CBL、PBL、文献报告会在肿瘤内科临床教学中的应用

2023-03-09 23:34王鹏王俊锋
中国继续医学教育 2023年3期
关键词:报告会内科教学法

王鹏 王俊锋

随着对肿瘤分子生物学﹑肿瘤免疫学的深入研究,逐渐揭开了某些肿瘤基因特征的面纱,伴随着作用于驱动基因的靶点抑制剂以及作用于肿瘤微环境的免疫检查点抑制剂不断研发﹑上市,近20 年来,肿瘤治疗学呈现井喷式发展,因此某些癌种的死亡率在近几年呈现下降趋势[1-2]。但不可否认,晚期恶性肿瘤性疾病,临床仍无治愈的方法,因而肿瘤学的研究任重道远。肿瘤学属二级学科,专业性强,涉及内容广而复杂,学术进展日新月异,药物研发种类繁多。肿瘤内科学“入门”较难,高水平肿瘤内科医师的培养更难。如何提高肿瘤内科学临床教学质量,探索更为有效的教学方法,都面临着一系列的挑战。每一名医学生从接触医学教育开始,都必然经历传统的教学方法,这种方法以带教老师讲述为主,学生则以老师为中心,被动听课,积极性不够,主观能动性不高,不假思索地接受知识,这种教学模式已不能很好地培养合格的,适应当代肿瘤内科发展的专科医生。以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)是一种基于问题式的教学方法,可培养和发掘学生的自主学习能力。以案例为导向的教学法(case-based learning,CBL)是一种以病例为主导内容的教学方法,可培养临床医生医学理论与临床实践相结合的思维转化能力[3]。上述方法在多种学科教学中得到越来越多的认可[4-5]。在此基础上,定期组织小组文献报告会(Journal club),或文献沙龙,聚焦研究热点,临床进展,可以拓宽医师视野,指明研究方向。上述三种教学方法相结合,可为肿瘤内科临床医学人才的培养提供更高效的途径。

1 PBL 教学法

PBL 教学法由美国的神经病学教授Barrows 在1977年首先提出,是学生自学与导师指导小组学习相结合的教学方法。PBL 以学生为中心,小组为单位,使学生投入于精心设计的肿瘤内科临床问题中,PBL 一般分为3 个阶段,学生分组提炼和提出所涉及的知识性或分析性问题,将问题分配;通过自学寻找回答问题的方法和答案;以小组为单位,交流讨论问题,信息整合,问题归纳。教师在整个过程中,需发挥自己的引导作用,指导学生查新文献﹑学会归纳笔记,并强调资源共享,重视团队协作﹑创新和实践应用能力,解决最初所提出的临床问题。PBL 对教师的自身素质和教学能力有较高的要求,要求教师不但对本专业,本课程内容熟练掌握,还需扎实掌握相关学科知识,并具备提出问题,解决问题的能力,PBL 相对于传统教学模式,促使学生在解决问题的过程中,不但强化其主观能动性和团队协作性,关键还不断加深了学生对专业理论知识的理解和掌握。而对于一些课本未涉及的问题,其能够通过引导的形式,让学生自己发现并解决,这在一定程度上提高学生的独立思考和自主解决问题的能力。将PBL 教学法应用于肿瘤内科教学中,例如晚期非小细胞肺癌一线治疗策略的问题,学生提出自己的观点,通过阅读指南,查阅相关文献,对比数据,由学生分组讨论分析:晚期非小细胞肺癌(nonsmallcell lung cancer,NSCLC)可分为两大类,一类是携带可靶向驱动基因的患者,另一大类为驱动基因突变阴性者。这两类患者的首选治疗策略完全不同。一组学生可重点讨论驱动基因突变阳性患者的治疗策略,通过深入学习及讨论,学生们发现这一类患者包含了EGFR,ALK,ROS1,MET,HER2,BRAF,NTRK等驱动基因类型,现有相应的靶向药物治疗,需通过二代测序检测这些基因,通过问题为导向,在探索答案的过程中,学生们主动归纳总结这部分知识点,关于驱动基因阳性非小细胞肺癌治疗策略的知识链条呼之欲出。另一组学生可以重点讨论无驱动基因NSCLC的治疗策略,免疫检查点抑制剂和化疗是这类患者的首选,怎样选择这些药物是这组学生学习并讨论的重点,学生们发现肿瘤细胞PD-L1 的表达水平是预测免疫治疗疗效的关键指标,因此关于PD-L1 的检测方法,表达水平,药物选择等关键知识点跃然纸上。学生们在解决问题的过程中,临床思路逐渐清晰,知识点记忆加深,牢固掌握。老师的关键作用在于帮助学生构建知识大纲,对学生的问题及时反馈,对不习惯成为主角的学生充分信任,多一些耐心。

