教学医院教学督导工作的探索与实践

秦碧媛 黄楷森

医教协同是培养临床医学人才的有效途径，在这一大背景下，不少三甲教学医院同时承担了院校教育和住培教育，教学任务重[1-2]，由于初期蓬勃发展的需求，部分临床教师未严格遴选和培训，便加入承担教学任务的“师资”队伍中，医院往往以“培训”+“实践”+“督导”方式进行教学质量提升和控制，但随着临床专业认证时代的到来和住培管理从制度建设向质量提升的转向，医院的培养方式和教学质量已经不能满足需求。已有研究表明：临床教学的督导核心在于“督学﹑督教﹑督管”，对促进教学质量提升到重要作用[3-4]，但现实存在不少问题，使其并未有效发挥作用，因此，教学医院应建立规范的临床教学督导管理体系与工作流程，运用有效技术，在临床实践过程中不断地改革创新，提高督导工作效率与水平。德阳市人民医院为地方三甲教学医院，承接了临床理论教学﹑实践教学﹑住院医师和专硕衔接研究生培养工作，现以德阳市人民医院为例，就教学督导工作的探索与实践报告如下。

1 传统教学督导工作的局限性

1.1 教学督导组织管理的局限性

督导队伍建设是高校督导工作的重要基础，只有建立一支配比合理﹑理念先进﹑专业精干的督导队伍，才能给出精准的反馈和科学的建议[5]。与医学院校有专门的教师发展中心和丰富督导专家资源不同，医院教学督导组往往抽调退休临床教师和科室人员组成，下设在教学管理委员会下，由教学管理部门兼管。教学督导并未形成真正独立的专门组织，不能履行“督管”的职能，督导的诊断﹑激励﹑导向作用不能充分地发挥，更谈不上有效的教学督导管理机制[6]。

1.2 教学督导专家局限性

教学医院的督导专家大多来源于临床医生，和附属医院相比，由于教学积淀浅，先天不足，且同时从事繁重的临床工作，时间﹑精力客观不足，无法保质保量完成“督教”“督学”“督管”的任务[7]。即便从退休临床医师中遴选，虽然他们责任心强，有权威性，但由于医学教育的飞速发展，尤其面向网络化的教学手段﹑教学内容等信息时代带来的教学模式变革，其知识结构和教育理念难以与新时代创新人才培养的前沿教学理念﹑教学方法﹑教学手段做到“无缝对接”，从而导致教学督导工作的有效性有所降低[8]。因此，时代发展的需求和督导专家缺位是医院督导工作局限性的重要原因。督导队伍结构的不合理一定程度上制约着医院教学督导工作的效果[6]。

1.3 督导方法的局限性

传统督导为督导专家根据教学课表，采用随机方式前往指定地点督导，科室在整个督导中，出于“被动”局面，积极性受限；而且教学医院的督导主要针对临床教学实施，由于临床工作以医疗为主，突发事件较多，往往调课频发，容易督导失败，从而导致总体督导实施量不足，覆盖范围有限，整体作用有限，工作推进缓慢；同时，反复督导失败，也容易挫伤督导专家积极性，带来不良影响，而一味严格要求科室照计划实施，虽然一定程度能提升督导成效，但容易和医疗工作发生冲突，远期影响科室教学积极性。

1.4 信息化建设滞后，督导结果运用不足的局限性：

教学督导需要有效整合“评价-反馈-整改-再督导评价”的多个环节，并形成闭环，方能最大程度发挥督导成效，无疑，一个健全的信息化平台是实现信息沟通的最佳途径，但由于住培和院校管理系统并存，而教学督导同时服务于两者，且短时间内无法互通，成了阻碍信息化最大的现实原因。目前多数教学医院信息化建设相对滞后[9-10]，搜集和统计数据占据大量人力物力，造成了督导工作低效。其次，部分教师工作被动敷衍，浪费了督导资源，反映了教学管理低效，未能合理运用督导结果。

2 督导工作的探索与实践

针对以上问题，医院从制度建设﹑专家队伍建设﹑改进督导方法和范畴﹑优化评价反馈环节﹑构建评价体系五个方面来分别描述。

2.1 制度建设

制定详细的督导工作制度，包括组织管理架构﹑工作细则﹑教学绩效等，明确了人员职责，为督导工作的顺利实施打下坚实基础。另外，医院还从制度上营造“督导文化”，制定了鼓励科室积极参与“督导”的制度，例如将督导的次数﹑质量纳入绩效考核和职称评审中[11]。让督导变为受欢迎的“香饽饽”，提升了督导对象的主动性。

