外科手术学基础课程改革思考与实践

2023-03-09 23:34常易凡孙瑜汤陈琪
中国继续医学教育 2023年3期
关键词:外科手术外科基础

常易凡 孙瑜 汤陈琪

外科手术学基础(basic surgical skills,BSS),是高等医学院校为本科学员开设的一门桥梁学科[1-3],通过训练学员掌握各类外科打结﹑缝合方法,以及无菌术﹑术前准备等外科基本操作技能,并进一步在实验动物身上进行腹部手术操作,以培养学员通过综合运用外科基本技能,分别担任主刀﹑助手﹑器械护士﹑巡回护士﹑麻醉医生等角色,更好地主持与配合手术,并培养无菌观念与团队协作能力。学员如能在高年级本科阶段打好外科基本操作的基础,形成严格的无菌观念,并从爱护实验动物开始养成良好的爱伤观念,对其以后进入临床实习﹑轮转必将大有裨益。然而,与其他医学理论课程不同的是,外科手术学基础课程主要的教学目的是培养学生实践操作技巧,课程本身存在很强的实战操作性与内容延续性,理论考试仅占最终成绩的约30%,大部分成绩构成为期末操作考核(即小肠切除吻合)的随堂评分,平时成绩占比较少,且多为填写手术记录等书面作业,较难客观评价学员的真实技能水平与知识点掌握情况。学生可能带着尚未掌握的知识点进入下节课的学习,造成滚雪球效应,导致在考核时因未能熟记手术步骤﹑操作原则错误或出现严重并发症,无法顺利完成手术,极大影响团队考核成绩。如果仅仅依靠传统课堂理论灌输的单一模式进行教学,不注重理论传授﹑示范教学与实践练习相结合,则必然无法获得满意的教学成果。另外,无论国内还是国外,也并非所有医学院校都有能力或有条件为本科生进行基本外科技能的教学与培训,而这与临床工作需求往往存在很大的脱节,这就势必导致新进临床的实习生﹑住院医师难以独立胜任基本外科临床工作,需要额外分配临床带教或设置课程,使其习得这部分基本外科技能,而考虑到不同医院与外科科室临床工作的具体情况,这样的临床带教常常是不全面﹑不系统﹑不标准的,对于非三甲教学医院情况尤甚[4]。因此,有必要从外科手术学基础课程的特殊性出发进行教学改革,站在学生的角度切实提高教学效果,使临床专业的医学生在本科阶段便掌握规范﹑准确的基本外科手术操作与严格的无菌观念,缩小与住院医师的差距。本教研室首先对外科手术学基础课程的现状与教学难点进行剖析,随后针对现有教学模式的不足,在教学素材﹑教学形式与教学内容上进行了多方面的改革与创新,摸索出了一套贴合新教学大纲,顺应本科生教学需求的外科手术学基础教学模式,具有一定的推广与应用价值。

1 外科手术学基础课程现状与教学难点

针对外科手术技能的教学与培训基本与外科手术学的历史发展相伴而行,1889 年约翰·霍普金斯医院William Halsted 提出的住院医师培训系统至今仍是外科技能带教的基石。然而手术技术的不断规范与改良使手术时间大幅缩短,加上患者周转速度加快与学员人数的激增,在患者身上进行手把手带教变得越来越困难。在20 世纪90 年左右外科手术技能的教学场景渐渐从在手术室的真实患者身上操作,转移至教室﹑实验室或技能训练室内,在教学模型上进行练习,而这一教学方法得到了Fitts-Posner 的“认知-整合-自动化”三阶段技能习得理论的支持[5]。目前国内外较为通行的外科手术基本技能教学同样普遍基于模拟训练模型或动物模型进行开展。本中心现行的外科手术学基础课程通常为本科三年级(临床五年制或麻醉学)或四年级(临床八年制)学员开设,一般历时1 学期,每周1~2 次课,每节课设置特定的授课主题。授课时间一般为每次5 课时,其中1 课时为理论授课,余下4 课时为实操课程,包括教员示教﹑分组练习与课程小结等。以海军军医大学2021—2022 秋季学期教学计划为例,外科手术学基础课程面向临床医学五年制与麻醉学2019 级学员,共176 名,其中临床医学五年制154 名,麻醉学22 名。结合课堂规模与练习效果,将以上学员分为A﹑B 两个教班,其中A 教班92 名,全部为临床医学五年制,B 教班84 名,包括临床医学五年制62 名,麻醉学22 名,以相同的课程进度分别进行授课。整个学期的课程安排为:绪论﹑打结﹑缝合﹑无菌术﹑术前准备﹑静脉切开﹑清创术﹑腹壁切开﹑脾及盲肠切除﹑小肠切除吻合,其中打结﹑吻合﹑无菌术利用模型练习,术前准备至小肠切除吻合利用比格犬进行分组实践操作,每组4 人1 犬,按照主刀﹑一助﹑器械护士﹑巡回兼麻醉的角色进行小组内轮换,以保证每位学员对各类型的角色与相应的任务均能识记练习。授课教员为中级或副高级职称的附属医院外科临床医生,至少具备5 年以上临床工作经验,并须在外科教研室进行1 年的全脱产教学,且每节课授课前经过集体备课及院校三轮督导。分组练习环节一般由10 名左右教员在旁监督与指导,每名教员负责2~3 组学员,必要时(如术中出现大出血等严重并发症)应及时上台接替进行处置。

