结直肠癌病人衰弱管理研究进展

徐小艳，张咏梅

·科研综述·

结直肠癌病人衰弱管理研究进展

徐小艳，张咏梅*

遵义医科大学，贵州 563099

从衰弱对结直肠癌病人不良结局的影响、结直肠癌病人的衰弱评估及衰弱管理现状进行综述，提出医护人员应尽早识别结直肠癌病人的衰弱状态，结合衰弱病人最优需求，从医患双方衰弱视角下探索适合我国结直肠癌病人的最佳衰弱管理策略。

结直肠癌；衰弱；不良结局；衰弱管理；综述

结直肠癌是全球第三常见癌症，也是癌症死亡的第二原因[1]，大约60%的结直肠癌病人年龄大于65岁[2]，受人口老龄化、饮食习惯及微生物暴露等多种因素影响，其发病率呈逐年上升趋势[3⁃4]，预计2030年全球结直肠癌新增病人将达到220万例[5]。衰弱是一种由于多个器官系统的生理功能和储备下降，机体应激与维持内环境稳定能力失衡的老年综合征，其主要特征是经历外界较小刺激即可导致一系列临床不良结局[6⁃7]。结直肠癌病人由于机体消化吸收功能下降、能量代谢紊乱、慢性炎症增多及免疫功能抑制等极易发生衰弱[8]。据报道，衰弱在结直肠癌病人中发生率高达60.5%[9]，常导致病人术后并发症、死亡率及再入院率等风险增加，严重影响结直肠癌病人的生存质量[2,9]，及时的衰弱干预及管理能有效改善病人的预后[10⁃11]。因此，本研究从衰弱对结直肠癌病人不良结局的影响、结直肠癌病人的衰弱评估及衰弱管理现状进行综述，以期为我国医务人员开展衰弱管理工作提供参考。

1 衰弱对结直肠癌病人不良结局的影响

1.1术后并发症增加衰弱与结直肠癌病人术后并发症密切相关。衰弱病人在应对手术刺激时更易激活下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴及交感⁃肾上腺髓质轴，导致体内糖皮质激素分泌增多，蛋白质的含量和合成速率降低，并且衰弱病人体内的高炎症水平会破坏血管内皮屏障完整性，使白蛋白从毛细血管渗出，低蛋白血症发生率增高，结直肠癌病人术后相关并发症也随之增加[12⁃13]。研究显示，结直肠癌衰弱病人发生并发症的风险是非衰弱者的2～4倍[14⁃16]，以术中低血压、术后吻合口瘘、谵妄及肠道功能恢复延迟等多见[17⁃18]。此外，Ommundsen[19]研究发现，19%的结直肠癌衰弱病人住院期间未发生并发症，但出院后相继发生了尿路感染和浅表手术部位感染等并发症。由此可见，今后应加强术前衰弱评估并完善相关检查对病人进行风险分层，通过多学科合作对衰弱进行积极干预以改善病人术前身体状态，并选择适当的手术及麻醉方式、麻醉药物等以降低刺激，同时还需优化术中病人管理并提前采取预防性措施以改善病人出院后结局。

1.2死亡率增加及生存率降低衰弱增加了结直肠癌病人的死亡风险，是生存率的独立预测因子。衰弱病人体内单核细胞、T淋巴细胞、肿瘤坏死因子、白细胞介素等指标升高，细胞内线粒体数目减少，生长激素和胰岛素样生长因子被抑制，引起机体免疫系统紊乱，能量代谢异常，肌肉损失加剧，机体呈恶病质状态，进而引起各器官系统功能衰退，增加了病人死亡率的发生风险[20]。Boakye等[21]通过系统评价结果发现，结直肠癌衰弱病人的总死亡率是非衰弱者的2～3倍。Ommundsen等[22]的一项研究显示，结直肠癌非衰弱者和衰弱病人的1年生存率分别为92%和80%，5年生存率分别为66%和24%。衰弱降低了病人的生存概率，而提高生存概率是病人接受治疗目的之一。可见，除加强术前及术中衰弱管理外，还应注重衰弱管理的延续性，将衰弱评估纳入随访管理工作，对衰弱病人进行动态评估并给予持续的营养、运动、心理及社会等多方面干预，最大限度地提高病人的生存机会。

