亲密伴侣暴力的临床后果及识别与处理技巧

赵梓翔，肖婧，丰艳，姜岳

家庭暴力指在家庭关系中发生的一切暴力行为。《中华人民共和国反家庭暴力法》（简称《反家庭暴力法》）将其定义为家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为［1］。亲密伴侣暴力（intimate partner violence，IPV）属家庭暴力的一种，WHO将其定义为亲密伴侣的行为导致身体、性或心理伤害，包括身体侵犯、强迫性行为、心理虐待和控制行为。虐待关系通常以言语虐待和情感虐待开始，部分可进展至躯体虐待和性虐待。IPV可发生在任何性取向的亲密关系中，但多为男性对女性施暴［2］。IPV在世界范围内是一个棘手问题，但在中国则更有难处。首先，中国人的传统观念是IPV属家庭纠纷而非犯罪，这种文化上的容忍进一步加剧了IPV的危害；其次，中国既没有专业IPV救助机构可供医生转诊，也没有医疗指南指导医生诊疗，这就导致临床医生即便识别出IPV也无法帮助患者摆脱困境。最重要的，尽管《反家庭暴力法》明确要求医生有义务识别和处理IPV并向公安机关报案，但实际上由于缺乏明确的报警标准和奖惩机制，医生通常不愿意主动报警并进一步帮助患者。本文通过PubMed检索“intimate partner violence”相关文献，尝试总结其临床后果及识别与处理技巧，并讨论如何将证据更好地应用于中国。

1 流行病学

IPV是较为常见的家庭暴力，广泛存在于各种社会经济、宗教和文化群体中。2018年世界卫生组织对161个国家和地区2000—2018年的相关数据进行分析发现，全球约30%的女性遭受过亲密伴侣的身体侵犯和/或性暴力；终生IPV发生率在西太平洋区域约为20%，欧洲约为22%，美洲约为25%，非洲约为33%［3］。2014年，美国疾病预防控制中心统计数据显示，在美国约35%的女性一生中曾遭受过IPV，约10%曾被亲密伴侣强奸［4］。2013年，联合国人口基金会在中国的抽样问卷调查结果显示，约39%的女性曾遭受过IPV，约10%曾被亲密伴侣强奸［5］。抽样调查结果显示，中国约有1/4的妇女曾遭受过不同形式的IPV，其中明确表示曾遭受过配偶殴打的女性为5.5%［1］。新型冠状病毒感染疫情发生以来，经济压力增大、社交模式转变更是加大了妇女遭受IPV的风险［6］。

2 临床后果

尽管大多数患者不以IPV为主诉就诊，但IPV在全科门诊中却不罕见。在美国全科门诊患者中，约38%的女性曾遭受过IPV［7］。如何在各种非特异症状和体征中快速识别IPV是临床医生的工作重点和难点。尽管医生在考虑IPV时会想到创伤，但患者其实更有可能因IPV的各种后遗症而就诊［8］。

2.1 慢性疼痛 头疼、颈痛、背痛、腹痛等多种慢性疼痛都与IPV相关［9］。在加拿大，35%的IPV患者会出现严重的慢性失能性疼痛，且疼痛部位平均超过3处［10］。因为慢性疼痛，IPV患者更易出现与年龄不匹配的活动受限［11］。

2.2 消化系统疾病 很多胃肠道疾病都和心理社会因素相关，包括但不限于消化道溃疡、肠易激综合征、胃食管反流病、慢性便秘、慢性腹泻等，持续压力可能是IPV患者消化系统疾病增多的原因［12］。IPV患者会更频繁就诊于消化科，更频繁做影像学或侵入性检查，甚至更有可能行腹部手术治疗［13］。

2.3 性传播疾病 性传播疾病和IPV有明显的相关性。据旧金山的性病门诊统计，11%的患者在过去1年曾遭受过IPV，24%的患者曾至少遭受过一次IPV；IPV患者的性传播疾病发病率会增加1倍，其原因可能与IPV患者更易被胁迫发生非保护性行为相关［9］。针对美国13 928例女性开展的流行病学调查结果显示，IPV是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的危险因素〔OR（95%CI）=3.44（1.28，9.22）〕［14］。但是，此类观察性研究不能证实性传播疾病与IPV之间的因果关系。

2.4 酒精和药物滥用 各种成瘾性物质和IPV相关［15］。在美国，IPV患者被诊断为药物滥用的概率增加5倍［16］。酒精和药物滥用是IPV的明确危险因素［17］。考虑到二者间的相关性，若患者被诊断为IPV，医生应常规筛查酒精和药物滥用，反之亦然。

