青光眼外科治疗的研究进展

蔡田雨，韩真真，袁坤山，张海军，2（通信作者）

1 生物医用材料改性技术国家地方联合工程实验室 （山东 德州 251100）；2 同济大学医学院介入血管研究所 （上海 200072）

青光眼的发病原因是房水循环发生阻碍，导致眼压升高，主要表现为视野缺损、视力下降及视乳头萎缩等症状，严重威胁患者的身体健康[1]。目前，临床研究人员主要通过减少房水生成和促进房水流出来以降低眼压，从而达到治疗青光眼的目的。降低眼压的方式包括药物治疗和外科治疗，药物治疗存在明显不良反应，治疗成本高，并且易出现耐药性及用药不依从等问题；外科治疗包括激光和传统手术治疗，可有效解决上述问题，以风险和并发症尽可能低的方式，维持青光眼患者的视觉功能，改善青光眼患者的生命质量。本研究对激光和传统手术在青光眼治疗中的研究进展进行综述。

1 激光技术在青光眼外科治疗中的应用

激光是一种具有高度能量的光束，可以对局部组织进行灼烧或穿透，在青光眼治疗中广泛应用[2]。对于青光眼患者而言，激光治疗是保守选择，该治疗方式能够在较小的眼部组织损伤下，不改变房水循环途径，解决眼压升高的问题，其主要包括巩膜睫状体光凝术、激光小梁成形术及激光虹膜周切术等。

1.1 巩膜睫状体光凝术

巩膜睫状体光凝术是一种睫状突破坏性手术，采用激光连续局部照射睫状体，通过冷冻分离睫状体色素上皮和非色素上皮，使睫状突发生扁平纤维化，减少房水生成，从而降低眼压。2018年，吕沛霖等[3]采用810 nm 激光经巩膜睫状体光凝术治疗12例难治性青光眼患者，术后3 个月随访发现眼压稳定12 例，视力稳定10 例，视力下降2 例；说明810 nm 激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼患者具有一定可行性，但是样本量少，所以810 nm 激光经巩膜睫状体光凝术的有效性仍待探究。为进一步研究巩膜睫状体光凝术的长期有效性与安全性，韩丹阳[4]对70例施行二极管激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼患者的临床疗效进行研究发现，术后6个月随访，眼压恢复正常的患者达98.57%，并发症发生率仅为18.57%。此外，较激光器激光而言，二极管激光易透过巩膜，色素组织吸收率高，更利于靶组织对能量的吸收，一定程度上提高了巩膜睫状体光凝术的安全性。

微脉冲激光与连续激光照射不同，微脉冲激光实现了睫状体色素细胞靶向性选择，解决了巩膜睫状体光凝术非靶向性照射的问题，降低了并发症发生率，极大提高了巩膜睫状体光凝术的安全性和有效性。为进一步提高巩膜睫状体光凝术的安全性和有效性，程方春[5]对32例晚期青光眼患者（37眼）实施微脉冲激光经巩膜睫状体光凝术，术后3个月平均眼压稳定在（16.21±4.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。Magcho 等[6]发现双程微脉冲激光应用于巩膜睫状体光凝术组织损伤更小。双程微脉冲激光采用一种分馏式、连续810 nm 的半导体激光器，可将连续激光能量转换为微脉冲激光能量，以“无损”的方式靶向睫状体组织中的黑色素，该过程不会使睫状体发生光凝，在一定程度上保证了双程微脉冲激光治疗青光眼的安全性和有效性。同时，Magcho 等[6]对185 例接受双程微脉冲激光巩膜睫状体光凝术治疗患者的治疗情况进行了回顾分析，经术后12 个月随访，患者手术成功率为87.1%，术后药物辅助治疗率降低了49.1%。与单程微脉冲激光相比，双程微脉冲激光组织损伤更小，安全性良好。

1.2 激光小梁成形术

选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）是治疗开角型青光眼和高眼压的有效方法。SLT 通过选择性光热解作用产生生物学效应，激活小梁组织内的内皮细胞，促使其分泌细胞活性因子，使小梁网细胞再分化，诱导小梁网内的巨噬细胞消化转运和吞噬小梁网间隙淤积的细胞外物质，使得小梁网细胞外基质重新生长，降低房水外流阻力，从而降低眼压。2019年，Ang 等[7]探究了SLT替代药物治疗开角型青光眼患者对其生命质量和临床疗效方面的影响，发现与药物治疗相比，SLT 治疗开角型青光眼患者的手术成功率超过18.6%，但是未发现SLT 治疗开角型青光眼使患者生命质量有改善。为提高SLT 的安全性及患者的舒适性，乌云娜[8]进一步对开角型青光眼、高眼压症患者眼压及视力恢复的影响进行探究，发现微脉冲激光小梁成形术治疗患者的治疗总有效率和治疗满意度分别为95.6%和97.8%，常规治疗患者的治疗总有效率和治疗满意度分别为86.7%和88.9%，表明微脉冲激光小梁成形术治疗临床效果显著，可有效提高患者治疗的舒适性。微脉冲激光式小梁成形术直接作用于小梁网后的色素细胞，组织损伤小，可有效降低并发症的发生率，是目前临床治疗开角型青光眼的推荐方法。

