心脏手术病人术前衰弱评估与干预研究进展

2023-02-28 02:35张临雪周家梅王菲尹福容赵本利詹晓庆涂建鑫
护理研究 2023年3期
关键词:心脏病人康复

张临雪,周家梅,王菲,尹福容,赵本利,詹晓庆,涂建鑫

·科研综述·

心脏手术病人术前衰弱评估与干预研究进展

张临雪1,周家梅2*,王菲1,尹福容1,赵本利1,詹晓庆1,涂建鑫1

1.遵义医科大学,贵州 563000;2.遵义医科大学附属医院

综述了心脏手术病人术前衰弱发生现状、不良结局、评估工具及干预措施,旨在为研究人员研制心脏手术病人衰弱评估工具、临床医务人员快速识别心脏手术病人衰弱提供参考。

心脏手术;衰弱;评估;护理干预;综述

衰弱是由于机体生理功能丧失,从而导致病人生理储备减少、应激易感性增加的一种动态发展且可逆的多维综合征,对病人生理、心理和社会方面具有重要影响[1]。研究显示,心脏手术病人衰弱发生率为9%~61%[2],术前衰弱导致病人术后谵妄、住院相关残疾、再入院及死亡风险增加[3],给医疗卫生系统、社会、病人及家属带来沉重负担。衰弱成为心脏手术病人健康结局的预测指标。欧洲促进术后恢复协会发布的《心脏外科围术期护理指南》[4]与美国围术期评估和质量改进协会[5]指出,术前对心脏手术病人进行衰弱评估与干预管理,可有效预防或逆转病人衰弱,改善病人预后[6]。目前,心脏手术病人术前衰弱的评估尚无“金标准”,其干预管理方案暂未统一。因此,本研究综述了心脏手术病人术前衰弱现状及干预管理,旨在为研究人员研制心脏手术病人衰弱评估工具、临床医务人员快速识别心脏手术病人衰弱及早期干预管理提供参考。

1 心脏手术病人衰弱现状

老年心血管疾病病人中衰弱发生率为4%~59%,其中心力衰竭和主动脉瓣膜疾病发生率最高,其衰弱发生率分别为80%、74%[7]。研究表明,心脏手术病人衰弱发生率为11%,发生衰弱的病人死亡率高于非衰弱病人[8⁃9]。2020年,Bottura等[10]研究发现,100例非老年心脏手术病人衰弱前期和衰弱的发生率分别为70%、17%,其中53%的衰弱病人年龄小于60岁。庄新梅等[11]研究显示,心脏手术病人衰弱发生率为35%,衰弱在老年心脏手术病人中发生率较高。目前,国内外众多研究主要关注老年心脏手术病人,但非老年心脏手术病人同样可能发生衰弱,并对病人产生不良影响[12],未来有必要将非老年心脏手术病人纳入衰弱的研究。

2 心脏手术病人衰弱的不良结局

衰弱增加心脏手术病人发生谵妄、死亡、住院相关残疾等不良结局的风险。McIsaac等[13]研究表明,术前衰弱导致病人术后在家存活天数减少。Hori等[14]研究显示,简易体能状况量表得分≤9分或术后第6天开始行走的病人住院相关性残疾发生率高达76.9%,术前衰弱是术后导致住院相关残疾的危险因素,术前干预管理可降低住院相关残疾风险。Itagaki等[15]根据病人是否发生衰弱和轻度认知障碍(MCI)将89例≥65岁心脏手术病人分组,术后采用重症监护谵妄评估量表进行谵妄评估,结果显示,31例病人出现术后谵妄,术前衰弱合并MCI是心脏手术后发生谵妄的危险因素。有学者评估了34例心脏移植前衰弱受者术后第6个月、第12个月的结局,其中25例为非衰弱,9例为衰弱,衰弱和非衰弱移植病人的术后存活率存在显著差异[16]。以上研究结果证实,术前衰弱与心脏术后病人不良结局密切相关,衰弱可作为心脏手术病人健康结局的预测指标,临床医务工作者应重视衰弱评估与管理。

3 心脏手术病人衰弱的评估工具

欧洲心脏手术风险评估系统(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE)和胸外科医师协会评分(Society of Thoracic Surgeons Score,STS Score)是全球心脏手术风险预测的常用工具,可对病人进行风险分层,但两者存在局限性[17⁃18]。研究显示,将衰弱评分纳入EuroSCORE和STS Score可以改善两者的预测能力,对病人的预后和医疗资源利用具有重要意义[19]。在复杂的心血管疾病和心脏手术中多维度的综合衰弱评估十分重要,可使病人从手术中获得最大效益[20]。目前,心脏手术病人衰弱评估工具多达20多种,大致可分为主观评估工具和客观评估工具两类,在心脏手术病人中最常见的衰弱评估工具是Fried衰弱表型(FFP)和临床衰弱量表(CFS)[2]。评估工具种类丰富,其一致性还有待研究,国内研究者使用衰弱评估工具时需进一步调整以及进行相关的信效度检验。

