“辨体-辨病-辨证”模式指导下治疗胆石症致重度黄疸一例

蔡媛媛 蔡敏 程亚伟

胆石症为临床常见病，发病率居高不下，未发病时多无症状，如发生梗阻，可出现腹痛、寒战高热、黄疸等症，或可诱发胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎、甚至发生胆囊或胆管破裂穿孔等。治疗上现代医学以对症及手术治疗为主；中医有疗效好、安全性高、复发率低等多种优势。本文围绕一则胆石症梗阻诱发重度黄疸案，详述“辨体—辨病—辨证”思维模式指导下该案的辨治过程，与同道分享如下。

1 病例资料

患者，男，38岁，主因“身、目、尿黄染2周”于2020年7月15日来诊。刻下症见：身目重度黄染，尿黄如浓茶，尿量少，右胁肋部疼痛不适且放射至后背，腹胀，口干苦、伴恶心欲呕，烦躁，胃纳差，大便干结，现已三日未解大便。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，腹软，右上腹部压痛，轻反跳痛，莫非氏征阳性，肝区叩痛，麦氏点压痛阴性。舌黯红、苔厚腻偏黄，脉弦滑。我院查肝功能(2020年7月15日)：总胆红素 229.27 μmol/L，直接胆红素172.22 μmol/L，间接胆红素57.1 μmol/L，碱性磷酸酶240 U/L，γ-谷氨酶转肽酶305 U/L，谷草转氨酶92 U/L，谷丙转氨酶234 U/L，总胆汁酸122.8 μmol/L。B超：胆囊大小约83×35 mm，胆囊内见弱回声及强回声堆积，范围约46×22 mm；胆总管上段增宽，约14 mm，中下段见弱回声堆积，范围约44×13 mm。结论：胆总管中下段弱回声，结石？建议进一步检查。肝内外胆管增宽。胆囊壁毛糙并囊壁胆固醇结晶。胆囊细点状弱回声堆积，考虑胆泥形成。轻度脂肪肝。脾脏、胰腺未见明显异常。建议进一步行胰胆管水成像排除肿瘤可能。2020年7月23日我院胰胆管水成像(见图1)：胆总管中下段多发充盈缺损影，考虑结石。既往胆石症病史多年，无基础肝病。现代医学诊断：1、胆石症；2、梗阻性黄疸(重度)；3、脂肪肝。中医诊断：黄疸—湿热内蕴。因患者胆囊大，胆管扩张明显，有手术指征，建议患者手术治疗，患者因自身原因拒绝手术治疗，并要求中药治疗。反复向患者说明中药治疗过程中，可能出现梗阻加重或胆管/胆囊破裂等可能，患者表示理解病情，并坚决要求中药治疗。中医治则：清热解毒利湿、健脾和胃化浊。方选：茵陈蒿汤合五苓散加减。

注：提示胆总管下段多发充盈缺损影呈串珠样排列，最大者直径大小约9 mm。

2020年7月23日一诊处方：茵陈40 g、生大黄后下10 g、栀子15 g、茯苓30 g、泽泻15 g、桂枝10 g、白术15 g、猪苓15 g、海金沙冲服10 g、金钱草30 g、鸡内金30 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、白芍15 g、丹参20 g。中药6剂。嘱清淡饮食，忌油腻，严格戒酒；注意调畅情志。

2020年7月28日二诊：身黄目黄减轻，自诉仍尿黄、尿多，右胁肋部疼痛缓解，间有放射至后背，恶心明显减轻，口干苦缓解，少许烦躁，腹胀明显减轻，胃纳稍差，大便每日2～3次、质稀烂。查体：全身皮肤巩膜黄染减轻，右上腹部轻压痛，无反跳痛，莫非氏征弱阳性，肝区无叩痛，麦氏点压痛阴性。舌黯红、苔黄微腻，脉弦滑。患者大便多、纳差，注意防止药物苦寒伤阴、故酌减泻下之力，加入健胃消食之品。处方：茵陈30 g、生大黄后下5 g、栀子10 g、茯苓30 g、泽泻15 g、桂枝10 g、白术15 g、猪苓15 g、海金沙冲服10 g、金钱草30 g、鸡内金30 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、焦山楂10 g、丹参30 g。中药7剂。调养方法如前。

