指数(BMI)≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2、可通过减重手术改善/解决的肥胖相关并发症[7]。2007年成立的糖尿病外科峰会国际共识会议推荐实施胃肠道手术治疗2型糖尿病(T2DM)合并Ⅰ级肥胖(BMI为30.0~34.9 kg/m2)的病人。随后,国际糖尿病组织在2016年的联合声明建议Ⅰ级肥胖的T2DM病人采用了最佳药物治疗高血糖仍控制不佳时,代谢手术可作为一种选择[8]。

2.1.3术前优化指南分别从戒烟、戒酒、术前减重3方面给出术前优化建议。吸烟增加减重手术术后吻合口溃疡、感染及呼吸系统并发症发生的风险[9]。尽管缺乏减重手术术前最佳戒烟时间的高质量研究,但和其他手术一样,指南建议所有病人都应进行饮酒和吸烟的筛查,术前戒烟至少4周(中等质量,强推荐)。大量饮酒增加术后感染与伤口愈合延迟的风险[10]。长期酗酒病人虽然强制性戒酒过程复杂,但酗酒增加术后酒精依赖和术后复发风险。指南建议:酗酒病人应严格戒酒1~2年。此外,应该向病人说明减重手术后复发的风险(低质量,强推荐)。术前减重与术后并发症减少显著有关,减重手术术前2~4周的低热量饮食[LCD,1 000~1 200 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)]或极低热量饮食(VLCD,800 kcal/d)可减少肝脏体积,降低手术复杂性[11]。指南建议:减重手术前食用极低或低热量饮食进行术前减肥(低质量,强推荐)。有研究显示,2周VLCD可以改善全身胰岛素敏感性[12],目前尚未检索到术前减重对肥胖合并T2DM 病人影响的高质量研究。指南建议:正在进行降糖药物治疗的糖尿病病人应密切监测治疗效果,并警惕低血糖的风险(低质量,强推荐)。

2.1.4预康复和运动预康复不仅可以提高术前身体机能,还可以加快术后康复,减少术后并发症。有研究显示,12周的耐力训练计划可以减轻体重、减少心脏代谢危险因素及改善整体身体素质[13],6周的术前预康复和运动可改善术后半年身体活动的依从性[14],术前吸气肌训练可以改善术后12 h氧合指数并增加吸气肌力量[14]。指南指出:虽然预康复可改善整体健康和呼吸功能,但目前缺乏证据推荐减重手术前的预康复(低质量,弱推荐)。

2.2术前护理建议

2.2.1支持性药物干预为了降低手术应激,指南对目前3种支持性药物干预措施(糖皮质激素、他汀类药、β⁃肾上腺素能阻断剂)做出相应推荐。虽然目前尚无研究指出地塞米松在减重手术围术期中应用的影响,但既往研究显示,在胃肠手术、髋关节置换手术术前或诱导后使用糖皮质激素可以降低术后并发症发生率、术后疼痛及手术应激[15]。指南建议:麻醉诱导前90 min静脉注射地塞米松8 mg,以减少术后恶心呕吐和炎症反应(低质量,弱推荐)。围术期使用他汀类药物对术后并发症的影响存在分歧,一项系统评价结果显示,腹部手术病人围术期使用他汀类药物可降低死亡率、全身感染和吻合口瘘的发生率[16]。但随后多项队列研究[17]、Meta分析[18]均显示他汀类药物对术后并发症、术后感染均无影响。指南建议:对于未服用过他汀类药物病人减重手术期间服用他汀类药物缺乏足够的证据支持,既往服用过他汀类药物的病人可以在围术期安全地继续服用(极低质量,弱推荐)。既往认为β⁃受体阻滞剂通过降低手术应激对心脏的影响,减少心肌梗死、脑卒中和心律失常等并发症的发生。最近一项Meta分析结果显示术前使用美托洛尔增加死亡率和脑卒中风险[19]。指南建议:β⁃肾上腺素能阻断剂对减重手术不良结局无影响,高风险的心血管病病人围术期可以安全地继续使用β⁃肾上腺素能阻断剂(低质量,弱推荐)。

2.2.2术前禁食既往研究显示,肥胖病人、BMI正常及糖尿病病人术前午夜禁食后胃残余量 (RGFV)、pH值和胃排空均无差异,麻醉诱导前2 h 300 mL清液体对严重肥胖病人RGFV和pH 值均无影响[20]。指南建议:择期减重手术(除胃轻瘫、肠梗阻等禁忌证)麻醉诱导前6 h禁食固体食物,2 h禁食液体(低质量,强推荐)。术前禁食原则适用于糖尿病手术病人,但对于胃轻瘫等有其他危险因素的病人需要进一步研究(低质量,强推荐)。