3.1 主观评估工具

3.1.1CFS该量表是由Rockwood等[21]编制的一种主观衰弱评估工具,是一种可在床边对病人进行围术期衰弱筛查的实用工具,临床医务工作者可对衰弱病人提供快速评估。包括移动能力、精力、体力活动和功能状态4个维度,利用文字描述和图示将衰弱从非常健康到衰弱终末期分为9个等级。为了便于对病人进行分类,Rockwood等[21]将5~8级视为衰弱,3级、4级视为衰弱前期,1级、2级为健康,当CFS评分大于4级可作为临床医生开始衰弱目标管理的指征。但其结果带有一定主观色彩,导致评估结果可能存在偏倚。Reichart等[22]研究表明,CFS可有效预测冠状动脉旁路移植术病人术后死亡率及不良事件。

3.1.2埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frail Scale,EFS)该量表包括身体功能、一般健康状况、认知、情绪、营养、药物使用、社会支持、排泄及功能独立性9个领域,可对病人进行较为全面的评估,其分值范围为0~17分,0~5分为非衰弱,6~7分为衰弱,8~9分为轻度衰弱,10~11分为中度衰弱,12~17分为重度衰弱。EFS可在5 min内完成评估,Crohnbach's α系数为 0.62,是一种简单、有效的衰弱评估工具,可由非专业人员完成评估[23]。Amabili等[24]研究证实,EFS对老年病人心脏手术后30 d死亡率具有良好的预测能力,与EuroSCOREⅡ相比,EFT提高了对病人30 d死亡率的预测。

3.2 客观评估工具

3.2.1FFPFFP首先由 Fried等[25]于2001年提出,由非减肥导致的体重下降、握力降低、步速缓慢、体力活动减少、自诉疲乏5个条目构成,符合其中3项则为衰弱,1项或2项为衰弱前期。但该量表缺少对病人认知及心理功能的评估,并且对于心血管疾病有体液潴留的病人,体重波动会导致测量结果发生偏移。因此,衰弱心脏工作组[26]建议:对标准FFP评估进行改良,改良内容包括用杜克活动状态指数评估病人活动能力、用食欲降低代替体重减轻、使用蒙特利尔认知量表评估病人的认知功能。改良FFP被认为是心脏疾病晚期病人衰弱评估的最佳方法,可在10 min内简单、迅速地对病人进行评估,在晚期心脏病人群中得到了良好的验证。Aili等[27]研究表明,28%的病人发生衰弱,包括认知功能评估的改良FFP增强了对衰弱病人死亡率的预测能力。

3.2.2衰弱指数(Frailty Index,FI)FI是在衰弱累积模型基础之上衍生而来,该衰弱评估工具涵盖身体功能、认知领域及实验室指标等70多个变量[28]。衰弱指数=个体所患的疾病或缺陷条目/纳入的疾病或缺陷总数,其得分为0~1分,分数越高衰弱程度越严重。当前FI评估的缺陷数量并未标准化,由于临床环境、可用数据或人群特征而存在较大差异,同时由于FI条目太多在临床不易操作。因此,国外专家学者依据美国外科医生协会国家手术质量改进计划对FI进行修正并形成mFI⁃11和mFI⁃5,mFI⁃11包括功能状态、糖尿病史、呼吸系统疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死、心脏问题、动脉高血压、谵妄、与认知障碍或丧失相关的病史、脑血管问题以及脑卒中/外周脉搏下降史11个因素,mFI⁃5是对mFI⁃11的进一步改进,mFI⁃5从功能状态、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病病史、充血性心力衰竭和高血压病史5方面对病人进行评估,两者在心脏手术病人的衰弱评估、死亡率以及术后并发症预测中具有相同效应,相较于FI与mFI⁃11,mFI⁃5的条目相对简洁,在进行衰弱评估时更容易、更快速[29]。Feghali等[30]使用mFI⁃5评估未破裂动脉瘤病人衰弱状况,表明mFI⁃5可有效预测病人术后并发症发生。在其他类型心脏手术中mFI⁃5的预测效能还有待研究。

