住培中医经典教学进展及CBL教学法联合“互联网+”应用探析

解进 安晓娜 张厂 安海燕 李方凯 曹云松

中医住院医师规范化培训制度实施以来，得益于丰富的临床实践机会，住院医师的理论知识得到了进一步的夯实，临床应用能力得到了较大的提升[1]，但在线下临床教学难以开展时，线上教学的重要性则被提升到了新的高度，随之而来的是全新的契机和挑战。中医住院医师规范化培训以为中医培养合格的初级临床人才为目的。要医学生在住培完成后能够进行独立﹑系统﹑规范的综合诊疗工作。对于中医师来求说，立足中医理论，结合临床实践，构建完备的中医临床思维体系，其诊病的疗效才能更为可靠。中医四大经典——《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》是中医学理论体系的核心，是古今中医师临床实践的重要依据，更是中医药传承创新发展的根基。因此中医住培在注重临床实践的同时，应加强中医经典理论的教学，促进理论与实践的结合。

1 中医住培经典教学进展

以北京地区的中医住培模式为例，现行中医住培必修课程当中已设置经典教学，一般由住培医师选择四大经典中的一门进行课堂学习。在住培经典课程的教学师资方面，以笔者所在单位为例，目前由北京中医药大学相关专业的专职教师授课；在教学内容方面，多以经典原文为主，侧重于临床相结合的比例，相较于本科教育多能体现经典的临床实际应用性。因此，在课程设置﹑师资和教学内容等方面，中医住培的经典教学均能达到较高水准。

作为临床医师，不仅要熟知并理解理论，且要具备将理论恰当地用之于临床的能力。住培的临床实习即是实践理论的时机。然而在实习的过程中，相较于西医部分，目前中医经典教学与临床相结合的紧密程度尚存在进一步提升的空间。有研究显示，强化经典教学培训后住培医师的中医综合能力能得到显著提高[2]，侧面反映了当前经典教学重视程度不足的现状。另有研究综合采取线上线下学习并行的方法，结合开办名老中医传承班﹑结合传统师带徒模式等多种方式，加强了中医经典教学，有效提高了学生的专业能力[3]。因此，为达到中医住培的培养目标，建立住培医师良好的中医临床思维，目前确有必要强化经典理论与临床实践相结合的经典教学。

为进一步完善当前经典教学模式，强化经典教学内容，首先需要明确当前存在的困境，有的放矢。第一，由于专业学位研究生与住培培养的并轨，目前大部分中医住培医师是在本科毕业后直接参加住培的专业学位研究生，其中医临床实践机会之匮乏导致对中医理论的理解容易流于表面；加之中医经典文化自身并不通俗，多晦涩难懂，因此如何将经典理论与临床实际相联系成了本阶段的学习难点。第二，现行中医住培仍以西医培训模式为参考，西医内容所占比例较大，由于西医理论较中医更加具象﹑直观，学生更易接受并快速掌握，但该培训模式容易导致学生将中西医概念﹑理论混淆，无法建立正确的中医临床思维，不利于中医理论整体框架的架构。第三，中医经典内容博大精深，兼具广度和深度，历代名医大家对于经典的研习多穷尽毕生之力，作为当代中医师，即使不将某经典的研究作为事业，也需要将理论与实践相结合，反复印证，深入钻研，才能期望达到理想的学习和应用效果。受限于多种因素（如教学课时不足﹑学生传统文化知识储备不足﹑教学模式尚不完善等），虽然学生对中医经典学习的重视程度较高，但实际掌握情况并不理想，存在着学习兴趣不足和学习方法不恰当的问题，缺乏对中医经典原著的阅读，对于中医经典的临床应用存在困惑，均导致当前中医经典教学未能取得满意成果[4]。

为提高住培医师对经典的掌握和理解程度，促进其对理论与临床的融会贯通，帮助其建立良好的中医临床思维，目前亟须探索一种科学有效的教学模式和方法，以解决当前住培经典教学中存在的诸多问题，最终达到中医住培的目的。

2 中医经典教学模式现状

传统的中医经典教学模式是以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL），以教师讲授为基础，主要体现在系统地讲解基本理论知识，强调理 论学习的深度和系统性[5]。但该教学法未能调动学生的学习积极性，导致有效教学率低，无法学以致用，不利于临床医师中医思维的培养。因此，在当前仍需要结合新型教学模式加以改进。目前适合中医经典教学的教学模式主要有以下几种。

