ICU脓毒性休克并发低体温病人临床特征及危险因素分析

肖琦，毕安平，邹灯秀，邓娟

·综合研究·

ICU脓毒性休克并发低体温病人临床特征及危险因素分析

肖琦，毕安平，邹灯秀，邓娟

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430022

:探讨ICU脓毒性休克并发低体温病人临床特征及危险因素。:收集2019年1月—12月某市医院ICU收治的172例脓毒性休克病人临床资料，根据低体温诊断标准分为低体温组（<36.0 ℃）和非低体温组（≥36.0 ℃），比较两组病人的临床特征，并采用Logistic回归分析找出脓毒性休克并发低体温的危险因素。:172例脓毒性休克病人中低体温42例（24.4%），非低体温130例（75.6%）。Logistic回归分析结果显示：使用物理降温或药物降温、行连续性血液净化治疗、皮肤花斑为脓毒性休克病人发生低体温的独立危险因素（<0.05）。:脓毒性休克病人中低体温发生率较高，应对使用物理降温或药物降温、行连续性血液净化治疗、皮肤花斑病人进行早期预防、早期干预。

脓毒性休克；低体温；临床特征；花斑；危险因素

体温低于36 ℃即可定义为低体温[1⁃2]，它与凝血功能障碍、酸中毒合称为创伤“死亡三联征”[3]。低体温病人可表现为肢体发冷、全身发麻并伴有皮肤花斑，常可引起血流动力学紊乱、凝血功能障碍、增加心血管不良事件、不利于伤口恢复、降低机体免疫力、减慢药物代谢等[4]，还可影响病人预后，增加死亡率。脓毒症的主要临床表现为发热（体温>38 ℃）和低体温（体温<36 ℃）[5]。有文献指出，急诊入院的脓毒症病人多以发热为首发症状，仅少数病人临床表现为低体温[6]。一项回顾性研究观察了脓毒症病人在重症监护病房（ICU）整个住院期间的体温变化，脓毒症病人体温过低的发生率可能接近50%[7]。临床护理脓毒性休克病人过程中经常会遇到发热病人在ICU进行相关疾病治疗后会突然出现低体温，并且大多数低体温病人会出现预后不良的结局。研究显示，低体温的脓毒性休克病人死亡率明显高于体温正常或发热的病人[6,8]。目前，脓毒性休克病人低体温的发病机制尚未明确，发病危险因素仍在探索中。因此，探讨脓毒性休克病人并发低体温的危险因素，对改善脓毒性休克病人的预后具有非常重要的意义。本研究通过收集2019年1月—12月我院中心ICU病房172例脓毒性休克病人的临床资料，旨在明确ICU脓毒性休克并发低体温病人临床特征及危险因素，为临床防治脓毒性休克病人并发低体温提供理论依据，改善脓毒性休克病人的预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院为大型综合三级甲等医院，中心ICU病房编制床位62张，选取2019年1月—12月我院中心ICU收治的172例脓毒性休克病人为研究对象。纳入标准：①诊断为脓毒性休克[9]；②年龄18～85岁；③脓毒症明确发病24 h内入院病人。排除标准：①住院时间<24 h；②数据缺失或不完整者；③妊娠及哺乳期女性；④既往有代谢性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤；⑤入院存在其他不明原因的低体温。根据纳入及排除标准，共纳入研究对象233例，排除数据缺失和不完整者，最终纳入统计学分析的病人172例，其中低体温42例（24.4%），非低体温130例（75.6%）。

1.2资料收集方法通过临床观察、病例回顾、小组讨论、文献检索等方法确定研究对象的收集指标，自行设计资料调查表格，内容包括病人的一般资料（性别、年龄、吸烟史、饮酒史、慢性病史、感染类型）及入院第2天05：00～06:00的ICU监测指标和实验室检测指标[体温、皮肤花斑、每小时尿量、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、动脉乳酸],收集指标时间点之前的干预治疗[6 h液体复苏量是否小于4 000 mL、是否使用血管活性药物、是否使用物理降温或药物降温、是否行连续性血液净化治疗（CBP）]以及急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、28 d预后（生存或死亡）等。低体温的判断标准：核心体温低于36 ℃。由于体核温度不易测量，临床常以口腔、直肠、腋窝等处的温度代表核心体温[10]。本研究中所有研究对象病人的体温均是用水银体温计测量腋温所得。皮肤花斑指标的收集采用Ait⁃Oufella开发的花斑评分（SMS）系统。花斑评分是基于腿部花斑的面积，0分是指没有花斑，1分是指膝盖中心位置存在小面积（硬币大小）花斑，2分是指花斑面积不超过髌骨上缘，3分是指花斑面积不超过大腿中部，4分是指花斑面积不超过腹股沟褶皱处，5分花斑非常严重，面积超过腹股沟褶皱处[11]。实验室检测指标：血红蛋白、血小板计数通过实验室血常规检查获得；PT、APTT通过实验室凝血功能检查获得；动脉乳酸通过GEM premier 3500 血气分析仪进行动脉血气分析检测动脉血乳酸（Lac）浓度获得。APACHE Ⅱ包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3个部分，急性生理评分包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、pH值、血清钠、血清钾、肌酐、血细胞比容、白细胞计数及格拉斯哥昏迷量表评分12项参数，每项为0～4分。各项参数均为入住ICU后第1个24 h内的最差值。年龄分值为0～6分，慢性健康评分为0～5分，总分为0～71分。脓毒症病人入住ICU后，医师会24 h内完成APACHE Ⅱ评分。

