聂莉芳序贯疗法治疗膜性肾病临床经验及运用体会❋

韩东彦，吉兆奕，徐建龙

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮下细胞免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。该病多见于中老年人，隐匿起病，水肿逐渐加重，80%的患者表现为肾病综合征，余为无症状蛋白尿，也有伴高血压者。治疗以激素和(或)免疫抑制剂为主，患者常因药物的副作用大和停药后易复发而难以接受。中医药治疗膜性肾病有副作用小、临床症状缓解迅速、病情缓解后不易复发等优势，对于已经应用激素免疫抑制剂的患者，中药还可以协同提高疗效，减轻激素副作用，有助于顺利撤减激素，因此临床接受度较高。聂莉芳教授运用中医药治疗膜性肾病疗效显著，现将其治疗该病的序贯治疗思路和辨证用药经验介绍如下。

1 病因病机认识和序贯治疗思路的形成

膜性肾病是以病理形态学命名的诊断名词，中医学并无此病名，但根据浮肿、尿中多泡沫等临床特征及发病不同阶段的特点，可将其归属于中医“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。其中医病机为本虚标实，病位在脾肾，本虚以脾肾两脏气阴两虚为主，标实以气滞、血瘀、湿浊(热)、水停为主。膜性肾病的主要临床表现为水肿、乏力，理化检查主要为蛋白尿、低蛋白血症、高血脂和高凝状态，病理特征为肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积而致的毛细血管基底膜弥漫性增厚[1]。中医认为蛋白尿属精微物质漏出，责之于脾肾虚损，升清降浊、摄精藏精无权；或气虚不能温煦摄血，血运无权，血瘀不行，阻于肾络，精气不能流畅，壅而外溢而成。脾肾亏虚，统血无权导致血尿；脾失健运，肾失气化，致使水湿内停，泛溢于外致水肿。水湿内停，郁久化热，湿热内生；水湿内停，阻滞气机，形成气滞，气滞则血瘀，从微观辨证来看，免疫复合物的沉积、基底膜的增厚及高凝状态都是血瘀的表现。瘀阻脉络致水液运行障碍，闭阻气机，久则气、血、水相因为病，病情迁延难愈。由此可见，气血水的病理变化贯穿膜性肾病水肿发生发展的始终。因此治疗膜性肾病水肿重在协调气血水三者的平衡,即在中医辨证论治思想指导下，运用中医药通过调整、恢复相关脏腑的功能达到消肿的目的，也就是重视机体对水液代谢的自调能力以“治病求本”。

遵“急则治其标”理论，聂莉芳教授在临床实践中抛弃了常用的从证候分型进行论治的方法，采用对主要临床症状进行辨证论治的序贯治疗方法，即当水肿与蛋白尿并存时，先治疗水肿，再治疗蛋白尿[2-3]。在治疗水肿的过程中，随着水肿、乏力等临床症状的逐渐缓解，蛋白尿等各项检验指标也会随之好转，并且发现通过这种方法治疗后浮肿不易反复，这正体现了中医“标本兼治”“治病求本”的思想。这种抓住主要矛盾、执简驭繁进行辨证施治的序贯治疗思路对临证有较大的指导意义。

2 治疗方法

2.1 注重调理脾胃之气和活血化瘀以利水消肿

2.1.1 调气 膜性肾病水肿时常伴有胃肠道水肿，临床表现为呕恶、纳差、脘腹胀满等症，因此聂莉芳教授认为此时的中医病机核心在中焦脾胃[4]，脾虚运化水湿失司，水湿之邪困阻脾土，二者互为因果，致使疾病难以向愈。治疗当通过健脾利湿、和胃降逆、益气升清摄精，从而达到消除水肿、改善脾胃功能、降低蛋白尿的效果，这对于控制和稳定病情，提高胶体渗透压具有积极作用。临床以恶心、呕吐为突出表现者，其病位在胃，主要病机为胃失和降，病性属寒湿中阻者兼见乏力，纳差，口淡不渴，不喜饮或喜热饮，舌淡胖润，边有齿痕，苔白腻，选用香砂六君子汤合五皮饮或五苓散以健脾化湿、降逆止呕、利水消肿；病性属湿热中阻者，兼见口苦口黏，舌红，苔黄厚腻选用苏叶黄连汤，黄连温胆汤合五皮饮以清化湿热、和胃止呕、利水消肿。临床如以便溏、腹泻为突出表现，油腻或寒凉食物为主要诱因，伴有神疲乏力，纳差，舌淡，苔白腻，病位在脾者，常选用参苓白术散去甘草加生黄芪、车前子健脾运湿、升清止泻。行气利水法适用于气滞水停者[5]。若系脾气壅塞，脘腹胀满水停，常用方为导水获苓汤、胃苓汤。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药，并辅以情志护理，俾肝气条达，水液运行。