1.3住院时间延长及再入院率增加衰弱使结直肠癌病人住院时间延长，且再入院率增加。Robinson等[23]研究中行结直肠癌切除术的衰弱病人的住院时间与30 d再入院率均大于非衰弱者。Richards等[24]研究发现，衰弱病人术后90 d再入院的可能性显著增加，衰弱病人与非衰弱者至少再入院1次的比例分别为41.7%、14.9%。住院时间延长和再入院均是结直肠癌病人住院费用增加的重要因素[25]，不仅会加重病人生理、心理及经济负担，还会降低医疗资源利用率。衰弱评估可及时发现病人的身体情况，对其治疗及护理方案做出动态调整，而对于出院病人而言，衰弱评估可发现潜在再入院风险，可指导病人及时门诊就医，避免情况恶化致再入院治疗。

1.4化疗不良反应增加衰弱增加了结直肠癌病人的化疗毒性，降低了病人接受化疗可能性。研究显示，衰弱指标如肌肉减少症、低蛋白血症及C⁃反应蛋白与化疗毒性独立相关[26⁃27]。肌肉减少症会引起药物代谢动力学改变，低肌肉质量通过更高的血浆药物浓度产生更高的毒性[28]，低蛋白血症可干扰药物在机体的正常吸收、分布和排泄，炎症会降低肝细胞色素活性和药物清除率，改变药物在体内作用的时间与强度[29]。Retornaz等[30]研究发现，基于衰弱指标构建的预测模型能有效预测结肠癌病人的化疗毒性，该模型的敏感性为81.6%，特异性为71.4%。另有研究报道，在接受化疗的晚期结直肠癌病人中，衰弱病人的死亡率是非衰弱者的2.72倍[31]。Meyers等[32]的研究中，埃德蒙顿衰弱量表（EFS）≥7分的结直肠病人接受化疗的可能性降低，Beukers等[33]经过研究也得到了类似的结论。癌症病人的身体状况是选择适当治疗方式和强度的重要因素，今后可将衰弱纳为结直肠癌病人制定最佳安全放化疗方案的评估指标，并协同传统评估指标，对病人进行全面评估，将不良结局降至最低。

1.5其他相关不良结局除上述不良结局外，衰弱还与结直肠癌病人的独立性丧失有关。研究显示，在接受急诊结直肠癌切除术的病人中，31.2%的病人存在衰弱，这些病人术后再插管、呼吸机依赖>48 h、再次手术的风险随衰弱程度加重而增加，且出院后到护理或康复机构的风险增加78%[34⁃35]。可见，即使是在紧急手术状态下，也应对病人进行衰弱评估，但因急诊手术时间、病人疾病状态的限制，应选择快速、准确地从病人及家属方面获得衰弱信息的评估工具，使医务人员能及时对病人进行风险分层并制定合适的干预计划，尽可能地改善病人的预后。

2 结直肠癌病人的衰弱评估

衰弱加重了结直肠癌病人的不良结局，但衰弱是动态发展且可逆转的，尽早识别衰弱并进行有效的干预能延缓甚至逆转衰弱状态。

2.1Fried衰弱表型该量表由Fried等[6]研制，从生理角度对衰弱进行定义，包括步速减慢、握力受损、活动水平下降、非自主的体重减轻和自觉疲惫5项指标，每项指标计0分或1分，总分0分为健壮，1～2分为衰弱前期，3分及以上为衰弱期，该量表可独立预测老年人跌倒、入院和死亡等不良事件，是目前使用最广泛的评估工具，但该量表未纳入心理、社会和疾病因素。

2.2衰弱指数（Frailty Index，FI）该量表由Mitnitski等[36]根据加拿大健康和老龄化研究研发，指病人存在的健康缺陷与基于缺陷累积理论的所有测量变量的比率，最初提出的衰弱指数包括70项变量，涵盖了症状、临床结果、社会支持、营养摄入及实验室指标等多维度内容，从整体角度对衰弱进行分层并将其量化。但其缺点为评估项目多且耗时长，为使其更具针对性，许多学者进行了不同版本的改良，其中包含11个变量的11⁃mFI和5个变量的5⁃mFI，常用于结直肠癌病人的衰弱评估，11⁃mFI得分≥3分提示病人处于衰弱状态，5⁃mFI得分≥2分提示病人处于衰弱状态。