2.5 创伤后应激障碍 IPV患者创伤后应激障碍的发病率可高达85%［18］。严重而频繁的身体暴力和性暴力，甚至心理虐待，都会加重创伤后应激障碍等症状；闯入性症状、心境和认知的负面改变、回避和唤醒状态、职业和社交能力下降等症状即便在IPV结束后多年后仍会发生；创伤后应激障碍还常与抑郁、药物滥用等情况相伴发生［19］。

2.6 抑郁与自杀 无论是身体还是精神的侵害都使IPV患者长期暴露于高压之下，使得患者更易出现心情低落、兴趣丧失、失眠、食欲改变及注意力难以集中等症状。遭受过IPV的妇女，其自杀倾向增加了7倍［20］。在出现慢性疼痛症状的遭受过IPV的妇女中，有过自杀倾向的比例高达31%［21］。与酒精和药物滥用相似，对于IPV患者也应当进行抑郁筛查。考虑到IPV的自杀倾向，笔者建议常规使用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）［22］而非两条目患者健康问卷抑郁量表（PHQ-2）［23］作为初始筛查工具。

2.7 创伤 急诊就诊IPV患者中，头面部和颈部创伤最常见，胸腹部创伤次之，四肢创伤反而相对少见［24］。与意外事件相比，IPV所致创伤多为多发伤。对于非车祸所致多发伤，医生应提高对IPV的警惕性。另外，考虑到IPV患者长期、反复遭受殴打，故查体时应重点评估多发创伤是否处于不同愈合阶段［25］。

疾病综述一般会用似然比来评估症状和体征对该疾病的重要程度。但是以上提及的症状对于IPV来讲既不特异也不灵敏，阳性似然比几乎必然小于1，对于临床工作没有指导意义。与症状本身相比，从病史中发现的各种蹊跷之处更有帮助。例如，IPV患者更易出现各种不相关的症状和体征，甚至症征不符，很难用一元论解释；IPV患者常会延迟就诊，又或者频繁取消就诊；IPV患者常症状反复，对症治疗效果欠佳，部分IPV患者就诊时，其家属会全程伴随并替患者回答各种问题。

3 识别

中国尚无相关指南指导医生进行IPV筛查。2018年，美国预防服务工作组推荐对育龄期妇女进行IPV筛查，因为IPV的主要危害发生在孕期和产后，该推荐为B级证据［26］。不过对于非育龄期妇女，该组织认为没有充足证据证明应常规筛查IPV。需要指出的是，国家指南是否推荐筛查某疾病，既会考虑发病率、疾病危害、干预收益等特点，也会权衡医保特别是商业保险利益、医疗资源可及性等社会经济因素。故指南不推荐筛查不等于不需要筛查，临床工作中还是应个体化评估患者情况后再做抉择。考虑到IPV的危害，建议放宽筛查指征，特别是当患者出现上文提及临床表现时。

3.1 筛查准备 当怀疑IPV并准备开始筛查前，医生需要确保诊室内只有患者本人。多数患者只有在隐私和安全受到保护的前提下，才会提供完整病史。如患者家属不愿意离开诊室，则很考验医生的沟通技巧。首先，建议在问诊前“设置日程”，告知患者和家属单独问诊属于常规流程的一部分，以降低患者家属的警惕性；其次，可以在查体时要求患者家属离开诊室，并趁机询问病史细节；最后，如若患者家属仍不愿离开诊室，可考虑以“复查生命体征”等借口带患者到另一诊室问诊。

3.2 问诊技巧 问诊应从常规询问社交史开始，如“在家庭生活如何？和家里人关系怎么样？”进而根据患者回答选择是否需要进一步询问细节，如“在家里有没有觉得不安全的时候？你的伴侣会控制或限制你做任何事情吗？你的伴侣有没有伤害过你或威胁要伤害你？”如果患者说出了任何IPV细节，医生则应进一步评估患者的安全情况，如“你会担心自己和/或孩子的安全吗？你的伴侣最近生活中有什么重要+的变化么，比如最近失业、酗酒或吸毒？你最近遭受伤害的频率或程度是否增加了？”