2.1.2 活血 膜性肾病由于长期的低蛋白血症并高血脂，以致高凝、高粘状态持续，易伴发静脉血栓。临床表现为双下肢水肿呈不对称性，或面唇发暗，舌淡暗或有瘀斑等，女性患者还可见月经量少或闭经，其病机多为血病及水，辨证为血瘀水停，此时聂莉芳教授多运用活血利水法治疗，常用方剂为参芪当归芍药散加川牛膝、益母草、丹参。最近一项研究亦证实，在健脾益气基础上佐以活血通络，可以减少蛋白尿，改善肾脏预后[6]。

另外，对于高度水肿、严重低蛋白血症患者，聂莉芳教授常配合经验食疗方黄芪鲤鱼汤进行治疗，利用食疗提高患者血浆白蛋白水平，兼以利尿消肿。本方临床效果较好，且患者易于接受。方药组成：黄芪、赤小豆、冬瓜皮、车前子各30 g，砂仁、酒黄精各10 g，上述药物用纱布包好，与鲤鱼或鲫鱼约250 g一尾同煎，加葱姜少许，不入盐，水煎30 min，弃去药包，吃鱼喝汤，每周2剂。一项采用黄芪鲤鱼汤食疗方辅助治疗肾病综合征的临床研究发现，配合应用该方可增加患者尿量，减轻体重，提升血浆白蛋白，同时可以改善患者纳差、乏力、水肿、便溏症状，提高患者生活质量[7]。

2.2 脾肾气阴双补涩精以消蛋白尿

善用补法治疗慢性肾脏病是聂莉芳教授治疗特点之一，也是重视扶助正气、治病求本的体现。聂莉芳教授认为，在膜性肾病患者水肿消退、仅存蛋白尿的情况下，以气阴两虚证居多，此时蛋白尿的中医病机主要为脾肾气阴虚损，因“脾主升清”“肾主藏精”，脾肾升清固摄无权故而出现蛋白尿，应治以脾肾气阴双补兼以涩精。

2.2.1 补脾肾 病位在肾者，临床表现为腰酸乏力、入夜口干、手足心热，耳鸣如蝉，大便溏薄或干结，舌质红苔白而干，脉沉细，常用参芪地黄汤化裁；病位在脾者，临床表现为神疲乏力、大便溏薄、易腹泻，乏力、口淡无味、舌质淡胖或者边有齿痕，苔薄白脉细弱无力，常用方为参苓白术散加黄芪，脾肾气阴两虚兼有者两方可合用。另外在益气养阴治本的基础上加水陆二仙丹(芡实、金樱子)、菟丝子、桑螵蛸等药以益气升清，补肾涩精消蛋白尿[8]。

2.2.2 补气阴 对于已经应用激素和免疫抑制剂的患者，聂莉芳教授认为加用中药治疗对病人很有裨益[3]。中西医结合治疗的优点在于能够帮助患者顺利撤减甚至撤停激素，减少反跳现象，同时可减轻或消除患者的症状，提高生活质量，一般采取分阶段治疗的方法。大量激素使用阶段：此阶段患者会出现不同程度的激素副作用，如胸背及颜面座疮，甚或皮肤感染，面红、食欲亢进，兴奋、失眠，五心烦热等，临床常辨证为热毒壅盛与阴虚火旺两个证型，热毒壅盛者宜选五味消毒饮加连翘、黄连。阴虚火旺者宜选知柏地黄汤加连翘、野菊花。激素撤减阶段患者常出现阳虚气虚及肾阴阳两虚的表现，治宜温阳益气与肾阴阳双补，方选保元汤、金匮肾气汤，可加紫河车、菟丝子、金樱子。

2.2.3 选择补益药物 膜性肾病的病性为本虚标实、寒热夹杂，在漫长的治疗过程中，寒热虚实在不同时期“此起彼伏”，因此在把握“补虚”的“主旋律”下，要处理好正邪标本缓急关系，在扶正的基础上兼顾祛邪，使补而不腻、不滞，则选择用药非常重要。临床上需要关注以下几点。

首先，黄芪为治疗蛋白尿的常用药物。聂莉芳教授常选择生黄芪，并且强调不应过分夸大黄芪减少蛋白尿的作用，不宜大剂量应用，临床仍当以辨证论治为主[9]。当临床出现气滞、热毒、外感等证候时，黄芪用量不宜过大，因黄芪味甘，甘则中满，正如《景岳全书》所说“然其性味俱浮，纯于气分，故中满气滞者，当酌用之”[10]。其次，滋阴药物有粘滞、恋湿蓄水之性，不利于水肿消减。因此在治疗阴虚水停证时常配伍淡渗利湿药与健脾益肾的药物以利水而不伤阴，滋阴又不恋邪，如山药、泽泻、薏苡仁、白术、白扁豆等。再次，附子、肉桂温燥刚峻，易伤真阴，临床常选择仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天等温润药物温肾阳。最后，守方以图缓功。因膜性肾病病程较长，治疗过程中治疗原则一旦确定以后，一般可守方1～2个月以冀量变达到质变从而取效，并随症加减[11]。