2.3格罗宁根衰弱指标(Groningen Frailty Indicator，GFI)该量表由Peters等[37]研制，主要包括生理、心理、社会与认知4个方面的15项内容，满足1项计1分，总分15分，GFI≥4分病人处于衰弱状态。较差的GFI评分与姑息性化疗病人死亡率的风险增加密切相关。

2.4G⁃8老年筛查工具(Geriatric⁃8)该量表由Bellera[38]开发，用于快速识别需要进一步老年综合评估和适当护理的衰弱肿瘤病人。包括8项内容，其中1项为年龄，另外7 项来自微型营养评价量表，能及时识别出病人营养不良的风险。满分为17分，得分≤14分为衰弱。

2.5其他评估工具除上述评估工具外，衰弱量表（FRAIL）、脆弱老年人调查⁃13问卷（VES⁃13）、埃德蒙顿衰弱量表（EFS）、临床衰弱量表(CFS)等也用于结直肠癌病人的衰弱评估。及时准确的衰弱评估能对病人进行风险分层并指导医务人员采取有效的干预措施。基于对衰弱的不同定义、衰弱程度的不同分级，评估量表种类多具有显著的异质性[39]，选择衰弱评估工具前要综合考量评估工具的内容、适用条件及病人的疾病状态等情况。

3 结直肠癌病人的衰弱管理现状

3.1结直肠癌病人的衰弱干预措施通过增强术前机体功能能力使病人能够承受手术压力的过程称为预康复[40]，它从术前阶段开始，是一种多学科、多方面的干预措施，以预防或最大限度地减少与手术相关的功能衰退并改善围术期结果[41]，主要包括运动训练、营养优化和心理护理。即使是最衰弱的老年人也能从任何可耐受的体力活动中受益[39]，运动训练使病人反复承受身体活动的生理压力，提高对手术的耐受性[42]。有研究对具有更差衰弱指标的干预组结直肠癌病人进行每周2次，每次30～45 min，持续4周的运动训练，结果证明运动训练可以预防术后并发症的发生[43]。营养优化可以潜在地降低并发症发生率和严重程度、减轻炎症反应及改善食欲，并为合成代谢提供足够的蛋白质[44]，以改善肌肉质量[45]。Achilli等[10]采用随机对照试验证明术前补充免疫营养（术前10 d给予精氨酸、ω⁃3脂肪酸和核苷酸等）有效地减少了结直肠癌衰弱病人的术后抗生素需求量及胃肠道功能恢复时间，并提高了病人接受新辅助放化疗耐受性。营养补充与运动训练具有协同作用，可增加肝脏和肌肉糖原的储存，提高运动完成率[46]。抑郁情绪能升高体内炎性因子，进而引起机体力量下降及功能障碍[47]，通过心理护理疏导病人不良情绪从而改善病人衰弱状态。衰弱受多因素影响，病人往往存在不同维度的衰弱，Gillis等[48]通过实施术前4周持续至术后8周的运动、营养及心理三联预康复训练减少了结直肠癌衰弱病人术后体重的丢失，促进了其功能恢复。但目前结直肠癌病人的衰弱干预措施并未达成共识，今后应综合考虑多方面因素，探索结直肠癌病人的最佳衰弱干预方案，包括最佳干预措施及最佳干预时间等。

3.2结直肠癌病人的衰弱管理模式

3.2.1改良住院老年人生活计划模式（mHELP）改良住院老年人生活计划模式是一种由护士主导的衰弱管理模式，由临床工作经验丰富并接受HELP培训的护士进行干预。①早期活动：协助病人每天进行全范围关节活动练习，包括卧床、起立、站立、行走及骑固定自行车，练习时间及次数根据病人的情况而定；②口腔护理及营养宣教：每日进行口腔护理及指导口腔⁃面部练习（嘴唇、舌头及下巴），并进行营养健康教育，不提供营养补充；③认知刺激：在病人活动过程中，护士有意地对其进行认知刺激，比如回忆手术当天内容或讨论病人感兴趣事情。有研究将mHELP管理模式用于377例接受胃肠道手术的病人（结直肠手术占56.5%），结果显示，病人的衰弱发生率降低，并改善了病人住院期间的营养下降程度[49]。