1.3 激光虹膜周切术

激光虹膜周切术是治疗原发性急性闭角型青光眼的外科手段之一，采用激光环形光凝的方式制造虹膜周边孔，解除瞳孔阻滞，开放关闭的房角，从而控制眼压。李新星[9]和孟晓莹[10]探究了激光虹膜周切术治疗原发性急性闭角型青光眼的临床效果，结果显示，与药物治疗相比，激光虹膜周切术治疗的房角结构参数得到明显改善；激光虹膜周切术治疗的眼压下降至（17.26±0.65）mmHg，低于药物治疗的眼压（21.05±2.13）mmHg；说明激光虹膜周切术治疗可使原发性急性闭角型青光眼患者视力得到有效控制。为进一步探究激光虹膜周切术治疗原发性闭角型青光眼的疗效，王羽西等[11]以20例药物难控制的急性发作期青光眼患者（22眼）为研究对象进行了前瞻性研究，手术成功率为95%，术后房角关闭范围≤180°发生率为41%，表明激光虹膜周切术可以在原发性闭角型青光眼的急性发作期进行，并可有效阻止闭角型青光眼患者的病情恶化，改善患者的生命质量。

2 传统手术在青光眼治疗中的应用

激光技术的发展大大提高了青光眼治疗的安全性及患者的舒适度，但是对于视神经形态损伤、视野受损或激光治疗后未达到目标眼压的患者，可实行传统手术的治疗，传统手术主要包括小梁切除术和引流器植入术等[12-13]。

2.1 小梁切除术

依据2020年《中国青光眼指南》[14]，药物治疗和激光治疗不能达到目标眼压的情况下，小梁切除术是优先选择。Cairns[15]最早报道了小梁切除术，以角膜缘为基底，通过切除小梁和虹膜建立一条房水排泄途径，将前房淤积的房水引流至球结膜下间隙，由周围组织吸收，从而降低眼压。小梁切除术凭借易操作、对青光眼类型的普适性广及术后眼压稳定等优势，成为青光眼治疗中应用最广泛的外科治疗手段[16]。球结膜下瘢痕化降低了小梁切除术的成功率，临床医师通常使用抗代谢药物来抑制球结膜下瘢痕的增生，但抗代谢药物的使用增加了术后浅前房等并发症的发生率，且发生率在50%以上[17-18]。

为提高小梁切除术的成功率，降低浅前房等并发症的发生率，增加青光眼的滤过效率，临床医师对小梁切除术进行了改良，主要包括以下两个方面：一是对手术过程进行改良，在进行小梁网切除前，对巩膜瓣进行翻转处理，随后于底层做2个切口，待眼压逐渐降低后，将两切口间的巩膜底层前缘切开，沿巩膜壁将翻转线切透[19]，何海侠[20]对58例患者实施常规小梁切除术治疗，62例患者实施改良小梁切除术治疗，常规方法眼压控制率为59.64%、功能性滤过泡成功率为56.14%，改良方法眼压控制率为87.09%，功能性滤过泡成功率为75.80%；二是将药物治疗与小梁切除术联合使用，岳晓丽等[21]对药物联合小梁切除术的临床疗效进行了探究，38例患者实施常规小梁切除术治疗，42例患者实施药物联合小梁切除术治疗，术后1周，常规方法并发症发生率为23.68%、功能性滤过泡成功率为73.68%，联合方法并发症发生率为4.76%、功能性滤过泡成功率为90.48%。由此说明，改良小梁切除术可以增加功能性滤过泡存活率，降低小梁切除术的失败率，且术后并发症减少，但是未有长期随访结果，改良小梁切除术的长期有效性仍待探究。

2.2 引流器植入术

青光眼由房水循环途径发生阻碍而导致，引流器植入术则是为房水搭建一个新的引流通道，不经小梁网，直接将房水引流到结膜，进入血液循环。引流器植入术适用于先天性青光眼、难治性青光眼及小梁切除术失败后的青光眼治疗等症状。根据能否限制房水流出，将青光眼引流器分为两大类，即非瓣膜式和瓣膜式[22-26]。

