浙江省长期护理保险制度存在的问题及对策

2023-03-09 03:52
西部学刊 2023年3期
关键词:长护险保障制度浙江省

刘 慧

长期护理保险(以下简称“长护险”)是“社保第六险”[1]。目前,我国各省市区普遍承受人口老龄化的巨大压力,浙江省已进入深度老龄化社会阶段,推行并完善长期护理保险制度迫在眉睫。2016年,我国长期护理保险制度试点工作正式启动,浙江省宁波市被纳入首批试点城市,浙江省桐庐县、嘉兴市、义乌市、温州市等地先后进入试点名单。经过6年的长护险制度试点探索,2022年6月10日,浙江省医疗保障局从省级层面发布了《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),出台了长期护理保险政策,标志着长护险制度由省内分散试点、各自探索阶段迈入全省集中试点阶段。为健全社会保障体系,探索建立和完善全省统一的长护险制度,保障老年人和失能人员的基本护理需求,积极应对人口老龄化,浙江试点取得了哪些阶段性成效,还有哪些待解决的问题?本文从浙江省长护险运行情况出发,分析其存在的问题,借鉴典型国家实施长期护理保障制度的经验为浙江省的集中试点提供针对性的建议。

一、浙江省实施长期护理保险试点的背景

据2021年浙江省人口主要数据公报显示,2021年年末,全省常住人口为6540万人,相较2020年年末常住人口的6468万人,增加了72万人。从年龄构成来看,0~15岁的人口为919万人,占总人口的14.1%,比上年下降0.2%;16~59岁的人口为4369万人,占总人口的66.8%,比上年下降0.2%;60岁及以上的人口为1252万人,占总人口的19.1%,比上年上升0.4%,其中65岁及以上人口为926万人,占比为14.2%,比上年上升0.9%。根据国际通行标准,65岁及以上人口占比达14%即为深度老龄化社会,据此标准浙江省已进入深度老龄化社会阶段。

在传统家庭观念的变化以及较长时间计划生育的影响下,我国家庭规模普遍缩小,传统的家庭养老模式已经不能满足老年人护理需求,期望社会共同承担老年人长期护理的责任。根据浙江省人口普查的数据,截止到2021年年底,浙江省1200余万老年人口中,80岁以上高龄老人有将近180万,其中失能、半失能(含失智)人口有80万,该数据意味着每6个高龄老人中,有1个老人兼有医疗护理的急需和长期照护的刚需。在基础医疗条件改善、生活质量提高的背景下,以上患有基础疾病且需要长期护理的老年人口数字仍在持续增加,推行长护险政策势在必行。

二、浙江省长期护理保险试点取得的阶段性成效

2021年浙江省长护险覆盖人口占各地户籍人口的比重,桐庐县、嘉兴市为99.71%,义乌市为97.0%,宁波市为30.58%,温州市为12.05%。五市县目前已享受长护险待遇人数为:嘉兴市2.15万人,桐庐县5255人,义乌市5668人,宁波市5222人,温州市6015人。总体来看,2021年五市县实施的长护险试点保障了4万多失能人员的生活和尊严。与全国其他试点市相比,浙江省五市县长护险制度的试点政策框架都已有试点办法(实施意见)、失能评估方案和服务管理办法(实施细则)三个主要文件,长护险基本框架已经形成。

试点城市普遍在居家护理的基础上,将其延伸至邻里护理、社区护理,形成了一张护理服务网。通过加强基本护理技能培训,帮助亲属、社区服务志愿者掌握护理知识,使护理员队伍逐步壮大,解决了护理人员紧缺的问题。融合先期在非试点地区开展商业长护险的探索,全省推广试点阶段以《指导意见》为蓝本,引导商业保险机构研发多样化的产品,以满足居家护理、社区护理及机构护理需求,尤其在延续传统康养中心、老年护理院的模式的同时,探索研究更符合中国传统家庭观念的居家护理方案。

三、浙江省长护险试点过程中存在的问题

(一)长护险覆盖面有限

长护险在浙江省开展试点已有六年时间,目前仅在个别经济条件较好的县(市区)进行试点,省内大部分城市尚未开始。前述五市县累计享受长护险待遇人数差异较大的根本原因在于个别城市县没有将其覆盖城乡居民。如宁波市和温州市长护险试点在制度设计之初,只覆盖参加城镇职工基本医疗保险的人员,制度性地排除了城乡居民。这种做法忽视了城乡居民的基本社会保障权益,有违共同富裕示范区建设内涵,更有失社会公平。

(二)基金监管机制不全

长护险是“第六大社会保险”,但其基金监管并没有专门的审核队伍。根据浙江省智慧医保平台测算,截止到2021年年底,全省试点地区覆盖参保人数1111.8万人,基金总支出10.17亿元,然而试点地区均采取委托第三方(商业保险公司)经办监管的管理模式,考虑到基金使用风险,亟须出台专门的长护险基金监管制度。