3.2.35 m步行试验(5MWT)5MWT可独立于衰弱量表对病人进行评估,其测评工具有秒表、卷尺以及步态分析仪等[31]。评估方法如下:病人在平坦无障碍的地面以舒适的步伐行走5 m,秒表计时从迈出第一步开始至迈过5 m线后第一步结束,重复3次,取3次的平均值,中途允许休息约15 s。该测试结果以两种形式展现:①5 m步行所需的时间(s);②步态速度(m/s)。5MWT的缓慢步速截断值因人而异,但用于衰弱评估的截断值为5.0~7.7 s或0.65~1.00 m/s。研究指出,5MWT对接受心脏手术的病人具有良好的预测价值,且优于其他评估工具,与国内常用的6 min步行试验相比,5MWT行走距离较短,在测量病人稳定步速的同时不易引起心肺症状[32]。Afilalo等[33]研究表明,5MWT是心脏术后不良事件的独立预测因素,步速每下降0.1 m/s,相关病死率增加11%。

3.2.4基本衰弱工具集(Essential Frailty Toolset,EFT)EFT由下肢肌力、认知状态、血红蛋白和白蛋白含量4个条目组成,综合得分为0~5分,≥3分为衰弱[34]。评估方法为:①下肢肌力,在不使用手臂的情况下从坐姿站立5次的时间≥15 s,为1分,无法完成,则为2分;②认知评估采用简易精神状态评估量表,评分<24分,为1分;③血红蛋白为男性<130 g/L或女性<120 g/L为1分;④血清白蛋白<35 g/L或迷你营养评估评分<8分为1分[35]。EFT具有评估迅速、无需特殊设备的特点,其组成条目之间具有高度可靠性与操作性,并且4个条目与循环系统炎性标志物密切相关,可反映炎性介质与衰弱之间的联系[34]。Saji等[36]研究认为,采用长谷川痴呆量表进行认知功能评估的改良版EFT与EFT相同的具有预测效能,可作为术后结局的独立预测因子。但EFT只在心脏瓣膜置换和冠状动脉旁路移植术中进行了验证,对于其他类型的心脏手术其预测效果尚不明确。

由于心脏疾病具有隐匿性且病人病情变化迅速,部分衰弱指标在评估时可能难以获取。研究表明,近年来兴起的远程医疗技术、传感技术及可穿戴设备在衰弱病人中应用可检测身体活动、步态速度、姿势变化、跌倒以及血红蛋白浓度等衰弱指标,有助于识别和管理衰弱病人[37⁃39]。Vavasour等[40]研究指出,可穿戴传感器是依据各种技术进行生理、生物力学和运动传感的设备,以无线惯性单元最常见,该设备采用加速度计检测平面运动、陀螺仪测量方向变化、计步器测量所走步数、心率监测器捕获静息状态下体力活动迹象,检测病人活动频率、持续时间和强度的能力,该研究证明步态速度与衰弱密切相关,使用此类设备有利于识别衰弱,及时对病人进行衰弱的干预与管理。

4 干预措施

术前预康复如运动、营养及心理等干预管理方式可提高病人生理储备,预防衰弱发生,从而降低术后不良结局的发生。

4.1预康复预康复是新兴的外科康复理念,通过多学科共同合作,优化病人术前整体功能状态,提高手术耐受,减少术后并发症,促进快速康复[41]。术前预康复作为一个“教育时机”是提高术后恢复程度的关键机会,病人参与预康复计划的意愿可能更加强烈,通过术前个性化的预康复计划,有助于早期识别和缓解病人的衰弱,从而增加病人的生理储备能力,提高病人应对手术及术后康复的能力[42⁃43]。Waite等[44]研究结果证明,基于家庭运动的术前预康复能提高身体功能并减少病人住院时间。Hill等[45]认为,术前为病人提供运动结合营养的多模式预康复计划可有效逆转心脏手术病人的衰弱,改善康复效果,使病人从手术中获得最大效益。目前国内缺少针对心脏手术病人的预康复方案,研究者在进行相关研究时可参考国外经验将其本土化后应用于国内病人。

4.1.1运动训练运动是预康复的重要环节也是预防衰弱发生的关键,肌少症是衰弱病人的特征性表现,通过运动提高病人肌肉功能,增加病人的生理储备,可促进病人术后早期康复。与心脏手术相关的常见运动干预措施包括吸气肌训练、有氧运动、阻力训练和伸展运动[46]。Steinmetz等[47]研究发现,基于运动的术前干预使病人的心脏储备增加,心肌的氧气消耗与负荷减少,其血脂和碳氧化物的代谢得到改善,术前身体功能、生活质量及术后心脏康复结果均得到提高。研究指出,术前2周的吸气肌训练可有效改善呼吸肌的血液灌注,增强呼吸肌的耐力及肺泡有效腔的面积,从而提高呼吸功能的储备及呼吸肌抗疲劳的能力。术前肺功能改善可有效预防术后肺部并发症[46]。当前对心脏疾病病人术前的运动干预研究较少,最近一项正在进行的使用结构化运动方案在心脏手术病人中的随机试验可为术前预康复提供进一步的见解,有助于定义运动的安全性和方案制定[48]。