2.1 PBL 教学法

以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是以学生为中心，以问题为导向的教学方法，注重提高学生解决问题和自主学习﹑主动思考的能力[4]。

该法以教师为主导，由教师提出具有明确导向的问题，使得学习重点得到强调，并能激发学生主动思考，较适合初接触临床课程的医学生。有研究采用PBL 教育法开展了对《黄帝内经》《伤寒杂病论》的教学，并在教学过程中将临床与经典进行有机联系，调动了学生学习的积极性，加深了学生对疾病的认识[6-7]。林伟刚等[8]采用PBL 联合Seminar 教学的方法，通过开展经典理论学习﹑小讲课﹑名家讲座﹑疑难病例讨论﹑基于真实临床病例等多方面的学习，实践了《伤寒论》《金匮要略》和《黄帝内经》的教学，针对性地对住培医师进行中医思维模式训练，取得满意效果。

虽然PBL 教学法优势明显，但对于中医经典教学，仅采用该法是不足的。一方面该法对学生的主观能动性要求较高，需要学生本身具有较为浓厚的学习兴趣和动力，支持其持续主动学习，其学习效果才能理想。另一方面，由于该法以学生为中心，学生的知识储备和临床经验均有限，导致其对问题的思考能够达到的高度和深度不足，同样限制了教学效果。

2.2 TBL 教学法

以团队为导向的教学（team-based learning，TBL）是一种新型教学模式，由教师提前告知学生教学内容和要点，学生根据教学内容和要点进行充分预习和课前准备，课堂教学时间用于小组测试﹑个人测试和应用性练习[5]。

TBL 教学法以学生为主体﹑教师为主导，因此相较于PBL 法能够进一步提高学生学习的主动性，分工合作则能够促进思考与讨论，加深学生对知识点的掌握，其临床思维能力将更扎实﹑全面[9-10]。同时，该教学法存在着局限性：（1）由于课时限制，组员人数较多则难以分工；（2）为加深对学习内容的理解，学生需要在课前花费大量时间查阅资料；（3）缺乏案例分析，教师主导内容不足[9]。当前住培班级中学员人数众多，住培医师能够自由支配的时间较少，若采用TBL 教学法进行经典教学，该法的具体实施和教学效果将因而受限。

2.3 CBL 教学法

以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）（是以案例为导向的一种较传统的教学方法，由PBL 教学法衍生而来，通过教师引导下的典型案例分析，引导学生发现问题﹑解决问题，进而培养学生的分析及解决问题能力[5，11]。

近年来，在各中医学科的教学中，CBL 教学法已被广泛应用[12-15]。大部分研究采用CBL 联合PBL 教学法，均取得了较为理想的教学效果[16-18]，其中不乏在中医住培教学中的应用[19-20]。目前，在应用CBL 教学法进行中医住培教学的案例多取自轮转科室中的真实临床典型病例，由学生自行进行病史采集﹑体格检查，做出诊断，拟定治则治法，最终由带教老师进行点评[19-20]。这样的模式不仅能够加深学生对疾病的认识，也可锻炼学生的诊疗水平和临床操作能力，是线下教学的适宜方法。

2.3.1 应用CBL 教学法进行中医住培经典教学的思考

虽然住培医师已有本科院校教育的培养基础，但由于缺乏中医临床实践机会，对于其中的大部分来说，理解并应用中医经典理论仍然较为困难。中医经典，尤其是《伤寒论》和《金匮要略》的内容多为临床医案及其讨论论述。采用CBL 教学法，在教学中以实际案例为依托，导入中医经典内容，将案例-经典理论-临床实践等环节有机串联，将能够达到根植临床﹑回归经典﹑反哺临床的目的，或可有效提高学生的综合能力。此外，在案例分析中学习经典的直观性和趣味性也较高，能够激发学生的学习热情，从而培养适当的学习方法和良好的中医临床思维方式。由于CBL 教学法对教师的理论和临床水平均有着较高的要求，因此更适合任职于临床医学院的带教老师，同时也能够促进青年教师教学与临床能力的提升。