2.2.3术前糖类负荷ERAS各项指南推荐非糖尿病手术病人麻醉诱导前2~3 h摄入等渗含糖饮料,降低术后胰岛素抵抗,减少术后氮和蛋白质损失[21]。肥胖病人术前糖类负荷对术后并发症及术后恶心呕吐无任何影响[22]。指南指出:减重手术术前糖类负荷方案缺乏证据支持(低质量,弱推荐)。

2.2.4恶心、呕吐预防减重手术通常为腹腔镜手术,手术人群多为女性、无吸烟既往史,且围术期采用阿片类药物镇痛,均为恶心、呕吐的危险因素。指南建议:所有手术病人术前都应该采用多模式恶心、呕吐预防策略(高质量,强推荐)。多模式策略可参考近期一项指南推荐的丙泊酚静脉麻醉、避免挥发性麻醉剂和液体超负荷的多模式恶心、呕吐预防策略[23]。止吐剂可选择以下六类中的3种:5⁃羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等长效皮质类固醇、苯丁酮、神经激肽⁃1受体拮抗剂、抗组胺药和抗胆碱能药[24]。

2.3术中护理建议

2.3.1围术期液体管理围术期液体管理的目标是维持血容量正常并优化组织灌注和氧合。指南从围术期液体治疗策略和液体类型做出推荐。肥胖会引起机体不同体液隔室发生变化,影响身体成分,导致绝对体液量增加,进而心排血量增加。个体化目标导向液体疗法是优化心脏功能和改善围术期氧气输送的最有效方法。指南建议:减重手术病人围术期液体策略采用个体化目标导向液体疗法,避免限制性或自由性策略(中等质量,强推荐)。关于液体的类型,指南指出:相比于晶体液,胶体液不会改善术中和术后组织氧分压,也不会减少术后并发症(低质量,弱推荐)。但目前缺乏直接比较减重手术中晶体溶液和胶体溶液应用效果的研究。

2.3.2标准化麻醉方案指南对麻醉技术、阿片类药物使用和麻醉深度的监测3方面做出相应推荐。①减重手术病人采用标准化麻醉方案,目前存在证据尚不允许采用特定的麻醉剂或技术(低质量,弱推荐)。②采用脑电双频指数(BIS)或呼气末麻醉气体(ETAG)监测术中意识。指南建议:在不采用ETAG监测的情况下,应考虑 BIS 监测麻醉深度(低质量,强推荐)。③肥胖增加阿片类镇静作用敏感度、呼吸抑制的敏感性[25]。指南对阿片类药物的使用给出两项建议:使用包括局部麻醉在内的限制阿片类药物的多模式麻醉方法,改善术后恢复(高质量,强推荐);尽可能实施局部麻醉技术以减少阿片类药物的需求,开腹手术应考虑胸椎硬膜外镇痛方式(低质量,弱推荐)。

2.3.3气道管理气管插管仍是术中气道管理的主要技术(中等质量,强推荐)。重度肥胖病人气管插管困难的发生率为4.2%,面罩通气困难的发生率为2.9%[26]。重度肥胖的男性病人,尤其是BMI≥50 kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、颈围>42 cm的男性病人面罩通气和插管困难的风险更高[26]。指南建议:麻醉师应认识到并准备好应对肥胖病人气道的特殊挑战(中等质量,强推荐)。对于插管困难病人,应考虑在面罩通气期间使用简单的鼻腔给氧或高流量鼻导管给氧作为辅助手段,维持氧合,降低围插管期去饱和[27]。借助视频喉镜提高困难气道首次插管的成功率。

2.3.4通气策略肺保护性通气包括低潮气量(VT) 和低呼气末正压(PEEP),6~8 mg/kg潮气量可有效减少肺部并发症[28]。指南建议:所有接受择期减肥手术的病人均应采用肺保护性通气,避免PEEP值过高(中等质量,强推荐)。平台压和PEEP的差值为驱动压,肥胖病人比非肥胖病人需要更高的保护性驱动压临界值。指南建议:理想情况下,应避免因调整PEEP而导致的驱动压力增加(低质量,强推荐)。此外,指南从通气措施和体位安置两方面提出减重手术病人通气策略。压力控制通气(PCV)促进肺均匀通气、改善氧合。容量控制通气(VCV)在间歇性影响胸壁顺应性术中控制VT。指南建议:①PCV或VCV可用于逆呼吸比(1.5∶1)的肥胖病人(低质量,强推荐);②反向Trendelenburg卧位、屈髋、反向或沙滩椅卧位可以改善肺力学和气体交换,特别是在气腹存在的情况下(低质量,强推荐)。