1.3统计学方法整理调查表收集的临床资料，剔除资料收集不完整或缺失的病例资料；使用Excel 2016录入，双人核对。定性资料用百分比、构成比表示，比较采用2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±）进行描述，采用两独立样本的检验；不符合正态分布的资料用中位数（四分位数间距）[()]描述，采用非参数检验的Mann⁃Whitney检验。将各组中基础资料单因素分析有统计学意义（<0.05）的变量作为自变量代入Logistic回归中进行多因素分析。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1脓毒性休克病人一般资料172例脓毒性休克病人中,男95例，女77例；年龄18～84岁；吸烟史39例，饮酒史33例，有慢性病史133例；感染类型：肺部感染62例，腹部感染78例，其他感染32例；6 h液体复苏量≥4 000 mL的107例，使用血管活性药物142例，使用物理降温或药物降温99例，行CBP治疗62例，皮肤花斑56例；随访28 d预后，生存94例（54.7%），死亡78例（45.3%）。

2.2脓毒性休克病人并发低体温危险因素的单因素分析(见表1)

表1　脓毒性休克病人并发低体温危险因素的单因素分析

2.3脓毒性休克病人并发低体温危险因素的多因素分析（见表2）

表2　脓毒性休克病人并发低体温危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

脓毒症和脓毒性休克病人通常伴随着体温的变化，常表现为体温过低或发热两方面的体温异常。发热是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是机体对抗外来微生物感染所伴随的体征[12]。发热有利有弊，适度的体温升高可以刺激机体固有和适应性免疫，还可以提高某些抗菌药物的活性，有利于病原微生物的消灭；但是，过度的体温升高会引起组织器官代谢率增加，氧耗增加，从而加重心肺功能[13⁃14]；此外,体温极度增高也会损害中枢神经系统。虽然体温下降可以通过降低需氧量改善病人的供氧能力，低体温可以通过减少炎症因子的产生降低机体的炎症反应，但低体温也可能导致氧解离曲线左移，加重组织缺氧，引起代谢紊乱；另外，低体温使吞噬细胞的吞噬功能和白细胞的迁移受到抑制，导致感染加重、液体复苏无效以及凝血系统、循环系统和其他器官功能障碍[15]，使病人病死率增加。对于低体温的原因尚未形成共识，部分研究者认为是感染导致中枢体温调节系统功能紊乱，也有部分研究认为是由于体内抑制炎症因子的过度表达造成。然而，脓毒症期间发生体温过低的机制仍有待更多的探究。有研究发现，体温过低是脓毒症病人死亡率升高的独立危险因素，在临床上，脓毒症病人体温过低比发热更危险[16]。本研究中172例脓毒性休克病人发生低体温42例，占24.4%；低体温组病人28 d死亡率为76.2%，非低体温组病人28 d死亡率为35.4%。Young等[17]研究发现，难治性脓毒性休克病人的28 d死亡率随着降温至36.0～37.5 ℃持续72 h而增加。Bota等[18]研究显示，低体温的脓毒性休克病人病死率高达80%。Lu等[19]研究发现，发热的难治性脓毒性休克病人病死率明显降低，核心体温是病人死亡的独立危险因素。高叶[20]对63例脓毒症病人进行目标体温管理研究，发现严格的体温管理或将病人体温降至正常，可能对脓毒症发热病人有害，其得出的结论是高温管理组的血液循环改善时间、住院时间、抗感染治疗费用均低于低温管理组。因此，脓毒性休克病人可能会并发低体温，而发生低体温的脓毒性休克病人预后更差。