2020年8月5日三诊：身黄目黄明显减轻，尿黄明显改善，无明显右胁肋部疼痛，仍间有恶心欲呕，少许口干苦，无烦躁，腹胀明显缓解，胃纳改善，大便每日1～2次、质稀烂。查体：全身皮肤巩膜黄染明显减轻，莫非氏征阴性，腹部无压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，麦氏点压痛阴性。舌黯红，苔黄微腻，脉弦滑。患者仍少许恶心，无胁痛，胃纳改善，故加重理气和胃止呕之力。处方：茵陈30 g、生大黄后下5 g、栀子10 g、茯苓20 g、泽泻15 g、桂枝10 g、白术15 g、海金沙冲服10 g、金钱草20 g、鸡内金15 g、白花蛇舌草15 g、郁金15 g、陈皮30 g、生姜10 g、丹参20 g。中药7剂水煎服日一剂。调养方法如前。

2020年8月19日四诊：皮肤无黄染，目黄不显，小便淡黄，近日休息不佳后右胁肋部胀痛再发，无疼痛，偶恶心，偶有口干口苦，少许腹胀，胃纳可，大便每日1～2次、质稍烂。查体：全身皮肤巩膜黄染明天减轻，莫非氏征阴性，腹部无压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，麦氏点压痛阴性。舌黯红，苔薄黄微腻，脉弦滑。患者胁痛反复，胁肋为肝之所布，且久病入络成瘀，故守方、加重疏肝行气、活血化瘀之力。处方：茵陈20 g、酒大黄5 g、栀子10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、赤芍15 g、海金沙冲服10 g、金钱草20 g、鸡内金15 g、郁金15 g、陈皮30 g、生姜10 g、丹参20 g。调养方法如前。

2020年8月26日五诊：皮肤无黄染，目黄不显，小便淡黄，无明显右胁肋部疼痛，偶恶心，少许腹胀，胃纳可，大便每日1～2次、质稍干。舌黯红，苔薄黄微腻，脉弦略滑。患者仍少许腹胀，大便稍干，故守方加入行气散结增之品。处方：茵陈15 g、酒大黄5 g、栀子10 g、柴胡15 g、枳实15 g、白芍10 g、黄芩15 g、赤芍15 g、海金沙1包(10 g/包，颗粒冲)、金钱草20 g、鸡内金15 g、郁金15 g、陈皮10 g、生姜10 g、丝瓜络15 g。中药7剂水煎服日一剂。调养方法如前。

2020年9月8日六诊：身黄、目黄消失，小便淡黄，无恶心，无腹胀，胃纳可，大便每日1～2次、质稍烂。舌黯红，苔黄微腻，脉弦滑。复查肝功能接近正常。B超：胆囊大小约60×26 mm，胆囊内见弱回声及强回声堆积，范围约31×16 mm；胆总管上段内径约9 mm，上段近中段似可见弱回声堆积，范围约16×7 mm。结论：胆囊强异常回声，考虑胆囊结石；胆总管中段弱回声，结石？胆囊壁毛糙增厚并囊壁胆固醇结晶。脾脏、胰腺未见明显异常。既效守方，前方继续服用1周，症状消失。嘱患者严格戒酒，调整饮食结构，多饮水，适量运动，随访三月，患者自诉情况良好，症状无反复。

患者复诊指标见表1。

表1 治疗前后实验室指标变化对比

2 讨论

胆石症是指胆道系统(包括胆囊和肝内、肝外胆管)内发生结石的疾病[1-2]。随着生活质量的提升，导致胆石症的发病率居高不下且出现幼龄化趋势。胆石症未发生梗阻者大多没有自觉症状；如该病诱发胆囊炎可兼有轻度右胁或上腹不适；如发生梗阻，可出现腹痛、寒战高热、黄疸、呕吐等症状，并可诱发胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎、甚至发生胆囊或胆管破裂穿孔诱发急性腹膜炎等急症，甚至可危及生命[3]。对于胆石症的治疗，现代医学以解痉止痛、抗感染等对症治疗为主要手段，如对症治疗效果不佳者则首选手术治疗，但术后仍可能面临复发[4-6]。对此很多患者无法接受，而中医则有疗效好、安全性高、复发率低等多种优势。中医学认为，胆石症属“胆胀”“黄疸”“胁痛”范畴[7-8]。本案患者罹患胆石症多年，本次由于暴饮暴食及饮酒后诱发疾病发作，过程并合并胆囊炎、胆总管明显扩张，继发重度黄疸，有胆管破裂的风险，病情复杂，因有手术指征故现代医学建议患者手术治疗，但患者因无法接受胆囊切除，要求中药治疗。