3.3 筛查量表 尽管没有任何量表被验证可以有效地筛查IPV，但筛查量表依然有着不可替代的优势。首先，对于经验尚浅的年轻医生，筛查量表可以引领问诊，避免漏掉重要的“报警”症状；其次，筛查量表可以标准化诊疗流程，利于随访对比及后续科研。最重要的是，高灵敏度的筛查量表能够提高IPV的诊断率。常见的IPV筛查量表包括：（1）社会适应功能评估量表（Social-Adaptive Functioning Evaluation，SAFE）［27］。该量表包括4个问题，即“你在和伴侣相处过程中感觉安全吗？你是否曾被伴侣威胁或伤害？你的家庭和朋友是否知道你曾被伤害？如果发生紧急事件，你有安全的去处吗？”其最早被用于评估家庭暴力，但并非针对IPV所开发。（2）成人依恋量表（Adult Attachment Scale，AAS）［28］。该量表通过5个问题来评估孕妇是否遭受过IPV，即“你是否遭受过伴侣的身体虐待？在过去的一年里，你是否被人打过、扇过、踢过或遭受过其他身体伤害？自从你怀孕以来，你是否被人打过、扇过、踢过或遭受过其他身体伤害？在过去的一年里，有没有人强迫你发生性行为？你是否害怕你的伴侣？”任意一个问题回答为“是”，即为阳性。（3）HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表［29］。该量表包括5个问题，即“在过去1年内，你的伴侣多频繁会对你进行躯体暴力？侮辱或言语攻击？威胁要伤害你？吼叫辱骂你？强迫你进行性行为？”每个问题根据不同频率来打分，0～4分分别代表“从不”“偶尔”“有时”“经常”“频繁”，总分数>10分即为阳性。（4）PVS（Partner Violence Scale）量表［30］。该量表常被应用于急诊以快速评估疑似的IPV。具体问题为“在过去的一年中，你是否被人打过、踢过或以其他方式伤害过？你和现在的伴侣一起生活感到安全吗？是否有任何之前的伴侣让你现在感到不安全？”（5）HARK（Humiliation，Afraid，Rape，and Kick）量表［31］。该量表包括4个问题，即“在过去的一年中，你被伴侣或前伴侣以任何方式羞辱或情感虐待过吗？你害怕伴侣或前伴侣吗？你被伴侣或前伴侣强奸过吗？你被伴侣或前伴侣殴打过吗？”任意一个问题回答为“是”，即为阳性。（6）STaT（Slapped，Threatened，and Throw）量表［32］。该量表通过问卷筛查IPV，从43个候选问题中选取了受试者工作特征（ROC）曲线下面积最大的3个问题来评估IPV。“你是否被伴侣推搡过或扇过耳光？你是否被伴侣威胁过要伤害你？你的伴侣是否会打砸破坏物品？”当评分为≥1、≥2和3时，STaT对IPV检测的灵敏度分别为96%、89%、64%，特异度分别为75%、100%、100%。（7）女性虐待筛查工具（Woman Abuse Screening Tool，WAST）［33］。该量表共8个问题，即“你和伴侣关系紧张吗？面对争吵，你和伴侣是否很难解决问题？你和伴侣的争吵是否让你感到很沮丧？争吵时你的伴侣会踢、打、推搡你吗？你被伴侣的言行吓到过吗？你被伴侣身体虐待过吗？你被伴侣情感虐待过吗？你被伴侣性虐待过吗？”WAST没有固定的阳性阈值。

根据美国预防服务工作组2012年的系统回顾，HITS、STaT、HARK和WAST量表具有相对较好的特异度和灵敏度。常见的筛查问卷中HITS灵敏度为30%～100%，特异度为86%～99%；WAST灵敏度为47%，特异度为96%；PVS灵敏度为35%～71%，特异度为80%～94%；AAS灵敏度为93%～94%，特异度为55%～99%［34］。

笔者不推荐任何一个筛查量表，原因如下：（1）所有常见的筛查量表都是基于小样本研究研制，无论内部真实性还是外部真实性都有待进一步证实［35］；（2）所有筛查量表的高灵敏度和特异度都是在低质量研究中验证的，并未通过高质量研究对比，即不同量表的数据好坏很可能或至少不能排除是方法学不同所致［35］；（3）筛查量表均基于西方人群开发，没有在中国人群中验证过其筛查效能，尽管笔者在翻译的过程中尝试意译，也很难保证其通俗易懂；（4）当没有官方认可的统一量表时，推荐某一量表可能并不利于医生之间交流；（5）使用任何量表都可能“留痕”，被家属发现都可能进一步危害患者安全；（6）尚无任何研究评估任一量表的假阳性率。

相比直接使用某一量表，理解量表背后逻辑，并将其融入问诊之中或许是当下更好的选择。综合各种量表，其核心问题主要为：有无身体和/或心理虐待及有无安全威胁，前者对应了如何识别IPV，而后者是IPV最需要处理的问题。

