Mini-CEX在骨科住院医师培养中的应用及意义

许崧杰 陈学明

学习评估是教学的基本组成部分，可以在临床教学工作中体现带教上级医师教学成果及和住院医师的学习成果。住院医师的培养是从一名医学生转换成为医生的重要环节，然而对于如何评估住院医师的实际临床能力，目前临床上仍缺乏有效的评价方法。迷你临床演练评 估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美国内科医学会（american board of internal medicine，ABIM）制定并推荐的一种评价住院医师临床能力的相对科学﹑先进且稳定的方法[1]。此项评估技术在美国得到了广泛的应用，引入我国后，已经被应用到多个临床专业，并取得了良好的效果。

1 Mini-CEX 的概述

Mini-CEX是由CEX（clinical evaluation exercise）发展而来，CEX 是美国内科医师学会在1972 年推出的一种评估住院医师临床能力的方法，特别是对于第一年住院医师。需要住院医师完成一名住院患者的问诊﹑查体﹑诊断及治疗，由一名临床教师对整个过程做出评分用时大约2 小时。但在应用中发现了一些问题，首先由于只有一名临床教师评分，且只针对一名患者进行测量，所以各个教师的严格程度及患者病情的复杂程度对住院医师的得分起到了重要的影响，评判尺度不尽相同，并不能反映其真实能力。其次评分系统耗时较长，只能针对住院患者进行，无法应用于门诊和急诊，但门急诊工作也是住院医师日常工作的重要组成部分。1995 年Norcini[2]首先提出了Mini-CEX 的评估方法，这种方法可以应用于住院患者，门诊患者及急诊患者，他将评估改为了由问诊技巧﹑查体技巧﹑临床判断及综合和人文关怀4 部分组成，每部分用9 分评分法评估，1～3 分为不满意，4 分为及格，5～6 分为满意，7～9 分为优秀，首次评估时间也由2 小时缩短为35 分钟，复诊及随访评估缩短到了25 分钟，并可由1 名或多名临床教师同时﹑反复做出评估。2003 年，Norcini[3]改良了Mini-CEX，并在全球范围内得到了广泛的应用。他将评估改为了7部分，分别为问诊技巧﹑体格检查﹑职业精神﹑临床诊断﹑沟通技巧﹑组织及效率﹑整体能力，评分方法仍沿用9 分评分法，评估时间缩短为20 分钟，其中教师评估15 分钟，住院医师反馈5 分钟。他认为传统的CEX关注的是有充裕的诊疗时间的住院医师诊治患者过程的完整性，且患者应为标准化的住院患者。Mini-CEX 更专注于现实临床工作中的诊断和管理的能力，不受时间及患者类别的限制，应用范围更广，更适合于实际临床工作中的能力的评估。

2 Mini-CEX 在临床教学中的应用

目前研究表明，当前国内外Mini-CEX 的信度均较高，用于评估国内外医学生临床能力具有较好的可靠性[4]。虽然是由美国内科医学会制定的评估方法，但目前已经被应用到了临床的各个领域。Goel[5]将Mini-CEX 应用于儿科门诊﹑病房﹑监护室及新生儿监护室住院医师的教学中，经过1 年的观察，住院医师的考核评分平均提高了1.9 分，且教师及学生都非常愿意接受这种评估方式。Rathod[6]和Veliz[7]在口腔科研究生的牙周学及种植学两门课程中应用了Mini-CEX，得到了良好的反馈，63%的学生认为这种教学方法要好于传统的教学评估模式，并希望在今后的教学活动中继续应用Mini-CEX，且75%的学生认为这种方法促进了教师与学生及学生与患者的关系。Suhoyo[8]也建议将Mini-CEX应用于神经科和内科的临床教学中，尤其是这种方法得到了老师和学生的良好反馈。由于其更贴近临床实际情况，操作简便快捷，Mini-CEX 进入我国后也在临床中得到应用。刘美娟[9]将80 名轮转住院医师平均随机分为2 组，Mini-CEX 组及传统教学组，进行教学，并在轮转结束后对2 组学生采用客观结构化临床考试进行临床能力及理论知识进行考核，结果Mini-CEX 组的两项成绩均明显高于传统教学组，且师生相互间的满意度也高于对照组，认为Mini-CEX 是一种简便易行﹑有效的评价工具，可作为医学生或住院医师临床能力评价体系的有效组成部分，促进教学相长，可在临床教学中应用。顾中亮[10]将Mini-CEX 应用于妇产科的教学后得到了学生良好的反馈，90%的学生认为这种方法对患者更为尊重，在提高临床导向力及临床思维能力方面的优势更为突出。根据不同科室的诊疗方式不同，有学者也根据自身科室的特点改良了Mini-CEX 的内容。依据祖国传统医学的诊治特点，林燕玉[11]将评估的内容更改为中医四诊﹑体格检查﹑辩证思路﹑理法方药﹑沟通技能﹑人文关怀﹑整体表现，并应用于本科实习医师的临床教学中。毕业考核时Mini-CEX 组的考核成绩明显高于对照组，且有60%的学生认为Mini-CEX 对于中医学习有帮助，有70%学生认为其提高了中医诊疗的思维能力。吴池艳[12]对Mini-CEX 在中医教育中应用效果进行Meta 分析，得出Mini－CEX 能有效提高学员临床综合能力﹑考核成绩及教学满意度，有助于培养卓越中医人才的结果。这些说明Mini-CEX 目前应用范围广泛，且取得了较好的教学效果。