该教学计划已沿用多年,针对课程本身亦编写了自编教材,并录制了系列手术视频,整套教学计划较为成熟﹑可行。但在临床医学飞速发展的今天,还是暴露出了一些问题,有待进行教学调整与课程改革。首先,外科手术学基础课程实践性强,对空间感知能力及程序性知识习得的要求高,需要频繁进行从认知层面向实践层面的信息转换,这就意味着先理论学习再实践操作的教学模式未必适合,而应考虑将理论教学更多地放在课前,在课上给予学员充分的答疑与实战演练的机会。其次,百闻不如一见,百讲不如一练,理论授课无论是图片﹑动图还是视频,都无法完全转化为学员的手上操作,从“看会”转变为“练会”,不同学员的认知与悟性往往存在差异,且现有教材与视频等教学素材已沿用多年,存在图例视频分辨率低﹑指示不明确﹑视频与教材一致性差﹑所用器械耗材与临床脱节等不足。因此,在修订更新现有教学素材的基础上,更重要的是需要改变传统培训方法,以更加适应以学员为中心的教学理念。

2 外科手术学基础课程改革实践

本单位外科教研室针对现有课程不足,推行了一系列课程改革举措,旨在便于学员更好更快地掌握知识,并提高实际操作与团队配合效果。针对外科手术学基础课程操作性强﹑音视频素材老旧﹑练习模型损坏率高等弊端,教研室推行了如下课程改革举措:(1)加强手术模型保障:集中采购硅胶缝合模型,取代原有的布制缝合模型,并分发给学员,使每名学员拥有自己独立的课后练习模具,可以随时随地进行自由练习,避免了“僧多粥少”的场面,并为每一门课设计了循序渐进的培训模式,如从粗绳过渡到细线再到手术缝线练习打结,便于使学员在练习之余能够更好地观察﹑理解线结的构成与缠绕的方向;在肠吻合前使用袜套练习手术步骤,便于学员识记﹑理解肠吻合不同层次所用的不同缝合方法与应用原理。(2)手术视频与教材重制:利用医院新成立的临床教学中心,集中录制了一批紧贴新教学大纲的高清手术录像,并自行制作3D 手术视频动画,将动画整合进关键步骤进行要点讲解,便于学员加深理论知识掌握效果;对照新课程大纲再版《外科手术学基础精要(第三版)》,重新插入高清手术图片﹑3D 动画等素材。(3)设计了基于慕课(massive open online courses,MOOC)的线上课程,并发布于本院继续教育学习的移动端app 与企业微信课程,通过将教学课件﹑视频与习题上传,便于学员每日打卡,自行回看线上学习资料,提高课前课后练习效果。(4)设计技能自查清单,通过微信小程序进行线上发放,使学员及时对当堂课所必须掌握的技能习得情况进行自我评价,并在课后对课堂表现的正确性与完整性进行及时复盘,便于查漏补缺,促进了对课程内容的及时消化,并有效提高了学员的学习效果。(5)课程内容与时俱进:在现有外科洗手法教学中,除传统肥皂水刷手与铺单外,还增加了外科七步洗手与消毒法,所用器械与耗材也增加了可吸收线﹑碘伏﹑一次性无菌单等,力求紧贴临床工作实际。此外还紧贴外科微创发展与战伤救护教学改革实际,在教学内容的设计方面,教研室也首次在面向本科生的外科手术学基础课程中加入了环甲膜切开﹑胸腔闭式引流﹑截肢术﹑颅骨钻孔﹑膀胱穿刺﹑腹腔镜基本器械与技能等课程,这些课程虽不是传统意义上的外科技能必修课,但这些内容与战现场救治或外科实践紧密结合,特别是对于军校医学院本科生的外科技能教学来说是十分有必要的。在课堂理论教学之外,老师还在技能训练方面设计了诸如夹豆﹑撕书页﹑模拟缝合等腹腔镜干箱训练模块,以及椰子壳模拟颅骨钻孔﹑气管插管模型等参与性强﹑趣味性高的课程,力求通过新颖的授课与培训形式,提高学员对新内容的兴趣与接受度,为其以后走向临床见习以及毕业后进入基层部队工作奠定良好的基础。通过结课后发放满意度与兴趣度调查问卷,教研室也确实发现学员普遍对新的教学形式与训练模型具有很高的学习兴趣,且大部分学员认为新的教学模式有助于知识与技能习得效率与效果的提高。此外,通过形式多样的教学与评价模块,还可更好地评价教学效果,选拔基础较好﹑接受能力较快﹑自学能力较好的优秀苗子开展第二课堂学习,进一步对教学成果进行丰富。