2.2 督导专家队伍建设

2.2.1 专家人员建设

督导组长是团队灵魂人物，需要认真遴选，本院聘请医学院校有经验的退休教师承担，一方面，他们热爱教学，在长期浸淫下，富有与时俱进的教学理念和沟通经验，且时间充裕；另一方面，专家身份相对“特殊”，在督导安排﹑结果评议和反馈方面更能大胆发声，富有权威性，从而保证教学督导的实效性；虽然外聘督导有充分时间和专业素养完成督导工作，但发展医院自身造血能力，是教学可持续发展的重要举措，且临床专家更能从自身角度出发，贡献智慧，提供专业化督导意见，使督导结果的多元化，提升督导内涵质量。本院通过挖掘和招募的方式，在内﹑外﹑妇产等科室中产生了11名督导，通过绩效鼓励，职称晋升，评优评先等政策倾斜，让督导团队保持积极性和活力。

2.2.2 能力建设

不断发展的医学教育对督导专家提出了巨大挑战，为保持团队工作能力，需要持续培训和提升。本院通过建章立制，保证督导每年定期接受教学培训﹑参加教学交流和讨论，通过学习，促进提高；但是，由于教育背景和现实条件受限，督导们即便不断学习，也和日新月异发展的教育需求存在客观差距，于是在管理上，探讨根据专家擅长区域，设定相对的督导范畴，例如年长的督导，主要负责教学查房﹑课堂教学﹑小讲课等传统教学形式，而新晋督导由于接受能力强，在分工和培训上倾向于如形成性评价﹑PBL 等新模式教学活动。这能让督导们更聚焦于擅长的领域，效率更高，职业幸福感更强。

2.2.3 对督导专家进行定期督导

由于督导一职缺口较大，医院初期遴选时更看重的是教学热情和专业需求，期待以“学中做，做中学”的方式迅速成长，因此，为保证督导工作质量，除了定期学习，交流提升外，本院还建立了督导工作质控的机制，例如定期讨论疑难督导案例；共同评价特定教学活动，以达成评判尺度的相对统一；并对督导实施年度考核等，通过科学的考核和督导，提升专家团队整理素质，保证督导质量。

2.3 改进督导方法和手段

2.3.1 督导方法

传统教学督导几乎局限在被动“随堂听课”环节，大大束缚了科室在督导工作中的积极性，为增强科室主动性，医院建立“预约督导”通道，通过宣传﹑绩效倾斜等方式，让科室主动转变观念，争相“预约”，对督导的态度从拒绝到欢迎；预约督导为积极主动的科室打开了通路，而针对“惰性”的科室这种情况，督导组采用“常规督导”方法，建立“全院科室督导实施进度一览表”，通过督导组早期介入，协调安排，保证了全院教学科室在一季度内督导覆盖率百分之百；而对于反复督导成效较差的科室/教师，则纳入“重点督导”范畴。通过以上“预约督导”“常规督导”“重点督导”三种层级对科室/教师进行定位，可合理分配督导精力，兼顾了广度和深度的同时提升了工作效率。

2.3.2 督导手段

随堂听课是最传统的督导方式，具有全面﹑及时﹑质高的优点，但由于耗时长﹑势必造成督导覆盖范围不足，不利于全面质控，而利用“线上”“线下”结合的“远程督导”手段，将有效保证课堂教学质量[12]，因此，本院建立了直播钉钉群，将部分授课以直播+回放方式在群里播放，督导专家择时督导，这种方式不受时间和空间限制，且能实施共同评议，交叉评议，形成督导意见共识，很受督导欢迎，另外，优秀教学案例还可长期存档，用于对外交流和学习，并提供信息数据，为教学管理信息化提供重要支持[13]。当然，受到拍摄技术和个人隐私影响，“远程”督导不便在床旁教学中开展，应用受限，且无法及时当面反馈，存在不足，针对该况，督导组利用信息技术优化反馈形式和内容，以不断提高“线上”听课的实效。