4 处理

4.1 回应患者 医生面对阳性的筛查结果，首先应该直接回应患者，目的在于展示同情和支持，向患者保证为其保密，并同时将其健康后果和IPV相联系。例如“谢谢你告诉我这些，直面问题是战胜IPV最好的开始；每个人都值得拥有一个安全的生活环境，我会替你保密并帮助你解决这些问题；IPV是一个严重的问题，也很可能是导致你目前多种症状的原因。”

4.2 评估安全 评估安全的目的有两个：首先是判断患者今天回家是否安全。例如“你觉得今天回家安全吗？如果不安全的话，你能到朋友或其他家人那里暂住吗？”其次是帮助患者制定安全计划以应对随后可能到来的安全威胁。例如“你能提前规划好一个逃生路线吗？如果你在家中被侵害，哪个房间相对安全（一般卫生间或卧室为单向出口不易逃跑，客厅则相对容易逃跑，厨房有刀而相对更危险）？你能准备一个备用手机和一些钱吗？你的重要证件在哪里，能提前偷出来或者复印一份吗？能将这些重要物品放到房间外面的一个安全地方吗？如果发生暴力，你能如何保护你的孩子？你有信任的朋友或家人可以帮你报警吗？你有什么暗号可以告知你的朋友或家人你正遭受死亡威胁？”

4.3 转诊 尽管尚无明确的IPV转诊机制，但部分科室还是能从某些方面帮助患者。对于专科医生，建议将患者转诊至全科。全科服务以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，能更便捷地做到“长期负责式照顾”。对于遭受IPV的所有患者，只要本人同意，都应转诊至心理科和/或精神科。根据《反家庭暴力法》［1］，对于IPV患者，医生有义务将患者情况汇报给居委会、街道办事处、妇联等。相关机构对既往IPV应做好问题调查和纠纷排解，对可能发生的IPV应做好备案和预防，对正在发生的IPV应及时制止并向当地公安机关报案。

4.4 病历记录 为避免家属复印病历，一定要嘱咐患者不要签署家属授权书，避免家属看到病历后进一步伤害患者。翔实的病历记录能够在法律上保护医患双方。如发生创伤，医生应记录受伤机制、详细描述伤情，必要时使用“身体地图”来标志所有受伤部位。如果患者同意，也可以将伤情部位拍照后上传至病历系统。对于抑郁、自杀、创伤后应激障碍、物质滥用相关筛查表格，应复印后随病历留存。病历中应记录已和患者讨论了安全计划，以避免纠纷。

5 全科医学在IPV诊疗中的作用

5.1 识别方面 IPV发病隐蔽，所涉及的症状往往既不特异，也不局限于单一系统。除急性创伤外很难在首诊时被识别。全科医生应该利用全科医学的持续性和综合性优势，从病史查体及就诊模式的蹊跷之处寻找可能的IPV线索。考虑到IPV的高发病率及严重危害，全科医生应降低筛查IPV的阈值。

5.2 预防方面 IPV与很多疾病互为因果。全科医学强调对于疾病的预防，在帮助患者管理酗酒、药物滥用、焦虑与抑郁等疾病时，其实也是在做IPV的一级预防，反之亦然。另外，全科医生可以向家庭的每个成员提供医疗照顾，如能提前发现IPV的危险因素，也能防微杜渐，将其控制在萌芽阶段。

5.3 处理方面 全科医生签约患者后会长期同患者打交道，这种类似医疗管家的特点会增加患者的信任，是帮助IPV患者的最佳角色。IPV往往需要长时间的管理，以帮助患者远离威胁，逐渐走出心理阴影。而全科医学强调对患者“长期负责式照顾”，更利于引领IPV患者战胜暴力。全科医生还应做到医疗联系员的角色，充分利用可及的医疗资源，包括心理科、精神科、理疗科等资源，并在必要时协调利用社区内外其他资源共同帮助患者。

5.4 法律方面 全科医生应注意保护患者隐私，做到“一对一”就诊。病历既要记录翔实，更要谨慎保管，在保障患者利益的同时，避免激化矛盾。在面对正在发生的IPV及患者有可能生命受到威胁时，应鼓励患者报警，寻求法律援助。

综上，IPV发病率高、危害大，在临床中不易被识别，且在中国尚无规范处理方法。全科医生应当了解IPV常见临床表现，善用筛查量表并适当降低筛查阈值以更好地识别IPV。对已知的IPV，全科医生应评估患者安全，及时转诊，并帮助患者寻求法律援助。我国应尽快制定官方诊疗指南，以明确医务工作者在IPV中的职责，从而更好地预防和制止IPV。

作者贡献：赵梓翔、肖婧负责文献的收集和整理，撰写论文；丰艳负责文章的修订，并对文章的知识性内容进行批判性审阅；姜岳负责文章质量的控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。