3 验案举例

张某某，男，56岁。2019年7月31日首次就诊。主诉：水肿乏力10余年，加重1年余。病史：因双下肢水肿进行性加重于2014年12月肾穿刺明确诊断为IgA肾病合并膜性肾病，当时肾功能、血压正常。予以糖皮质激素+环磷酰胺注射液治疗后完全缓解。2018年3月复发，24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)为1.9 g/24 h，血浆胱抑素C(CysC)1.14 mg/L(0.59～1.04 mg/L)，曾服用昆仙胶囊、来氟米特治疗，部分缓解，但因胃部不适而停用。2019年5月出现高血压后每日口服奥美沙坦酯20 mg，血压控制较好。既往史：2008年发现糖尿病，口服二甲双胍、拜糖平治疗，血糖控制较好。2019年1月查眼底无异常。首诊见：膝关节以下水肿，劳累后加重，腰酸乏力、精神萎靡不振，面色无华，畏寒、纳差，胃脘不适，纳呆，大便溏薄，易腹泻。睡眠尚可，夜尿1～2次，舌质淡暗边有齿痕，舌苔薄黄，脉细滑，尺脉沉。主要实验室检查结果(2019年7月26日)：尿常规葡萄糖(GLU)4+,蛋白(Pro)4+,24 h-UTP 2.93 g/24 h,血浆白蛋白(ALB) 35 g/L,血肌酐(Cre)101.5 μmol/L，CysC 1.29 mg/L。双肾大小：左肾大小约9.4×4.6 cm，右肾9.7×4.9 cm。

西医诊断：IgA肾病合并膜性肾病，2型糖尿病，高血压，高尿酸血症。中医诊断：水肿(肾阳不足、水湿不化)。西药口服奥美沙坦酯20 mg，日1次；盐酸二甲双胍0.5 g，日2次，阿卡波糖片100 mg，日3次；非布司他片40 mg，日1次。中医治疗原则：温肾化气、利水消肿。方以济生肾气丸加减。方药：桂枝10 g，生、熟地黄各15 g，山药20 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，酒山萸肉15 g，川、怀牛膝各15 g，桑寄生30 g，当归10 g，赤芍15 g，川芎10 g，车前子30 g(包)。服用2个月后，患者水肿逐渐消失，仍腰酸乏力，大便溏薄，易腹泻，胃脘不适，畏寒，舌质淡暗、边有齿痕，舌苔薄黄，脉细。实验室检查(2019年10月15日):24 h-UTP 2.23 g/24 h,Cre 86 μmol/L,ALB 37.7 g/L。中医辨证：脾肾两虚、痰湿蕴结。治疗原则：健脾益肾化湿。处方：参芪地黄汤+补中益气丸+水陆二仙丹加减。方药：党参15 g，生黄芪15 g，熟地黄15 g，山药20 g，茯苓10 g，炒白术20 g，酒山萸肉15 g,炒薏苡仁30 g，炒白扁豆20 g，炒白芍15 g，防风5 g，升麻5 g，醋柴胡5 g，桔梗10 g，鸡内金15 g，苏叶10 g，黄连3 g。适逢新冠疫情，患者无不适，自觉临床症状逐渐好转，体力逐渐恢复，因此互联网诊疗，守方服用4个月后2020年3月2日查24 h-UTP 0.22 g/24 h,Cre 77.6 μmol/L，CysC 1.24 mg/L,ALB 40.6 g/L。于2020年6再次复诊时症见腰酸乏力，大便不成形，日1次，时有咽干，舌质淡暗边有齿痕，舌苔薄黄，脉细。实验室检查：24 h-UTP 0.11 g/24 h,Cre 93.6 μmol/L，CysC 1.39 mg/L，ALB 46 g/L,总蛋白(TP) 71.2 g/L。证属脾肾气阴两虚，以补益脾肾气阴为治疗原则。处方：参芪麦味地黄汤加减。方药：党参15 g，生黄芪30 g，麦冬10 g，五味子10 g，生地黄15 g，生白术15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，酒山萸肉15 g，鬼箭羽30 g，当归10 g，川芎10 g。随访至2021年4月9日，患者基本无不适，无水肿、体力恢复正常，各项实验室检查均在正常范围内，停用中药。该病人未用激素及免疫抑制剂治疗，在聂莉芳教授先治疗水肿、再治疗蛋白尿的序贯治疗思路指导下，经过1年的中医药辨证治疗完全缓解，随访1年余无复发。