(三)缺乏护理分级制度

长护险在我国包括浙江的试点仅6年时间,尚未制定统一的长护险护理分级制度。由于国情不同,我国缺乏可直接借鉴的经验。浙江全省各地经济发展水平和社会保险制度背景不同,加上护理人员缺口较大、专业性不强等问题较为突出,制定明确、合理的护理分级难度加大,长护险有关政策无法满足当前的实际需求。

(四)基金使用率不高

长护险在省内各地试点时间短,政策宣传力度不足,群众知晓度不高,符合待遇享受而实际待遇申请的参保人数有较大差距,没有让有需求的人群享受到这项待遇。考察五市县长护险基金的结余额占比,除了义乌市基金余额(-0.44%)倒挂之外,其他四个试点市县基金结余额太多(41%~79%)。总体上,五个试点市县长护险运营都不符合“年度平衡,略有结余”的基金管理与运行原则。

四、典型国家长期护理保障制度的实施经验

本文选取了丹麦、德国、英国、法国等四个实施长期护理保障制度且模式不同的典型国家,梳理其模式,分析和总结经验教训,以期为我国多层次的长护险制度建设提供借鉴和参考。

(一)以丹麦为代表的福利型长期护理保障制度

在北欧国家(如丹麦、瑞典、挪威、芬兰等)普遍实行的福利型长期护理保障制度中,丹麦由政府承担筹资和保障的主体责任,覆盖全体人口,即只要经过官方认定的护理需求评估后,符合条件的人口都可以获得相应的长期护理服务,时间不受限制。长护保障筹资和管理由地方政府负责,为有照护需求的人口提供长期护理服务。其方式包括:传统模式的护理院护理、现代模式的近距离住宿照顾和新兴的居家照护[2]。基于自愿与平等的原则,丹麦目前需要单独收费的是未经评估的临时性家庭服务或者较高需求的高端服务,其他长期护理服务几乎都是免费的。另外,丹麦政府每年都对75岁及以上年龄的人口进行常规的两次预防性探访,对这类群体的照护需求经过系统性评估后制定个体化的生活护理服务计划。

(二)以德国等为代表的保险型长期护理保障制度

德国、日本、韩国等国家通过建立单独的公共长护险制度,以抵御和分担由于老龄化、疾病等原因造成失能人群带来的经济风险。以德国为例,其主要沿用基本社会保险型模式,但长期护理保障制度却独立于国家医疗保险之外。德国政府要求所有经过评估需要长期护理服务的人口强制参加保险,筹资主要来源是覆盖对象以收入或工资为基准缴纳一定比例的保费,辅以政府的财政(税收)补贴。其具体方案是:基于收入或工资1.95%的缴费(雇主和雇员各缴纳50%);无子女家庭增缴0.25%,老年人也需缴费;要求高收入人群购买私人保险[3];待遇按照失能的程度、需求服务的种类及时长频次制定详细的分级目录,长护险基金会进行评估后,被护理对象可选择实物(服务)或现金等待遇[4]。

(三)以英国为代表的救助型长期护理保障制度

救助型长期护理保障制度的覆盖对象是在家计调查(居民家庭收支调查)中收入低于“门槛线”的人群,其代表国家是英国和美国。以英国为例,长期护理保障服务由地方政府组织筹资,基金由中央政府拨款、地方税收款和个人自付三部分组成。该护理保障制度按照不同年龄段,分为护理津贴制度和独立生活基金制度,区别在于前者针对65岁及以上失能人群,后者针对16~65岁的生活无法自理者。自二十世纪八十年代起,英国通过医改逐渐减少医院用于患者住院治疗病床的数量,将一部分符合家计调查护理服务的民众享受的免费住院医疗服务逐步转化为护理服务[5],即相对增加了家庭及护理院的护理服务。通过资格审查的失能人群可根据自身需求选择合适的护理形式和地点,以现金和实物待遇形式相互补充获得救助。

(四)以法国等为代表的混合型长期护理保障制度

以法国、意大利、瑞士为代表的混合型长期护理保障制度,通过多种不同的保障制度共同保障人们的长期护理需求[6]。第一类是以意大利和捷克为代表,通过医疗体系和多元化的保障制度,覆盖不同的护理项目。第二类是以瑞士和新西兰为代表,实行普遍性制度与家计调查相结合。第三类是以法国为代表,实行基于收入的混合型长期护理保障制度,申请长期护理服务的人口要经过严格的资格审查,服务数量与家庭收入相关联[7]。法国护理院的护理服务面向所有符合条件的人群,申请长期护理服务的人口其护理需求的评估经由专业医学人员鉴定后,按照疾病的医疗保险项目来支付,以避免家庭护理基金的滥用。