2.1 本案整体辨治思路

首辨体：本案患者平素饮食失于节制、嗜食油腻及湿热酒水，阻碍中焦脾胃气机，以致谷反为滞水反为湿，湿热内生，日久而成湿热之体质；次辨病：湿热蕴于中焦、熏蒸肝胆以致肝胆失于疏泄，日久煎灼胆汁凝炼成石，胆石阻碍致胆汁不循常道，上可熏头目外则泛溢肌肤下可注膀胱，则发为头目皮肤及尿液发黄之黄疸病；再辨证：胆石影响胆腑气机，湿热亦影响气机，不通则痛，估见右胁疼痛；湿热蕴于中焦，影响脾胃气机，阻碍脾之升清、胃之降浊久之脾胃运化失职，反加重湿热胶着，故见烦躁、腹胀、纳差、乏力、恶心等；口干苦、大便干结等均为湿热内蕴之征。

该案患者，辨体为湿热体质；辨病为胆石症；辨证为湿热内蕴证。至此，诊断从体质到疾病再到证型，从整体到局部，既把握了患者整个疾病发展，又揭示了目前阶段的病理状态。在“辨体—辨病—辨证”思维基础上，下一步以辨体为基石，辨体干预，依体保养以指导疾病的预防及复发；衷中参西，辨病为要的原则以明确疾病诊断；病证结合，辨证施治，从而达到满意的治疗效果。

2.2 辨体为基，辨体干预，依体保养

在辨体—辨病—辨证的思维模式之中，辨体为基石，体质决定了自身对疾病易感性、感邪倾向性的不同，还会影响其发病及患病后的传变及证候演变，甚至影响预后转归。故而体质保养贯穿于患者疾病的提前预防、病程发展、治疗方向、预后防复等。要根据个体体质差异给予不同的辨体施治及体质保养方案。本案患者，平素肥甘厚味、酒食无度等饮食习惯，导致日久损伤脾胃，脾胃运化失职，继而形成湿热之体质。湿热质为胆石症的易感体质。在湿热质基础上，湿热蕴于中焦日久，熏蒸肝胆以致肝胆失于疏泄，日久煎灼胆汁凝炼成石而见胆石症；胆石影响胆腑气机，加之湿热影响脾胃气机、肝胆疏泄，故而出现湿热内蕴证之征象。湿热质是该案发病的基础，亦影响了患者的证候演变类型，故本案患者治疗过程中，强调了湿热质的调养，包含了饮食调养及生活调养、情绪保养。

首先强调患者发病期的饮食结构调整，饮食以清淡易消化为主以减轻脾胃负担，并避免过食肥甘厚味及酒水等酿生湿热之品加重体内湿热，并间断予木棉花、薏苡仁、陈皮、玉米须、赤小豆等化湿之品进行饮食调护。其次，肥人多痰湿”，过度安逸则痰湿内生，痰湿内蕴可阻碍中焦脾胃运化，脾胃更虚，湿热更加胶着难解，故鼓励患者在缓解期应多运动以控制体重，运动的品种可选择慢跑、有游泳、八段锦、五禽戏等，运动量逐渐增强；还可给予推拿按摩内庭、阴陵泉、丰隆、三阴交等穴位以泻热除湿。

通过区分患者的体质类型，可以对胆石症的高危体质人群进行辨体干预、早期调理，进而达到使机体不易患病，或病后朝着有利方向发展，甚至愈后不易复发，从而达到防治胆石症的目的。

2.2 衷中参西，辨病为要

本案患者，湿热蕴于肝胆、熏蒸肝胆以致肝胆失于疏泄，日久煎灼胆汁凝炼成石，胆石阻碍致胆汁不循常道，上可熏头目外则泛溢肌肤下可注膀胱，则发为头目皮肤及尿液发黄之黄疸病。由于中医常根据症状、病机来命名，而胆石症在中医里可以有胆胀、胁痛、黄疸等病名[9-10]。如《素问·平人气象论篇》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”在此，黄疸对应的疾病并非胆石症，可对应于现代医学的包括黄疸型肝炎、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等[10-11]，因此，对胆石症的辨识应注意避免中西疾病的混淆，规范地诊断疾病。现代医学的影像学检查、实验室检查、组织病理学检查、可以让临床医生更精准地辨识胆石症。