2 CBL 教学法

PBL 教学是把重点聚焦于先提出问题,而CBL 教学法则是以典型病例为主导,深入探索病例,通过典型病例展开,将书本理论和知识点与临床实际案例相结合,再由该病例延伸至一类疾病,甚至将鉴别诊断纳入其中,加深对该疾病的认识,该教学法最早由美国哈佛大学提出[3],它是在PBL 教学法的基础上进行改进延伸,其教学目的是将枯燥的理论知识融入实践诊疗的具体案例中,重在理论和实践有效结合。CBL旨在帮助学生缩小学习理论和实践之间的差距,引导学生通过对案例中的关键点进行交流讨论,培养临床技能和信息收集能力;将基础科学知识应用于实际的临床情景;整合管理患者过程中的伦理实践和证据,并培养病例介绍和教学技能,在一次次的观点碰撞不断加深自主思考。CBL 的具体应用具有创新性和实用性,因为它关注学生在工作中遇到的患者,确保学生始终处于实践环境中。学生自己发现问题,教师稍加引导,让每位学生都参与进来,增强主动性,加深学生对原本枯燥﹑乏味知识的理解和灵活应用。CBL在形式上可分为教学查房﹑标准化病人(standardized patients,SP)教学。

2.1 教学查房

床旁教学是最常见的一种形式,由低年资医师汇报病史,提出诊治过程中的疑点,难点,比如诊断未明或者治疗效果欠佳,由经验丰富的高年资医师床旁查体,问诊,分析病例,回答下级医师的问题并将该知识点扩展讲授。在肿瘤科最常见的问题就是前线治疗病情进展,后续治疗的选择。比如当靶向药物耐药后,怎样制定后线治疗策略的问题,低年资医生提出自己的见解,由高年资医生做出决定与判断,并给予科学的解释,甚至证据出处。比如获得性耐药的机理,分类,根据不同耐药制剂,制定相应的后续方案等,在此过程中,年轻医生对该知识点有了更为深入的理解和掌握,学习到了高年资医生的临床经验。

2.2 SP 教学

SP 是指从事非医疗工作的人员,经过一系列培训﹑考查后,从而准确的模仿患者,并发挥模拟﹑评估和指导等多种功能[6-7]。SP 在临床教学中发挥着很大的作用,体现在提升临床技能及病例分析能力等方面,并增强了学生的临床综合能力及医患沟通能力。国内诸多单位已广泛开展将SP 应用于肿瘤内科的临床教学中[8-9],并取得良好效果。CBL 中的SP 教学,可以从某一疾病的典型症状出发,如肺癌引起的恶性胸腔积液,中心性肺癌导致的大咯血,大肠癌并发肠梗阻,胃癌并发上消化道大出血等。从医患问诊,临床症状,实验室检查,到疾病诊断以及治疗原则,均由医学生全程参与处理。在此规程中,可重点培训学生的问诊技巧﹑病情梳理总结及体格检查能力。