综上所述,虽然受政治、经济等因素综合影响,不同国家往往实施不同的长期护理保障制度[8],但是由于人口老龄化加剧了护理需求,增加与非正式护理服务资源减少产生的矛盾是普遍存在的。各个国家的长期护理保障制度出于提高失能人口(主要针对老年人和残障人士)生活质量的考虑,给予实物(服务)或现金等待遇,形成了比较完善的护理服务产业,但同时面临着基金压力持续增大、居家护理监管存在困难等问题。

五、完善浙江省长期护理保险制度的对策

(一)扩大长护险覆盖面,保障失能群体长期照护需求

浙江省财政总收入一直稳居全国前四位,城乡居民人均可支配收入也长期位于全国前列。比较厚实的经济基础和适度的长护险费率,为浙江省全面推进长护险试点奠定了坚实的缴费基础。把长护险作为浙江省独立的“第六险”制度定位,省政府办公厅制定颁布《浙江省全面推进长期护理保险试点的实施方案》,报国家医保局备案后在全省范围内正式推广全面试点工作,以期克服区域间政策不一与制度碎片化等弊端。

实行城乡一体,财政“兜底”方能实现社会公平。全面推进长护险理应做到覆盖全民,将全省职工、城乡居民医疗保险的参保对象均纳入其中。城乡居民普遍缴费标准偏低,且无单位缴费补充,针对这类人群的长护险缴费,财政应该按个人缴费比例予以配额支持,让其同样享受到一定程度的保障措施。对城乡“三无”人员、低保家庭等无力承担保险费用的特定人群,需要制定相应的减免政策。受益对象应扩大到中度失能人员,而非主要以年龄划分,建议包括失能老年人和60岁以下的残疾人,避免长护险定位“跑偏”。

(二)完善基金监管机制,推动稽核随机化走向常态化

究其本质,长护险仍属于社会保险范畴。政府委托第三方机构经办,但不能脱离政府的持续监管。加强稽核人才队伍建设,完善长护险基金监管机制是当务之急。

“公私合作”模式下,商业保险公司存在从业不规范、审核不严谨、滥用权力等问题,其自身的道德风险不容忽视,政府职能部门需强化对保险机构的监管。护理服务项目日新月异,稽核工作人员必须具有一定的专业水平,可以通过服务申请记录判定是否存在违规。建设“质量长护险”工程的组织载体是高素质、专业化的稽核团队,其素质高低直接关系到基金监管的质量高低,进而影响基金安全。因此,优化稽核人员结构,提升医药、护理、信息、会计等相关刚需型专业人员比例是筹建一支高素质、专业化稽核人才队伍的重中之重。稽核离不开微观数据的积累,在网络监控系统发现的数据疑点,对数据进行客观分析后,稽核科室应组织团队现场突击检查,将稽核随机化转向常态化,筑牢基金防护网。

(三)明确护理分级制度,细化评估标准提高服务水平

不同护理方案对护理的要求不同,应确定长护险的待遇享受者身体情况符合哪种级别的护理服务。老人生活能力评估需从医学鉴定、基础生活等多方面综合评估,但当前,我国并无统一标准。因此,制定明确统一的评估标准是护理分级制度有规可依,解决护理难题的前提条件。在此基础上,动态掌握失能者待遇的评估指标、评估实施和评估结果,结合国内外经验,推出符合浙江实际的护理分级制度,将护理级别设置和评估标准简单化、细节化,通过准确划分护理等级有利于实现资源的有效配置。无论是居家护理、疗养院护理,解决护理专业人才缺乏的问题不容忽视。护理服务等级与给付的服务市场、内容与待遇水平等因素直接相关,按照不同等级的失能人员匹配设置相应的护理级别,建立护理服务分级与保险给付相衔接的费用补偿机制,让不同水平的服务从业者得到合理适当的待遇,提高服务质量、水平。

(四)加大长护险政策宣传,提高基金使用率

为提升长护险政策的知晓率,有效保障参保群众合法权益待遇,政府相关部门应联合经办机构组织巡回政策宣讲。一是上下联动,精准宣传。各市以乡(村)镇街道为单位,抓好责任干部的宣传培训,以掌握长护险政策相关细节为基本要求,确保政策宣传到位,形成上下联动的工作机制。二是构建长护险“15分钟工作服务圈”。充分利用现有的医保服务体系,在医保中心、镇(街道)、村(社区)设立专窗,为参保群众提供就近咨询受理服务。三是利用大数据,完善失能人员智能信息数据库。发挥村(社区)干部、网格员以及家庭医生的作用,及时采集辖区内失能人员信息。将“人找政策”变为“政策找人”,主动服务,促进符合条件的失能人员尽早享受待遇,破解“一人失能,全家失衡”和失能人员家庭面临照料困难的现实窘境。

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