在借助现代医学的诊断手段的基础上，早期辨识胆石症，“先安未受邪之地”进而根据不同的疾病阶段，从而制定相应的中医治疗方案。例如该案患者在临床无症状之时，可根据患者体质制定不同的饮食及调养方案；出现胁痛、黄疸等症，则根据辨证选择不同的治疗方案。需要注意的是，并非所有胆石症都适用于中医药治疗，是否可中药保守治疗，可利用现代手段来评估。以胆囊舒缩功能好、且胆总管下段无明显狭窄的肝内外胆管结石以及胆道术后残留结石，其中结石的直径不应超过1 cm为宜。此外，肝内胆管结石具有解剖与病理的复杂性以及位置的特殊性，此类结石通常先以手术切除病灶、矫正狭窄、取尽结石为主，其次使用中药缓解胆管炎症，以防止结石再生；或有必要在胆石症患者围手术期就使用中药协助治疗[4-6]。故应利用现代医学手段，衷中参西地辨识疾病及其所处阶段。

在“辨体—辨病—辨证”的思维模式之中，辨病起到承前启后的作用，对胆石症进行辨病，可使临床医生更好地把握该病的发展变化规律，确立基本治则治法从而指导立法用药、提高治疗效果。

2.3 病证结合，辨证施治

证是疾病处于特定阶段的病理特点和规律性概括，辨证即对疾病特定阶段病理状态的识别，综合对疾病的病性、病位、脏腑气血阴阳状态，进而概括出现阶段疾病对机体所造成的影响。本案患者罹患胆石，日久影响胆腑气机，湿热亦影响气机，不通则痛，故见右胁疼痛；湿热阻碍脾胃运化、影响脾胃气机故见纳差、乏力、恶心等；口干苦、大便干结等均为湿热内蕴之征。古云“黄家所得，从湿得之”[9]，故以茵陈蒿汤合五苓散加入四金以清热化湿、利胆排石。

方中重用茵陈为君，利湿清热、利胆退黄，其主要成分可以促进胆红素及胆汁酸代谢、收缩胆囊、促进胆汁分泌以达到利胆作用；大黄通腑袪热、除湿逐瘀，导瘀热从大便而下，其主要成分能够调节胆管舒张来改善胆汁淤积。栀子通利三焦湿热，助茵陈引湿热从小便而出；山栀子可保肝利胆退黄，作用机制主要是减轻肝脏的炎症反应，促进肝细胞再生并改善微循环，并促进胆囊的收缩。患者尿黄尿少提示膀胱气化不利，水液输布异常、水不下输则见尿少，津不上布故见烦躁口渴，故而以五苓散之泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，桂枝辛温通阳化气行水，助湿从小便而去。诸药合用，共奏清热解毒利湿、健脾和胃化浊之功。加入四金(海金沙、金钱草、鸡内金、郁金)，蛇舌草以增清热利湿解毒之力，白芍柔肝缓急止痛，并郁金可疏肝行气止痛，加入丹参活血化瘀、改善肝脏循环。二诊患者大便较多，故减大黄量以防苦寒伤阴；胃纳差故去白芍加焦山楂以消食和胃，山楂又有活血之功，可增丹参活血散瘀之力。三诊患者仍少许恶心，无胁痛，胃纳改善，故去山楂加陈皮、生姜理气和胃止呕。四诊患者仍有胁痛，考虑胁肋为肝之所布，结合患者舌脉考虑湿热大减，故去五苓散加柴胡、黄芩以和解少阳、疏肝行气、清中焦郁热，考虑久病入络、久病必瘀，结合舌黯红，则提示患者已有血瘀之象，因肝喜条达而恶抑郁，病邪阻遏肝脉，致肝之气机郁滞，《医学正传·气血》中说“血非气不运”，气滞则可导致血瘀，故以酒大黄易大黄、加赤芍以增活血散瘀之力。五诊患者仍少许腹胀、大便稍干，故而加入枳实、白芍以增散结柔肝之力。

2.4 体会

“辨体—辨病—辨证”的思维模式，分别揭示了关于体质、疾病和证候的相关信息，这些信息的收集组成了诊治疾病的重要内容[12-15]。因此，以辨体论治为基石，根据体质指导疾病预防及保养；在此基础上巧妙将辨病论治与辨证论治结合，可明确诊断的同时指导立法遣方，进而达到精准辨证、精准用方、愈后防复的目的，在临床上多可取得满意的疗效。