2.3.5神经肌肉阻滞(NMB)NMB对于腹腔镜或机器人辅助减重手术至关重要。指南分别从NMB意义、逆转及监测3个方面对NMB进行了推荐。①深层NMB可提高手术效果(低质量,强推荐)。②NMB的客观定性监测可改善病人康复(中等质量,强推荐)。深部NMB需要在手术结束时迅速和完全逆转,重度肥胖病人手术残余NMB的影响增加术后肺部并发症的风险[29]。手术期间和手术结束时使用客观的残余NMB评估方法对病人进行完全逆转和密切监测。③确保完全逆转NMB可促进病人康复(中等质量,强推荐)。舒更葡糖逆转中度阻滞的速度比新斯的明快6.5倍,深层NMB的速度比新斯的明快16.8倍[30],应根据NMB水平和体重调整舒更葡糖剂量,以实现完全和快速逆转,降低超敏反应的发生率。通常深度NMB在四个成串刺激(TOF)≥3时,使用舒更葡糖逆转可促进病人更快恢复。

2.3.6手术技巧、手术量和培训腹腔镜手术是减重手术的金标准。指南建议:尽可能采用腹腔镜方法(高质量,强推荐)。减重手术医生的培训学习曲线过程研究显示,经验丰富的减重外科医生可以明显缩短手术时间、降低并发症发生率[31]。指南建议:在学习曲线阶段,所有手术均应由具有丰富减重手术经验的资深外科医生监督(低质量,强推荐)。此外,减重手术术后并发症的发生率与医院手术量相关。一项系统评价结果显示,选择较大外科手术量的医疗机构行减重手术病人预后较好[32]。指南建议:医院手术量与手术结果之间存在密切关联,手术量至少达到手术效果最好状态下的阈值(低质量,强推荐)。

2.3.7腹腔引流和鼻胃减压在减肥手术中不应常规使用鼻胃管和腹腔引流管(低质量,强推荐)。一项观察性研究和随机对照试验研究指出,减重手术术后留置腹腔引流管会增加术后疼痛强度及并发症的发生率,对病人没有益处[33]。对于留置胃管,一项队列研究和一项随机对照试验指出鼻胃减压对术后吻合口瘘的发生无减少作用[34⁃35],目前尚无证据支持减重手术后常规腹腔引流或鼻胃管减压。

2.4术后护理建议

2.4.1术后氧合肥胖病人呼吸机做功增加,围术期肺不张风险更高。严重肥胖的病人易发生OSA,增加围术期心肺事件风险和死亡率,特别是在呼吸暂停⁃低通气指数高的情况下[36]。大多数围术期潜在危险的缺氧事件发生在麻醉停止时或给予阿片类药物后。因此,指南从OSA吸氧、术后通气、高风险病人通气3方面做出建议。①无OSA或单纯性无并发症的OSA术后预防性吸氧(低质量,强推荐),并抬高头部或半坐位(高质量,强推荐)。②术后进入麻醉恢复室(PACU)进行密切监测,出现呼吸窘迫症状时,应维持低阈值的无创正压通气(中等质量,强推荐)。接受家庭持续正压气道通气治疗的OSA病人应在术后即刻使用他们的设备(中等质量,强推荐),尽量减少全身性阿片类药物的使用,以减少减重手术的OSA病人心肺并发症发生风险[37]。③气道正压治疗可用于预防术后缺氧,肥胖低通气综合征病人发生呼吸系统不良事件的风险较高。术后即刻应考虑双水平气道正压通气(BiPAP)/无创通气(NIV),特别是存在低氧血症时(氧饱和度<90%;低质量,强推荐)。

2.4.2血栓预防血栓栓塞是减重手术后并发症发生和死亡率增加的主要原因[37]。目前,减重手术血栓预防实践在治疗持续时间和剂量调整方面缺乏高质量研究。指南建议:血栓预防应包括机械和药物措施,采取个体化治疗剂量和持续时间(高质量,强推荐)。机械预防方面,间歇性气动腿部加压、分级压力袜可降低深静脉血栓形成的风险。药物预防方面,美国代谢与减重手术学会(ASMBS)指南建议,减重手术术后24 h内给予普通肝素或低分子肝素(LMWH)[6]。然而有研究指出,基于BMI的LMWH在减重手术后的血栓预防剂量不是最理想的[38]。为了优化剂量,建议在高风险减重手术病人中应考虑测量抗Xa因子[39]。