2.2.1 非瓣膜式青光眼引流器

非瓣膜式青光眼引流器有多种类型，包括单板Molteno、双板Molteno、Baerveldt 引流器等，传统非瓣膜式青光眼引流器由1个硅胶管和1个硅胶终板组成，硅胶管通过巩膜瘘插入前房（或在某些情况下插入玻璃体腔或睫状沟），并将房水分流到1个终板上（终板置于眼球的赤道下榫间隙），形成一个房水蓄积池，最后房水扩散至眼球后部组织，并被毛细血管和淋巴管吸收[27]。传统非瓣膜式青光眼引流器是通过结扎硅胶引流管暂时限制房水流出量，术后易发生低眼压。为解决术后眼压过低的缺陷，Pathak 和Rao[28]提出了一种新的非瓣膜式青光眼引流器（aurolab aqueous drainage implant, AADI），AADI 是在Baerveldt 引流器的基础上，采用可降解的聚乳酸缝合线进行填充，通过房水引流过程中产生阻力的方式维持眼压的稳定，36眼接受青光眼引流阀植入治疗，52眼接受AADI 植入治疗，青光眼引流阀手术成功率为80.5%，AADI 手术成功率为92.3%；术后12个月随访，青光眼引流阀并发症发生率为52.7%，AADI 并发症发生率为44.2%。AADI 型非瓣膜式青光眼引流器长期有效性良好，并发症发生率降低，安全性得到提高[29-30]。

传统非瓣膜式青光眼引流器因终板面积大，在术后管理不佳的情况下，易产生眼球运动障碍和引流器迁移等并发症。为解决上述问题，经过进一步研究，一种无瓣膜不锈钢装置组成的Ex-Press 引流器获得了认可，长度仅为2～3 mm，直径为0.4 mm，青光眼引流器尺寸的降低提高了前房和巩膜内空间的附着力。Nicolai 等[31]对248例接受Ex-Press 引流器植入术的患者进行了回顾性研究，术后随访1年，手术成功率为83%，术后随访7年，手术成功率为57%。Ex-Press 引流器植入术的长期有效性良好，影响手术成功率下降的主要因素是瘢痕化引起的并发症，但是瘢痕化问题目前还未有良好的解决方式，仍待探究。

2.2.2 瓣膜式青光眼引流器

Marteen Ahmed 公司将压力敏感阀应用于青光眼引流器，压力敏感阀是由两个医用级硅胶膜组成的一个文丘里型腔室，前房的入口比出口宽，依据伯努利方程的原理（流体流速与流体压力成反比），前房和榫下间隙之间产生了一个压力梯度，使得瓣膜能够根据压差打开，达到稳定眼压的目的[32]。终板对硅胶膜施加张力，使其在较低的眼压下保持良好的位置，从而限制房水流出和术后低眼压。当眼压超过8～10 mmHg 时，硅胶膜就会分离，重新形成房水流出。常用瓣膜式青光眼引流器包括Ahmed glaucoma valve（AGV，美国新世界医疗）、Baerveldt glaucoma implant（BGI，美 国 圣 安 娜 雅培光学）及Molteno implant（新西兰Molteno 眼科）等。BGI 引流器是在引流管头端负载了一个具有固定作用的霍夫曼肘，但是传统巩膜补片植入方式易发生霍夫曼肘暴露的情况，导致BGI 植入手术失败。Tojo 等[23]对52例接受霍夫曼肘BGI手术的患者（56眼）进行1年以上的随访，其中21眼行BGI 手术，仅保留供者巩膜补片（供者补片组），35眼行BGI 手术，供者巩膜补片加自体巩膜瓣（双瓣组），发现供者补片组14.3%的患者出现霍夫曼肘部暴露，双瓣组没有发生霍夫曼肘暴露的情况。非瓣膜式青光眼引流器可以通过改良手术方式解决青光眼引流器移位的问题，提高手术安全性。

引流器植入术是青光眼患者治疗的最后一道防线，术后眼压能否得到长期控制至关重要。研究人员对经过AGV 和Molteno 引流器植入术治疗的青光眼患者进行了长达20年的术后随访，发现眼压控制在21 mmHg 以下的概率均在95%[33-35]。相对非瓣膜式青光眼引流器而言，瓣膜式青光眼引流器通过阀门控制眼压降低了低眼压发生的风险。但是引流器植入术依然存在移位、纤维囊腔形成以及低眼压等并发症，降低并发症发生率是目前研究的主要目的，可以从减少引流器体积、寻找生物相容性更佳的引流器材料以及改善引流器植入方法等研究方向着手。

3 总结与展望

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，2021年全球青光眼患者达770万人，严重影响患者的健康与生命质量，因此，治疗青光眼具有重要意义。在青光眼治疗领域，激光技术的发展极大地提高了青光眼手术的安全性和有效性，但是激光治疗在靶向性、定量以及准确度等方面依然存在缺陷，为拓宽激光技术在青光眼治疗领域的应用，可以从提高激光技术的靶向性及准确度等方面做进一步研究。传统手术是临床治疗青光眼的常用手段，改良小梁切除术已成功提高小梁切除术的功能性滤过率，但是在难治性青光眼治疗方面，成功率仍待提升，未来可以从多种技术与小梁切除术联合治疗等方向提高小梁切除术的手术成功率和安全性；针对小梁切除术治疗后未达到预期治疗效果的患者，引流器植入术是最佳选择，目前引流器植入术仍存在移位、高眼压以及低眼压等并发症，降低该类并发症发生率是未来研究的主要方向。