3.2.2跨机构、跨学科护理模式（STF）跨机构理念强调以全面的方式为衰弱的老年外科手术病人提供康复目标，跨学科护理是多学科护理到更综合、更协作的发展[50]，两者的结合可将预康复和术后康复无缝衔接起来。STF护理模式是不同等级医疗机构和这些机构中不同学科人员共同协作的管理模式。①风险分级：根据病人衰弱评估、共病指数评分以及病人的活动状态进行风险分级确定病人的康复地点（部分病人可在家进行康复训练）。②术前2周预康复训练（非急症社区医院和病人家里）：内容包括健康教育、提高依从性、活动锻炼、增强心血管功能训练、肌力训练以及加强营养等。③接受手术（急症医院）：术前预康复训练完成后病人在急症医院接受手术。④术后康复治疗（非急症社区医院和病人家里）：术后早期转至社区医院或家里进行术后康复治疗，在术前康复的基础上增加了平衡训练及功能性动态练习等内容。Chia等[51]将该模式用于结直肠癌衰弱病人中，结果显示试验组病人住院天数低于对照组。

3.2.3老年综合评估管理模式老年综合评估（CGA）是一个多维度、跨学科的工具，能系统地、全面地对病人的功能状态和跌倒、认知功能、合并症、心理状态、营养、社会经济问题以及多重用药情况等进行评估[52]，被视为评估老年人健康状况和护理需求的最佳方式[53]。CGA管理模式是对CGA后存在的健康缺陷进行多学科合作的管理模式，如内科医生稳定病人基础疾病、营养师指导营养摄入、康复师指导运动训练、心理专家进行心理疏导等。该模式涉及老年病学医生、临床医生及护士、营养师、理疗师、心理专家、药剂师等多领域人员。Lund等[11]将CGA管理模式应用于接受辅助或一线姑息化疗的结直肠癌衰弱病人中发现，CGA提高了病人的化疗耐受性及活动能力，降低了毒性反应和病人的疾病负担。但这种管理模式通常耗时且需要多学科协作，目前暂未能在临床工作中推广。

3.3结直肠癌病人的衰弱管理注意要点衰弱管理需医患双方共同努力，在了解衰弱病人的最优需求下，能更好地进行衰弱管理。有研究报道，医务人员视衰弱为将会发生的“损失”，其管理策略通常包括主动监测、主动规划、多学科合作和加强诱因控制；相反，衰弱病人不愿正视自身这种即将发生的“损失”，认为这会降低他们的自我认同感、生活质量和生活目标，他们把注意力集中在如何在现在弥补过去的“损失”上，常通过接纳“损失”、正确看待自己的处境（与情况更差的人比较）、继续做以前做的事情、沉浸于“损失”带来的悲伤4种方式处理“损失”[54]。该研究指出，这种对衰弱的不同认知代表了各自的首优目标，承认和尊重病人的最优需求可促进衰弱的有效管理。目前尚未检索到针对衰弱管理视角下对结直肠癌衰弱病人进行的质性研究，今后可开展相关研究了解结直肠癌衰弱病人的最优需求，并鼓励病人参与自身衰弱管理，将医护人员主导的衰弱管理转变成医患共同努力的衰弱管理。

4 小结

目前国内外研究多集中于衰弱对结直肠癌病人手术结果的影响及衰弱干预研究，衰弱能加重结直肠癌病人的不良结局，严重影响了病人的生存质量。结合国内外研究现状，发现存在以下问题：①衰弱评估工具多，但没有针对结直肠癌病人的特异性衰弱评估工具；②缺乏衰弱对急诊结直肠癌切除术病人长期结局影响的相关研究；③结直肠癌病人的衰弱干预措施的有效性存在争议，且尚未形成最佳的衰弱干预方案；④缺乏从衰弱管理视角下对结直肠癌病人的质性研究。今后应结合病人最优需求，启用多学科联动方式，从医患双方衰弱视角下探索适合我国结直肠癌病人的最佳衰弱管理策略。

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Research progress of frailty management in patients with colorectal cancer

XUXiaoyan, ZHANGYongmei

Zunyi Medical University， Guizhou 563099 China

colorectal cancer； frailty； adverse outcome； frailty management； review

ZHANG Yongmei, E⁃mail: hulizym@yeah.net

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.020

2022年遵义市科技计划项目，编号：遵市科合HZ字（2022）337号

徐小艳，护师，硕士研究生在读

张咏梅，E⁃mail:hulizym@yeah.net

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（收稿日期：2022-05-06；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）