由于住培的重点在于临床实习，即使采用CBL 教学法，经典内容仍以穿插在临床案例教学当中为主，因此经典教学的系统性往往较差。经典之所以为经典，不仅因为其内容历经千百年考验仍然受用，其中某些段落﹑字句可被奉为圭臬，使得中医师有据可依﹑有例可循﹑有规可守，更是由于其建立了经典的理论体系，帮助中医师构建中医思维。如《黄帝内经》的整体观念﹑阴阳五行﹑藏象经络﹑病因病机﹑运气学说等理论体系，《伤寒论》的六经辨证体系，《金匮要略》的脏腑辨治体系，《温病学》的卫气营血和三焦辨证体系等，其内容多存在系统性和连贯性，因此在学习时若能遵循一定的次序，并合理联系上下文，结合古今医案，将能达到事半功倍﹑举一反三的效果。

2.4 其他教学法

随着信息时代的发展，中医经典进行了多方面的教学改革探索。除以上方法应用较广外，仍有其他方法在不同方面显现其优势。易亚乔等[21]引入E-learning 教学法理念于中医经典教学中，形成“以教材为基础，以问题为导向，以病例为补充，以信息资源为依据，以学生为依托”的中医经典多元化教学法，有效提高了教学质量，强调了中医经典理论的应用性。肖碧跃等[22]提出开展第二课堂教学方法，以中医经典征文﹑经典专家讲座﹑经典知识原文背诵﹑经典朗读﹑经典著作课程PPT 制作及讲解等比赛，开拓了学生的视野，提高了学生精研经典原文的主动性，使学生切身感受到中医经典的魅力﹑理解中医经典的奥义。

综上，提高兴趣﹑系统学习﹑结合案例﹑侧重临床是中医住培阶段学习经典的关键，但受限于住培时长和各种突发事件，导致较长期﹑定期的线下教学很难得到保证。因此，如何高效利用“互联网+”组织线上经典教学，是当前网络时代的重要课题。

3 “互联网+”在中医经典教学中的应用

得益于互联网的高速发展与电子设备的普及，近年来线上教学得到了较好地实现，基本保证了教学进度。其中不乏有中医院校尝试中医经典教学者，多取得了良好的效果。林瑜等[23]依托本校在线教育综合平台联合其他线上教学资源平台开展了该校的中医经典课程，并采用腾讯会议等媒介进行线上实时授课，利用PBL 教学﹑翻转课堂﹑智慧教学等多种形式引导学生深度学习。结果显示，半数以上的学生认为教师需在线上教学与作业量之间找到平衡，七成以上教师认为可采用线上﹑线下相结合的形式开展教学。总体而言，线上教学基本达到预期效果。丁鑫等[24]采用线上线下混合式教学法，开展了针对本科生的中医经典教学研究，结果显示该法不仅提高了教师的教学效率，而且保证了学生的学习成绩，调动了学生的主观能动性，最终有效提高了中医临床经典课程的教学效果。李鑫辉等[25]指出“互联网+中医经典教学”改革，有利于培养学生的综合素质﹑提高中医教学质量﹑培养现代新型医学人才。

“互联网+”使得远程教学的实现成为可能，为师生均带来了极大的便利，拓展了传统的中医经典教学模式，但也存在着其弊端，如不能即时得到学生的反馈，常常让课程成为了教师的“一言堂”，同时也失去了对学生的约束，不少学生为了单纯完成听课任务，存在“刷课”的形式主义行为，因此线上教学对学生的主动性和自律性均有较高的要求[26]。

4 思考与展望

当前中医住培医师临床思维局限的现状与培训医院内的中医经典教学的匮乏息息相关，这不但导致培训成果不理想，也不利于医师个人中医临床思维的构建与完善，长此以往，青年医师难以成长为具有扎实经典理论基础的优秀临床人才，中医药的继承与发展也将遭遇瓶颈。

当今时代信息发达，科技进步日新月异，人们获取信息的途径越来越多。当代住培中医经典教学若能应用好新方法和新技术，将大大降低教学成本﹑大幅提高教学效率。在教学模式方法方面，应用CBL 教学法进行中医经典教学，能够将经典理论临床化，加深住培医师对经典理论的理解，帮助其构建并完善中医临床思维；在技术方面，联合“互联网+”则可使得教学的实现更加简便。面对学生线上学习主动性偏低﹑自觉性较差的问题，则需要探索合理的监督考核机制，对学生形成积极的约束。

中医经典，尤其是四大经典，是青年医师建立中医临床思维最重要的理论基础，住院医师规范化培训则是强化经典教学的大好时机。中医经典教学应当乘着时代的大船，载着厚重的典籍，手执先进的教学理念方法与网络科学技术，在中医药发展的长河上继往开来﹑砥砺前行。