日间腹腔镜胆囊切除术发展现状及护理策略研究进展

黄艳辉，李惠平，曾碧砚，刘宏玥，罗怡君 综述，徐亚红，马国珍△ 审校

(1.华中科技大学协和深圳医院日间手术病房，广东 深圳 518052；2.华中科技大学协和深圳医院神经外科，广东 深圳 518052；3.深圳市前海蛇口自贸区医院儿科，广东 深圳 518000)

日间手术是指患者在24 h内入、出院完成的手术或操作[1]。与传统住院手术比较，日间手术使患者住院时间更短，经济负担更小，使医院床位周转更快，是目前我国大力推荐的新型手术管理模式。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病行胆囊切除的“金标准”术式，LC凭借创伤小、术后恢复快等优点在世界范围内应用广泛，而且胆囊疾病患者病情大多数为非危重，治疗较为简单，因此，胆囊疾病患者适合日间模式[2]，其安全性及有效性已被证实[3-4]。日间手术模式在我国起步较晚，2011年之前国内日间手术模式属于引入与自发开展的阶段，取得了一定的成果后，2015-2017年我国政府逐渐开始出台一系列政策规范日间手术，进一步推动了日间手术在我国规范、有序地开展[5]，其中日间腹腔镜胆囊切除术(ALC)在国内已开展10余年[6]，但开展数目较少，目前还在探索阶段，发展还不够成熟。因此，需对ALC的发展现状及护理策略进行综述，为临床护士提供更多的工作依据，为ALC的开展及相关临床研究提供借鉴与参考。

1 ALC发展现状

日间手术模式可上溯至20世纪80年代，并在欧美各国部分地区得到迅猛发展，至今已被广泛应用[1]。ALC在国外应用已超过30年，取得了较好的经济和社会效益，被患者和医务人员广泛接受，英国日间手术协会建议至少60%的LC可使用日间手术模式[7-8]。有研究表明，英国和爱尔兰ALC率相比以前有显著提高，但ALC率仍远低于75%的目标，而且在不同医院之间差异很大[9-10]。如在爱尔兰，2019年不同医院ALC率为0～95.8%[11]。

日间手术在我国虽然起步晚，但发展速度快，2015年5月已纳入国家医改重点内容，在全国范围内展开。2015年起国内日间手术相关主题的研究出现大幅度增长，主要集中于安全质量、麻醉、护理和管理等领域，而LC与日间手术的相关研究已日趋成熟，是当前的研究热点之一[12]。国内开展ALC逐渐增多，但目前没有统一的专家共识和护理指南，在护理ALC患者时增加了一定的难度，影响了ALC的发展。

2 ALC护理策略

ALC需专业护理团队做支撑，目前，ALC 护理的核心理念为加速康复外科(ERAS)理念，指导护理工作的顺利进行。ERAS理念是基于循证医学证据在围手术期采取的一系列优化措施，包括术前、术中、术后全流程[13]，首要核心为减少围手术期应激，尽可能避免或减少手术对患者的机体损伤，从而降低术后潜在并发症发生率，最大可能地帮助患者无痛、无应激、无风险地度过围手术期，最终加速患者术后康复，尽早达到出院标准[14]。考虑到日间手术有限的住院时间，ERAS理念与日间手术模式的需求十分契合，保证了日间手术的高效、安全实施[15]。

2.1术前护理

2.1.1术前检查 2018年专家共识[16]建议，ALC患者术前检查均应在术前2周内完成，包括常规采血检验项目和心电图、腹部超声等检查，从而保证术前检查结果的时效性和准确性。王辉等[15]研究也是指导患者在术前2周内于门诊完成所有术前检查。

2.1.2术前宣教 术前应对患者进行ALC、ERAS理念的全面宣教，同时，进行疑难问题的解答。术前医护人员通过口头教育、播放视频和纸质资料等多种方式向患者及家属详细介绍ALC的优势、术前注意事项、入院流程、麻醉、手术及术后处理等，取得患者及家属的理解与配合，提高患者依从性。有研究表明，术前加强对患者的宣教可缓解患者的焦虑情绪[17-18]。

2.1.3术前饮食管理 术前长时间禁食、禁饮易导致胰岛素抵抗，从而加重手术应激，不利于患者康复。有研究表明，术前让患者口服清流质不会增加并发症发生率，并且在一定幅度上提高了患者满意度[19]。目前，术前饮食管理大多数推荐术前禁食6 h、禁饮2 h，但麻醉前2 h可口服清流质[20-23]。芦霞等[24]采用术前6 h禁食、禁饮，与上诉术前饮食管理有所不同。

2.2术中护理

2.2.1预防术中低体温 有研究表明，术中需注意保暖，因低温会导致机体出现复温的过程，使机体产生应激反应[15，23]。有研究发现，LC中预防低体温可加速患者术后康复，缩短住院时间[25]。术中连续监测患者体温，采用综合保温措施，如提前预热保温床垫、以保温毯覆盖非手术区和使用加温装置输液等[26]。

2.2.2术中容量管理 维持电解质平衡和组织灌注是ERAS的一个重要组成部分[27]，避免因灌注不足引起的器官功能障碍。推荐以目标为导向、容量根据患者个人情况管理的方式，避免机体出现容量超负荷[20]。

