脑卒中合并糖尿病病人降糖药物用药依从性研究进展

彭章艳，邓志强，马雪萍，杨 蓉

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041；2.四川大学华西第四医院；3.四川大学华西医院

糖尿病是心脑血管疾病发病的重要危险因素之一，也是导致心脑血管疾病病人死亡的重要原因之一。2017 年国际糖尿病联盟(IDF)研究数据显示，全球约有4.25 亿例成年(20～79 岁)糖尿病病人，而中国成年糖尿病病人高达1.14 亿例，占全球成年糖尿病病人总数的1/4 以上[1-2]。魏琳等[3]研究显示，脑卒中病人知晓高血压是危险因素的比例较高，知晓糖尿病的比例较低。目前，脑卒中合并糖尿病病人的血糖管理不佳，病人易出现用药依从性差，一定程度上影响了血糖控制效果，增加了脑卒中复发或死亡风险。现从脑卒中合并糖尿病病人服用降糖药物现状及影响因素出发，探讨脑卒中合并糖尿病病人降糖药用药依从性研究现状，以期为提高脑卒中合并糖尿病病人用药依从性提供参考。

1 用药依从性的定义

世界卫生组织对依从性的定义为：病人对医务人员提出的、双方达成一致的治疗方案的执行程度，如规律用药、合理饮食等。用药依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度，药物依从性差可能导致更差的健康结局以及更高的死亡率和发病率[4]。脑卒中病人血糖控制效果除与治疗方案有关外，还受病人自身依从性影响。病人具备良好的用药依从性，有利于有效控制疾病，延缓或减少相关并发症发生。

2 脑卒中合并糖尿病的流行病学现状

2019 年全球糖尿病患病率为9.3%，预计到2030年将上升至10.2%（5.78 亿例），到2045 年将上升至10.9%（7.00 亿例）[5]。在糖尿病合并脑血管病病人中,缺血性脑血管病发病率明显高于出血性脑血管病，其病理机制除高血糖导致动脉粥样硬化外，还与红细胞聚集功能增强、变形能力减弱等有关，各因素共同作用使血液处于高黏、高凝状态,加重微循环障碍。已有研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）每增加1%，心血管事件增加11%～16%[6-7]。瑞典的糖尿病病人缺血性脑卒中和出血性脑卒中发病率分别为3.29% 和2.49%[8]。美国约27.9%的脑卒中病人合并糖尿病[9]。我国缺血性脑卒中病人中，21.52% 的病人合并糖尿病[10]。

3 脑卒中合并糖尿病病人降糖药物用药依从性现状

3.1 国外脑卒中病人降糖药物用药依从性现状 口服降糖药和口服降压药、降脂药及抗凝药均被证实可降低脑卒中复发风险，但前提条件是病人具备良好的用药依从性[11]。印度一项横断面调查结果表明，32.5%的糖尿病病人具有高水平用药依从性，34.5%和33.0%的糖尿病病人具有中等水平和低水平用药依从性，近4/5 的病人（79.5%）血糖控制不佳[12]。Balasubramaniam 等[13]研究表明，马来西亚大多数（79.4%）病人的血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%），39.6%的病人用药依从性低。新加坡一项缺血性脑卒中后的二级预防研究表明，超过80%的参与者具有低水平（53.7%）或中等水平（28.1%）的用药依从性[14]。挪威一项多中心前瞻性随访调查研究结果显示，脑卒中合并糖尿病病人出院3 个月的降糖药用药依从性为80%，18 个月后下降为73%，但该研究并未对用药依从性下降引起的不良健康结局进行分析[15]。

3.2 我国脑卒中病人降糖药物用药依从性现状 一项包含18 344 例病人的横断面调查显示，从出院至脑卒中再次发病的3 个月间，急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作病人降糖药物使用率为71.82%[16]。郭健等[10]研究发现，70.73%（3 463/4 896）的缺血性脑卒中合并糖尿病病人服用了降血糖药物，仍有大量缺血性脑卒中合并糖尿病病人对降糖药物的用药依从性较差。徐洁等[17]研究发现，在缺血性脑卒中合并高血压、糖尿病病人中，降压、降糖药规律用药病人分别占53.6%和49.9%。一项包含2 236 例病人的横断面调查表明，在社区2 型糖尿病病人中，用药依从性好的病人仅占23.48%[18]。相较于发达国家，我国脑卒中病人血糖控制率较低，用药依从性不佳。目前前瞻性的纵向随访数据较缺乏，病人出院后的用药依从性往往随病情改变而发生变化，未来可在出院后不同阶段开展降糖药物用药依从性动态调查，为进一步实施干预研究提供依据。

4 脑卒中合并糖尿病病人降糖药物用药依从性影响因素

脑卒中合并糖尿病病人降糖药物用药依从性的影响因素较多，各研究结果差异较大[18]，除与用药频次、文化程度、随访周期等有关外，其可能还受宗教和社会事件影响[19]。Wibowo 等[20]研究后认为，病人用药依从性与经济收入、受教育水平、职业、药物数量、服用药物频率、性别、社会支持等有关。也有研究表明，病人用药依从性与社会支持无关，与病人对降糖用药益处的理解和入院次数有关[14]。但该研究并未考虑脑卒中高致残率的疾病特征会使病人受后遗症影响较大，其认知水平、自理能力等在短时间内难以恢复，甚至完全丧失生活能力，出院后用药多依赖其照顾者。未来可探究脑卒中合并糖尿病病人照顾者的有关特征是否会对病人降糖药物用药依从性产生影响。一项针对美国13 930 例脑卒中幸存者的研究表明，《平价医疗法案》的实施使45～64 岁的脑卒中幸存者与成本相关的药物不依从性下降5.7%[21]。我国尚未见医保政策变动对糖尿病病人用药依从性影响的研究。