3 外科手术学基础课程改革与展望

外科手术学基础课程在各国医学院校均有开设,近年来也在教学模式与改革创新方面作出了许多研究。例如,在教学准备阶段,针对青年教师教学经验不足的问题,朱磊等[6]重点对备课及实践阶段开展了督查反馈﹑视频反馈﹑个体指导等措施,提高了授课优秀率及青年教师的授课质量;(1)在教学模型改良方面:Gonzalez-Navarro 等[3]比较了干海绵﹑猪皮﹑橙子和硅胶四种不同缝合模型的教学效果,表明不同缝合模型各有优缺点,其中橘子更为脆弱,不适于初学者,而猪皮用于缝合练习效果较好,但猪皮质地较韧,且易出现器械沾染油脂,影响缝合速度;李昌林等[7]设计了缝合训练贴膜并应用于本科生缝合技术操作及训练,表明其相比传统缝合模型可显著提升操作考核成绩,改进学习感受,提高学习兴趣。(2)在教学方法创新方面:Wu 等[8]和Co 等[9]均提出了采用线上课程进行外科手术学基础的教学,表明授课效果与传统教学方法相当,甚至更优;Nathan 等[10]应用虚拟互动课堂进行技能辅导,同样取得了较好的线上教学效果;Bauman 等[11]和Pintér 等[12]则设计了高年级学生担任导师的教学组训模式,表明在基本技能习得方面更加快速,也获得了更高的反馈评价;黄添隆等[13]则重点探讨了以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)与以团队为基础的教学法(team-based learning,TBL)相结合的双轨教学模式,提高了学生的积极性和自主学习动力,同时可锻炼学生的团队协作与交流能力,刘洋等[14]则将TBL教学法与翻转课堂进行联合,发现在术前准备﹑基本技能﹑手术熟练度与手术配合程度均有了显著提高。(3)在技能培训评价方面:Nagaraj 和Sloth 等[15-16]在线上课程的基础上推广了基于技能熟练度的考核方法与自我监督的课程训练法,Awal 等[17]设计了智能手机端的腹腔镜模拟训练app,均取得了相比单纯教员远程督导更好的训练效果。(4)在教学内容拓展方面:陆叶等[18]将动物外科教学与训练应用于海上创伤综合救治的现地教学与实景演练,为动物外科教学起到了很好的借鉴意义;柯冀等[19]则将动物外科手术训练应用于外科住院医师规范化培训教学中的腹腔镜微创技能训练,采用分层递进的教学方法提高了培训质量与考核成绩。总而言之,在授课平台立体化﹑数字化的今天,为适应外科手术学基础课程本身的教学特点,该门课程将脱离传统的课堂集中授课模式,更灵活地依靠互联网+平台,通过线上与线下结合﹑利用AR/VR 等新科技手段﹑设计智能手机端APP﹑创新教学模型等新型教学模式,进一步提高教学效果。

综上所述,本文对外科手术学基础这门医学院重要桥梁课程的特点进行了总结,梳理了课程的教学现状与教学难点及使用传统教学方法在本课程所面对的局限性,分享了本单位在教学模型﹑素材﹑内容与形式等方面所作出的一系列课程改革探讨与尝试,并对国内外外科手术学基础课程的改革实践进行了总结与展望。未来在开展外科手术学基础教学与课程改革时,应重点关注如何将理论知识更好地进行转化,借助计算机技术﹑创新教学方法与新媒体资源等辅助手段,引导学员更好地掌握操作技能与操作原则,以便将来更好地为临床工作服务。

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