2.4.3术后早期营养支持营养支持作为减重手术评估和准备的一部分,病人应该获得全面的营养和饮食评估[40]。指南从营养与饮食评估、膳食方案、特殊营养素的补充3方面做出推荐。①通常可以在手术后数小时开始使用透明流质膳食方案(中等质量,强推荐),然后再开始补充营养液,鼓励细嚼慢咽,避免不同食物一起食用。②所有病人都应获得全面的营养和饮食评估,并根据手术程序和病人的营养状况,对饮食中的常量营养素和微量营养素含量提供咨询(中等质量,强推荐)。③术后早期硫胺素储存量相对较少,再加上体重迅速减轻和营养摄入不足,存在硫胺素缺乏症的风险。病人和医护人员应注意硫胺素缺乏的风险,尤其是在术后早期(低质量,强推荐)。建议蛋白质摄入量至少为90 g/d或2.1 g/kg(理想体重)[41]。

2.4.4补充维生素和矿物质减重手术术后,铁、叶酸、维生素B12、维生素D和微量矿物质锌、铜和硒缺乏的风险增加。低吸收性手术会进一步增加维生素A、维生素E和维生素K缺乏症的风险[42]。指南建议:终生补充维生素和矿物质及营养生化监测(高质量,强推荐)。

2.4.5质子泵抑制剂(PPI)预防指南分别对Roux⁃en⁃Y胃旁路手术(RYGB)和袖状胃切除术后的使用做出相应推荐。①RYGB术后边缘溃疡的发病率为4.6%[43]。既往研究显示围术期长时间预防性使用PPI,可以显著减少边缘溃疡发生率[44]。指南建议:RYGB术后至少30 d内应考虑PPI预防(中等质量,强推荐)。②目前还没有足够的证据推荐对袖状胃切除术进行PPI预防,但考虑到袖状胃切除术后胃食管反流病人较多,可在术后至少30 d进行PPI预防(极低质量,弱推荐)。

2.4.6预防胆石指南分别对术前存在胆结石和未发生胆结石的减重手术病人做出相应推荐。多项随机对照试验及Meta分析结果显示手术时无胆结石的病人使用熊去氧胆酸安全有效,可预防术后胆结石的发生[45⁃46]。指南建议:手术时无胆结石的病人在减重手术后6个月内应考虑使用熊去氧胆酸(中等质量,强推荐)。对于术前存在胆结石的病人相关研究虽然证据等级仍然很低,但指南强烈建议对此类病人进行减重手术之前或同时考虑胆囊切除术。

2.5糖尿病病人的特殊注意事项①术前糖类负荷与糖尿病病人高血糖有关,减重手术的病人中15%~20%患有T2DM[47],需要额外关注这些病人。②减重手术术后即刻可改善T2DM病人的血糖稳态[48]。因此,需要尽早对降糖处方药物进行剂量调整,接受术前LCD/VLCD处方的糖尿病病人也应该意识到在此期间发生低血糖的风险,按需调整药物。

3 小结

本指南基于2016年第1版减重手术指南更新了新的证据,提升了证据质量水平,为减重手术围术期护理提供证据指导,降低减重手术病人围术期应激和维持术后生理功能提供理论支撑,进而降低短期和长期并发症的发生,缩短住院时长,促进病人康复。然而,有些推荐项目中关于减重手术ERAS干预措施的原始研究证据等级较低,需要从其他手术中推断出循证实践,仍需要多中心随机对照试验或高质量原始研究提高证据质量。

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Interpretation of "Guidelines for perioperative care in bariatric surgery 2021" by the Enhanced Recovery After Surgery Society

WANGRan, WANGLin, LIUTing, CAOPeng

Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053 China

bariatric surgery; enhanced recovery after surgery; perioperative care; guideline; interpretation

WANG Lin, E⁃mail: wangl5251@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.002

王冉,主管护师,本科

王林,E⁃mail:wangl5251@163.com

王冉,王林,刘婷,等.《减重手术围术期护理指南2021》解读[J].护理研究,2023,37(3):382⁃387.

(收稿日期:2022-06-22;修回日期:2023-01-18)

(本文编辑 苏琳)

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