5 提高脑卒中合并糖尿病病人用药依从性的意义

5.1 降低疾病复发风险 我国2014 年脑卒中预防指南推荐，脑卒中病人HbA1c 治疗目标为＜7%，血糖水平持续增高可增加脑卒中复发风险[22]。与没有糖尿病的脑卒中病人相比，合并糖尿病的病人脑卒中复发风险将增加1.53 倍[23]。日本一项包含11 005 例病人的研究发现，合并糖尿病的老年急性缺血性脑卒中病人1年后脑卒中复发风险较高[24]。我国一项包含3 615 例病人的研究发现，缺血性脑卒中合并糖尿病病人脑卒中后12 个月的疾病复发率为20.9%，脑卒中后36 个月的疾病复发率为53.8%[25]。血糖控制不达标、男性、血小板升高等为缺血性脑卒中复发的独立危险因素[26]。以上研究表明，有效控制血糖可以降低脑卒中复发风险，医护人员需采取措施指导病人谨遵医嘱，按时、正确用药。

5.2 降低死亡风险 一项包含3 615 例病人的研究表明，缺血性脑卒中合并糖尿病病人在脑卒中后12 个月的死亡率为19.0%，在脑卒中后36 个月的死亡率为35.4%[25]。Jing 等[27]在 对1 251 例 病 人 进 行 研 究 后 发现，合并糖尿病的缺血性脑卒中病人1 年后死亡率是未合并糖尿病的缺血性脑卒中病人的1.12 倍。Cao等[28]研究发现，空腹血糖水平＞11.1 mmol/L 且舒张压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的脑卒中病人死亡率增加33.33%，原因可能为高血糖加剧了血压变化对脑血管的损害。因此，需要采取有效措施提高病人用药依从性，稳定血糖水平，以降低死亡风险，改善病人生存质量及预后。

6 提高脑卒中合并糖尿病病人用药依从性的措施

6.1 实施健康教育 健康教育形式多样，除传统的口头宣教、科普讲座、书面手册，还可借助互联网平台进行线上视频教育，护士、医生和药剂师合作开展，加强病人对疾病的认知，坚定用药信念，有利于增强病人用药依从性。Nieuwkerk 等[29]研究表明，由护士主导的心血管危险因素咨询和健康指导不仅可以提高病人的用药依从性，还可以降低病人胆固醇浓度和焦虑水平。Hedegaard[30]通过组织临床药剂师共同参与家庭随访和电话随访，并根据病人在居家环境中的健康状况调整用药，改善了其依从性和管理水平。一项纳入18 个随机对照试验的Meta 分析结果显示，通过教育干预改善用药依从性的证据质量处于中低水平，糖尿病病人比高血压病人受益程度更大，在家庭环境中进行的教育比在医疗诊所进行的教育更能提高病人用药依从性[31]。但以上研究在健康教育实施频次、持续时长和质量控制方面差异较大，其研究结果的一致性需要进一步证实。

6.2 开展延续管理 脑卒中合并糖尿病病人多为老年人，受年龄及认知障碍影响，自我管理水平较低，常出现忘记服药、漏服、错服等情况，开展全程管理，实施有效的院外延续管理干预对病人用药依从性有积极作用。有研究者对老年糖尿病病人实施个体化延续性护理干预，巩固病人及其家属对长期所用药物的药理作用及常见不良反应相关知识, 随访1 年后观察组用药依从性（95.24%）高于对照组（76.19%）[32]。随着互联网的普及，借助网络工具实施用药干预的研究也不断增多。袁晓丹等[33]以移动医疗APP 为管理平台实施延续管理，病人可通过“用药方案记录”随时查阅药物服用方法及不良反应，通过“定时提醒功能”，病人与医务人员共同制定计划，设定提醒时间，干预12 个月后，APP 组病人忘记用药、随意减少或停止用药情况减少，HbA1c 控制达标率（39.72%）高于对照组（31.67%）。智能化的延续用药管理符合当今医疗现代化的发展趋势，但在互联网工具普及尚未成熟或经济欠发达地区是否能得到有效实施，还需进一步探究。

6.3 规范药物治疗方案 降糖药物种类繁多，用药时间依据药物种类分为餐前、餐中、餐后及睡前等，病人易产生抵触情绪和抗拒心理，临床医生可通过简化用药方案，减少病人每日用药负担，提高其用药依从性。中国老年2 型糖尿病防治临床指南（2022 年版）指出[34]，选择治疗方案后，疗效观察和后续治疗调整是重要环节，需制定进一步的随诊观察计划，注重病人的实效教育，改进与病人和/或家属的沟通方式，了解病人生活方式（饮食、运动）、自我血糖监测情况、用药依从性等。根据病情变化3～12 个月检测1 次HbA1c 和需观测的代谢指标，到相对固定的诊所复诊（定期定点），及时调整治疗，不断优化管理水平是提高总体血糖控制达标率的有效措施。

7 小结

脑卒中合并糖尿病病人人数不断增加，需通过长期坚持用药控制血糖水平以减轻心脑血管疾病复发风险。病人用药依从性受多种因素影响，良好的用药依从性有利于控制血糖水平，减少脑卒中复发风险，降低死亡率，提高脑卒中病人生存质量。医护人员应针对病人特点采取干预措施，在出院前对其进行个性化健康教育，并以现有研究为基础，广泛开展前瞻性调查，探索脑卒中病人降糖药物用药依从性的动态变化规律，针对自理能力不足病人的照顾者进行相关调查，并综合考虑病人及家属是否具备智能化延续用药管理的能力，积极实施有效的延续管理方案，增强病人用药依从性。