2.4 优化评价反馈环节，充分利用督导结果

信息从督导专家-督导对象-科室管理者-医院教学管理部门需要经过若干环节，因此，信息化平台建设是实现督导工作高效性的重要手段，但由于短时间内无法在医院实现，需要寻找合适手段改善目前“脱节”和“低效”的窘境。本院采用问卷星+微信号公众号方式配合达成，两者结合，改变了既往零散纸质资料和评价二维码满天飞﹑被督导者不知道督导结果的境况。另外，医院管理者还将督导结果运用于科室绩效考核﹑职称晋升﹑评优评先等方面，充分利用督导结果，不断促进督导的指导性，为进一步工作实施奠定良好基础。

2.5 构建评价指标，规范医院教学

由于教学医院承接了本科教育﹑住培教育和研究生教育等多个层级教学对象，而教学环节往往涵盖了课堂授课﹑床旁教学﹑技能教学等，教育对象的多元化一定程度制造了“多头管理”的现象，不同教学活动的评价标准又让教学督导难以适从，因此，本院根据临床专业认证相关要求和《住培教学活动指南》不断改进评价指标，自行设计统一的教学质量评估表，将其分为5 大板块，分别是教学规范﹑教学内容﹑教学方法和教学效果，强化教学效果占比，并在细节上体现以学生为中心，分层递进的培养理念，并注重结果导向和教师发展，同时兼顾实施者的便捷性和被督导者的接纳度，从而提升督导成效，规范医院教学。

2.7 实践应用

以上举措实施1 年后，分析督导专家和学生对授课质量评价及问卷调查，发现授课质量方面，督导专家组评价分数较前提升3.3%，学生评价分数提升了3.0%；学生满意度问卷调查方面，从回收的96 份学生课堂授课满意度问卷调查显示，整体满意度为85.0%，较前提升了1.3%；教师问卷调查：在针对医院163 名教师的匿名问卷中显示：83.0%的教师认为“反馈渠道通畅及时”，90.0%教师对目前的督导工作表示满意，98.0%的教师认为教学督导对教学工作有“促进作用”，而2.0%认为“无促进作用”的教师表达的原因多为“督导影响了临床工作”。以上结果表明，系列举措提升了教师对督导的信任度，提高了医院教学质量和师生满意度，但在反馈响应环节﹑督导工作宣传和方式上，还有不少改进空间，需要切实引入信息技术，实现多环节互联，改进反馈响应及数据运用的效率，同时加强督导工作宣传，用扎实工作作风改进教师认识；值得注意的是，有62.0%的教师表示“希望当面反馈”，说明当面反馈因为“及时性”和“交互性”的特点价值更大，更受教师欢迎，该结果对新兴的“远程督导”提出了挑战，如何改进重“分数”轻“指导”的现状，让“远程督导”在教师培养﹑质量监督上发挥更大作用，值得深入思考和实践。

3 小结

《中共中央国务院关于全面深化新时代教师队伍建设改革的意见》提出，全面提高高等学校教师质量，建设一支高素质创新型的教师队伍[14]。作为未来高端医学人才的培养单位[15]，教师队伍质量和教学质量需要不断提升[16]，而肩负了“督”和“导”双重作用的督导，也相当程度地承担了教学的“质控”和“培养”双重任务，意义重大。本次探索，强化了制度建设﹑职责要求和绩效激励，创新了督导方式和手段，理顺了评价指标，充分将督导结果运用在人才管理和考评的各方面，使督导工作始于教学，却不终止于教学，其提供的数据，在强调量化的绩效时代，有了更大的运用范畴，从而让督导工作得到更广泛支持。然而信息化平台建设的滞后制约了教学督导的应用和发展，而信息化程度的高低直接关系到院校自身发展的未来[17]，期待未来通过理顺院校教育和毕业后教育管理环节，整合教学资源，采用先进信息化手段管理教学督导工作，提升效率，保证质量。教学督导是一项任务重﹑过程长的工作，当前教学督导的研究，多以经验研究为主，尚未上升到理论层面，很难有可供参考的理论支撑[18]。未来，教学工作者应不断创新工作方式和思路，激发内在需求，探索形成性督导，发展性督导﹑区分性督导﹑重点跟踪督导﹑专项督导等方式，实现教学督导体系的闭环运行与优化升级。让教学督导在医院教学工作中发挥更大的作用。