脓毒症低体温病人微循环更加严重，组织器官出现灌注不足，当肾脏灌注不足时病人会出现严重少尿及无尿的症状；此外，低体温病人需要更加大量的补液，这样会稀释病人血液，导致病人的血红蛋白浓度下降。脓毒症病人中50%～70%可能会合并凝血功能障碍，而进展为弥散性血管内凝血(DIC)的约占35%[21]，具体发病机制尚未完全明确，大量炎性因子的刺激、释放使机体处于高凝状态，内皮细胞受损和异常的血流状态等促进血栓形成；随着凝血物质的大量消耗进入低凝期，继发性导致血小板计数降低，出血时间延长等，甚至出现DIC。低体温会影响病人的凝血功能，再加上脓毒症本身导致的凝血功能障碍，共同作用促成体温过低组病人凝血功能会更差。机体内乳酸主要通过肝脏的糖异生及三羧酸循环两种途径产生，再由肾脏排泄，当有效循环血容量不充足，引起组织和器官灌注不足，使细胞内供氧和需氧平衡失调，导致高乳酸血症，乳酸堆积得不到及时清除可使病人病情进一步加重或恶化。乳酸可作为组织氧合和灌注的生物标志物，有效反映脓毒症病人液体复苏过程中机体组织的氧合代谢状况[22]。脓毒症低体温病人由于有效循环血容量严重不足，引起组织器官灌注不足，会使乳酸堆积更加严重。APACHEⅡ评分是一种常用于危重症病人的综合评分系统，能有效评估病人病理状态[23]，其评分越高，病人预后越差[24]。王馥循等[25]研究结果提示，APACHEⅡ评分是临床最常见的评价ICU危重病人病情严重程度及预后的工具，具有较高的灵敏度及特异度。Jiang等[26]研究表明，APACHEⅡ评分与病人死亡率呈正相关，脓毒症休克低体温病人病情更加危重，APACHEⅡ评分更高。本研究结果显示，低体温组病人血红蛋白浓度偏低、PT和APTT时间均偏长、纤维蛋白原浓度偏低、乳酸浓度偏高、每小时尿量偏少、APACHE Ⅱ评分偏高，与相关研究结果[27]一致。

临床常用的物理降温方式有冰袋、冰帽、冰毯，将其放置于颈部、腹股沟、腋窝等血流丰富处通过热传导降温[28]。有研究表明，使用这些物理降温方式刚开始8～10 min可能会出现核心体温无变化，甚至不降反升情况，但后期也会经常遇到因为降温无法控制造成低体温状态[29]。当物理降温效果不明显、病人持续高热不退，通常会选用阿司匹林、双氯芬酸钠、氯丙嗪等药物降温方式，与物理降温配合使用能够使体温更快地降至正常，甚至出现体温不升。因此，对于脓毒性休克病人使用物理或药物降温时一定要注意动态监测病人体温，有条件时可使用敏感的直肠测温仪或膀胱测温导尿管实时监测病人体温。CBP通过建立有效的体外循环，以弥散、吸附、对流等原理持续、稳定地控制氮质血症，不断清除毒素、炎症因子，调节水、电解质、酸碱平衡，同时也有利于气体交换以及营养和支持治疗[30]。CBP治疗时间长、大量血液被引出病人体外再回输到病人体内导致热量丢失、体温降低。虽然在CBP治疗过程中，对血液回输管路进行了加热，但是部分管路加的热量不足以补充损伤的热量，以及大量未加温的置换液和透析液进入回输的血液中，从而使体温下降，导致低体温现象的产生[31]。Jones[32]研究发现，近91%的病人在开始持续肾替代治疗后12 h内出现低温，平均温度下降1.9 ℃，尤其在开始治疗后的最初4 h下降最明显，约64% 病人发生寒颤。由于连续肾脏替代治疗造成的热量损失可能对处于病情不同阶段的ICU脓毒症病人产生的影响也不一样，当病人处于高热状态时，连续肾脏替代治疗的应用可起到协助降温的作用，但如果是病情危重或体温不升的情况，连续肾脏替代治疗所带来的热量损失可能会对病人的预后造成不良影响。因此，护理脓毒症休克行连续肾脏替代治疗病人时一定要随时监测病人体温，警惕低体温的发生；对低体温病人要积极采取保暖措施，比如提高环境温度、加盖棉被、热水袋的使用、暖风机的使用等，以减少低体温对病人造成的危害。皮肤花斑为脓毒症和危重病人常见的临床症状，被定义为皮肤斑块状变色，通常出现在膝盖、肘部周围，并可扩展到其他外周循环，如手指和耳朵[33]。皮肤花斑是皮肤周围小血管收缩的结果，反映皮肤微灌注异常[11]。有研究表明，体温偏低、APACHEⅡ评分偏高、动脉乳酸浓度偏高的脓毒症休克病人出现皮肤花斑的概率更大，有花斑组病人病情更重，应尽早采取保暖措施。

4 小结

本研究在临床观察、病例回顾、小组讨论、查阅相关文献的基础上自行编制脓毒性休克病人并发低体温危险因素调查表，使纳入的指标比较全面并且符合临床要求，得出是否使用物理降温或药物降温、是否行CBP、皮肤花斑是脓毒性休克并发低体温的危险因素，为实现该类病人的早期预防、早期干预以及临床护理提供针对性的指导。但本研究的样本量有限，是一个单中心的研究，期待未来能够在更大的人群中验证该结论。

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Clinical characteristics and risk factors of patients with septic shock complicated with hypothermia in ICU

XIAOQi, BIAnping, ZOUDengxiu, DENGJuan

Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Hubei 430022 China

septic shock； hypothermia； clinical features； speckle； risk factors

XIAO Qi, E⁃mail: 68186187@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.026

华中科技大学同济医学院附属同济医院青年科研基金项目，编号：2018C03

肖琦，副主任护师，本科，E⁃mail:68186187@qq.com

肖琦,毕安平,邹灯秀,等.ICU脓毒性休克并发低体温病人临床特征及危险因素分析[J].护理研究,2023,37(3):522⁃526.

（收稿日期：2021-10-22；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）