4.1.2营养支持营养是影响衰弱发生的可变因素,营养不良可导致衰弱进一步发展,从而增加病人术后的死亡风险。研究指出,营养素的缺乏会导致病人肌细胞代谢缓慢,促使钙磷比例失调,进而导致病人肌肉质量及功能下降,而补充热量、蛋白质、维生D等营养物质以及采用地中海饮食模式是预防衰弱的有效途径[49⁃50]。此外,美国肠外和肠内营养学会建议每日摄入2.0 g/kg蛋白质,而欧洲肠外和肠内营养学会则建议在术前1~2周补充蛋白质每日1.5 g/kg[51⁃52]。因此,临床工作人员在对病人进行营养补充时应针对病人机体状况,为病人制定个体化营养补充计划。

4.1.3心理干预研究表明,心脏手术病人的衰弱与焦虑、抑郁等心理有关[53]。Greaves等[54]研究认为,抑郁是冠状动脉旁路移植术术后发生谵妄的危险因素,术前对病人进行正向的心理干预可能降低术后谵妄发生。Arora等[55]表示术前病人对死亡的恐惧和担忧可导致抑郁及焦虑等不良情绪发生,进而诱发病人应激反应,造成病人术后功能恢复缓慢。因此,医务人员应给予病人安慰和关注,鼓励病人与他人交流,排解内心的不良情绪,同时运用心理干预方法,维护病人的心理健康,进而预防和改善衰弱。

4.2心脏手术病人的衰弱管理在心脏手术病人衰弱前期或衰弱期进行管理是预防、延迟或逆转衰弱的关键[48],专业的衰弱管理团队可优化衰弱管理,为衰弱病人提供更全面的评估和护理,从而降低挽救失败率。研究认为,心脏疾病病人衰弱的结构化综合管理计划应由包括心血管专科护士、全科医生、麻醉医生和心脏病专家在内的多学科团队负责,并且衰弱病人的护理最好由具备衰弱管理专业知识的医疗中心提供[56]。王玮荻等[57]指出,手术病人衰弱的全面综合管理包括跨学科、跨机构全程管理、老年综合评估管理及改良住院老人生命计划管理3种模式,其中跨学科、跨机构全程管理模式需良好的转诊机制及专业的多学科协同合作,而老年综合评估管理模式耗时较长,对医疗单位的资源及能力要求较高。相较于前两种模式,改良住院老年人生命计划管理模式简单、易操作,可由经过衰弱培训的护士进行衰弱管理,但该模式下的相关研究未对术后结局指标进行探讨,后续研究可对此进行讨论。国内外针对心脏手术病人的衰弱管理仍处于探索阶段,其衰弱管理的具体方案还有待商榷,国内学者在进行相关研究时可依据循证原则构建衰弱管理方案。

5 小结

衰弱在心脏手术病人中发生率高,易导致病人发生不良结局。术前衰弱评估及干预管理可有效预测病人预后,减少并发症发生,但是当前并无统一工具及干预管理方案对心脏手术病人衰弱进行评估及干预管理。因此,建议国内学者在进行衰弱评估和干预管理时立足我国实际情况,寻找或研发适合我国心脏手术病人的衰弱评估工具,制订切实可行的干预管理方案,以减少术后不良结局的发生,提高其生活质量。

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Research progress of preoperative frailty assessment and intervention in patients undergoing cardiac surgery

ZHANGLinxue, ZHOUJiamei, WANGFei, YINFurong, ZHAOBenli, ZHANXiaoqing, TUJianxin

Zunyi Medical University, Guizhou 563000 China

This paper reviewed the current status,adverse outcomes,assessment tools and intervention measures of preoperative frailty in patients undergoing cardiac surgery,in order to provide reference for researchers to develop assessment tools of frailty in patients undergoing cardiac surgery,and for clinical medical staff to quickly identify frailty in patients undergoing cardiac surgery.

cardiac surgery; frailty; assessment; nursing intervention; review

ZHOU Jiamei, E⁃mail: zhoujiamei666@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.012

贵州省科技计划项目,编号:黔科合LH字〔2017〕7108号

张临雪,护士,本科

周家梅,E⁃mail:zhoujiamei666@163.com

张临雪,周家梅,王菲,等.心脏手术病人术前衰弱评估与干预研究进展[J].护理研究,2023,37(3):449⁃454.

(收稿日期:2022-04-17;修回日期:2023-01-18)

(本文编辑 苏琳)

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