2.3术后护理

2.3.1术后疼痛的护理 适当的术后镇痛有利于减轻患者心理应激，减少患者术后应激反应，加速患者自行下床活动。有研究表明，疼痛护理干预可有效缓解ALC术后患者的疼痛，包括术前疼痛方面的健康教育、术后定时评估患者疼痛的情况、术后有针对性地加强疼痛知识宣教等[28]。当前临床多使用疼痛数值评定量表定时评估ALC术后患者疼痛情况，因疼痛数值评定量表更易被患者理解和完成，当评分大于或等于4分时报告医师根据患者情况决定是否使用药物干预。同时，对患者进行心理疏导，告知术后疼痛的必然性，并且由于个体敏感性差异疼痛程度也不同，建议患者适当分散注意力，如看电视剧、听轻快的音乐、与家属聊天等，鼓励患者战胜疼痛，有利于术后康复。

2.3.2术后恶心、呕吐的护理 恶心、呕吐是ALC术后常见的不良反应，会影响患者早期进食、切口愈合和术后恢复等。有研究表明，用药干预患者术后恶心、呕吐发生率明显降低，增加了患者的舒适度，改善了就医体验，加速了患者的术后康复[29-30]。若患者发生恶心、呕吐则立即让患者头偏向一侧，报告医师，记录恶心、呕吐次数，以及呕吐物的量及性质等，给予患者清水漱口，抚触患者的后背，给予心理安慰。

2.3.3早期进食 进食能补充足够的葡萄糖和氨基酸，以确保正常的蛋白质合成，身体需要足够的蛋白质辅助修复伤口[31]。术后早期恢复进食不仅可刺激肠壁，缩短排气时间，促进排便，还可减少切口感染和降低并发症发生率，加速切口愈合，缩短住院时间。有研究表明，术后4 h饮水及术后6 h开始流质饮食具有良好效果，甚至在术后麻醉清醒后2 h饮水、6 h进半流质饮食也不会增加不良反应发生率[15，17，22，30]。丁卫萍等[32]研究表明，LC术后患者在麻醉清醒后就进食清流素不会增加术后并发症发生率，是安全、有效的，可提升患者的舒适度，加速患者的康复。多项研究中患者术后首次进食时间分别为(5.9±0.3)h[30]、(6.05±0.18)h[33]、(11.96±1.93)h[34]，差异较大，但均获得了良好的效果。术后早期进食的最优时间并没有统一的标准，需更多的临床研究探索，同时，需以患者为中心，评估患者自身情况决定最优进食时间。

2.3.4早期活动 术后早期下床活动可促进胃肠、呼吸等多个系统功能恢复，在预防下肢深静脉血栓、肺部感染等术后并发症方面发挥了一定的作用。有研究表明，术后患者8 h下床活动，术后6 h下床活动，甚至术后2～3 h下床活动均可取得良好的结果[15，21，30，33，35]。多项研究中，患者术后首次下床时间分别为(6.05±0.18)h[33]、(6.99±2.57)h[35]、(7.9±0.3)h[30]、(12.52±1.73)h[34]，存在较大差异，但均加快了患者的康复。2018年专家共识鼓励患者早期下床活动，但没有指出最优下床活动时间及下床活动持续时间[16]。术后应评估患者状态，与其家属一起积极鼓励患者下床活动，应与患者的家属共同制订早期活动规划，循序渐进，逐日增加活动量，出院后也不能松懈，由患者的家属监督。

2.4出院后随访 患者住院时间短，出院后如何保障患者的安全是需要一直关注的问题，出院后随访是有效的方式之一。患者出院后对其进行随访可解决患者大多数的担忧，还可掌握患者的康复情况，及时发现患者居家过程中可能出现的并发症并及时处理，以提高患者的满意度。日间手术病房应成立专门的随访小组，术后1～3、7、30 d对患者进行随访[16]，提高医疗服务品质，保障患者的安全。目前，随访时间尚不统一，王辉等[15]提出在术后1周左右对ALC患者进行随访；刘力玮等[3]提出在患者出院后24 h进行随访，术后1周门诊随访；鲁发顺等[4]提出主管医师采用电话或短信等方式在患者出院后1、3、7 d进行随访。

3 小 结

在我国目前的国情下开展日间手术模式是可行且必要的，这种新型手术管理模式值得推广应用。然而仍有部分患者对日间手术模式认识不全面，不会选择日间手术治疗。各大医院应加大日间手术推广力度，逐步改变患者的传统观念。日间手术患者在院时间短，出院后的术后康复非常重要，分级诊疗医院社区协同作用未充分发挥，无法及时发现并处理院外的突发状况。要秉持“安全第一”的原则，发挥社区或下级医疗机构的协同作用，多方位保障患者安全，有利于日间手术的开展[5]。由于不同地区医院差距较大，发展不平衡，基层医院能否安全开展ALC取决于当地的医疗水平。

ERAS理念在ALC中应用的安全性及有效性已被证实[15，17]，但其应用仍处于探索阶段，暂无统一的ERAS指南用于ALC，影响了其发展。自ERAS开展以来发布的专家共识与指南均为除护理专业外的其他医学领域，护理参考的是其他医学专业的专家共识与指南[14]，而护士需向患者及家属传递大量的信息，包括手术的优势、手术前后宣教及出院康复计划等，并解答患者的疑问。护士在工作过程中没有明确的护理指南指导工作，这在护理患者时带来了一定的难度。此外，部分护士没有完全掌握ERAS理念，可以通过培养ERAS专科护士，提高护士的专业知识储备，使护士能更好地解决患者的疑问，满足患者临床的需求。随着日间手术的飞速发展，ERAS理念在ALC中的应用研究不断涌现，可逐步制订ERAS理念在ALC的应用指南及护理指南，规范ERAS理念的实施，追求达到护理策略最优化，保障患者的安全，促进ALC的发展。