3 文献报告会

21 世纪的第一个20 年,是肿瘤治疗发展井喷的20年。肿瘤内科医生,除了在临床上积累经验之外,还需紧跟国内外研究进展。肿瘤分子机制研究更为深入,新药研发更加迅速,临床试验数据更新不断,只有不断积累阅读最新文献,更新总结知识点,付诸临床实践,才能跟上时代的步伐。文献报告会是一种将文献检索﹑外文阅读﹑数据分析与汇报﹑文献讨论为一体的小组讨论会。定期组织文献报告会是一种积极主动自主学习的方式,可以帮助学生提高学习兴趣,培养良好的学习习惯,把握前沿知识,实现资源共享。既往研究表明,文献报告会对住院医师规范化培训教学﹑本科生教学均有积极意义[10-12]。根据经验,文献报告会采用每周一次的举办频率,提前2 周选定文献,每次报告会由一名高年资医师主持,两名医师主讲,以PPT 的形式展现,报告会中包含文献分享﹑文献讨论﹑总结点评等环节。每次报告均有专人记录在案,形成学习笔记,可供翻阅复习,一般会选择国际顶级期刊发表的最新文献,如New England Journal of Medicine﹑Lancet Oncology﹑Journal of Clinical Oncology﹑JAMA Oncology﹑Annals of Oncology 等。文献报告会长耕不辍,点滴积累,固定时间,按时完成。对肿瘤内科医生掌握学术动态﹑提高阅读水平及科研能力﹑创新力有极大帮助。

4 教学模式有机结合

任何一种教育模式,都有其不足之处,PBL 教学法缺乏实战,学习效率低,学生缺乏直观感受,对有些晦涩难懂的知识点,学习不够深入。CBL 教学法在实践过程中会出现案例不全面的问题。多项研究已证实CBL 联合PBL 教学法则使两者互相补充,克服单一教学法的缺点[13-14],取得较好的教学效果。比如在冠心病介入治疗培训中,李艳兵等利用CBL 联合PBL 教学法和传统授课培训方法对该中心招收的心血管病介入诊疗技术培训学员的学习效果进行对比,在研究中他们发现,虽然招收的学员都是高年资医师,但一旦进入培训阶段,转变为学员角色后就缺乏独立思考分析病例特点的主动性。将CBL 和PBL 融入培训中,学员的积极主动性,思维活跃度,病情分析能力都有了大幅提高,培训成绩显著高于传统教学模式[13]。张凝乐等探索了CBL 联合PBL 教学法对实习医生在临床教学中的实施效果,研究发现,CBL 联合PBL 教学法可显著提高学生们的出科理论考核和实践考核成绩,联合教学的学生学习积极性及效率得到明显提高,普遍认为联合教学可利于提高临床思维能力﹑自学能力﹑加强团队协作﹑增强问题解决能力及语言表达能力[14]。肿瘤学专业的学习亦如此,如国内学者徐璐将CBL 联合PBL 教学法应用于本科生的肿瘤放疗教学中,无论是理论知识,或者临床技能,均比接受传统教学法的学生有了显著提高[5]。CBL 结合PBL 的教学方法围绕典型病例来进行分析,以病例为基础,以问题为导向,克服了CBL 学习不够深入﹑PBL 容易偏离主题的缺点,两者取长补短。周兴芹等的研究同样证实CBL 联合PBL 教学法在肿瘤学实习生的授课中起到了良好的教学效果[15]。临床研究文献是肿瘤学循证医学证据最主要来源,通过文献报告获取最新循证医学结论,结合PBL 或CBL 教学法,可将枯燥的文献知识转化为临床实践。国内也有研究证实PBL 教学法联合循证医学模式在肿瘤内科教学中可有效提高理论和临床实践的能力,极大提高学生对于相关知识及能力掌握水平[16]。不同教学模式的结合,相互弥补单一教学模式的不足,提高教学质量。

5 小结

恶性肿瘤是严重威胁我国居民健康的一大类疾病。且经济负担呈持续上升态势。对于从事肿瘤专业的临床医生而言,这既是工作压力,又是前进的动力。肿瘤内科及肿瘤学发展日新月异,需要更多专业的肿瘤科医生置身于前沿研究与临床治疗。传统教学法难免枯燥和乏味,已不能适应当代肿瘤学快速的发展。学生和教师是教与学的命运共同体,需充分领会PBL﹑CBL 等教学模式的精髓,学生和老师更加精密的配合,将枯燥而复杂的肿瘤内科理论,治疗以生动形象的形式展现在学生面前,使学生将庞杂的知识体系化繁为简。当然,每一种教学模式都会存在一些不足,还需不断探索和完善,以期提升教学效果,培养更多﹑更优秀的肿瘤内科医学生。

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