3 Mini-CEX 在骨科教学中的应用

骨科作为一个外科系统的科室，亚专业较多，如：脊柱，关节，创伤，手足，肿瘤，小儿等，知识体系庞大，问诊中每个专业都有不同的病史特点。尤其是在专科查体方便，不同亚专业都有大量的特殊查体方式，单纯传统的教学模式不易于住院医师熟悉并掌握相应的知识。而贴近临床﹑师生间可时时沟通的Mini-CEX 使住院医师在评估过程中面对真实患者去进行问诊﹑查体，可加深对疾病临床特点的记忆，带教医师时时纠正，除教授了争取的诊疗方式外，更进一步地加深了住院医师对疾病的认识。骨科有大量的骨折患者行动不便，卧床时也需保持特殊体位，Mini-CEX 中的人文关怀就显得尤为重要了。经常会有患者因疼痛不能配合书本上的查体方式，这就需要根据每个患者的特殊情况，微调查体的具体方式，尽量减少查体过程中给患者带来二次伤害。在日常诊疗中除了问诊﹑查体﹑诊断及治疗外，还有大量的手术操作及日常换药等基本外科操作，所以经典版本的Mini-CEX 显然不能涵盖对住院医师及实习生整体能力的评估。朱巍[13]根据骨科临床实际的特点，除了原有的医疗面谈技能﹑体格检查技能﹑人文关怀﹑临床判断﹑沟通技能﹑组织效能和整体表现外，增加了骨科操作技能和围手术期处理两项评估指标。骨科操作技能包括关节穿刺﹑骨牵引﹑骨折复位﹑石膏外固定﹑切开﹑缝合﹑打结﹑换药﹑拆线等，围术期处理包括术前评估及准备﹑术前谈话﹑术后病情观察及处理等。并将九项的Mini-CEX 应用到2011-2012 年所有住院医师的培训当中，最终考核优良率达84.2%，94.7%住院医师认为该方法对自己帮助很大，所有治疗组长都认为住院医师的临床能力得到了显著提高。冯洋[14]及章筛林[15]在临床教学中应用这种Mini-CEX 方法，也显著提高了实习生的最终考核成绩并增加了教师及学生的教学满意度。本院自2020 年以来也采用九项的Mini-CEX 进行在骨科轮转的住院医师的教学，带教前组织带教老师学习Mini-CEX 评估法的具体内容，统一判定标准，评估中严格把关，配合学生互动，评估后收集学生的反馈，不断完善评估的具体方式方法，使轮转结束考核时通过率保持在100%，住院医师对Mini-CEX 这种评估方法的满意度90%以上，认为这种方法对骨科临床学习有很大的帮助，尤其是在临床技能提高和加快理论与操作实践技能方面。临床带教老师也认为此评估方法方便﹑快捷，可操作性强，还可以时时接收学生的反馈并给予学生指导，认为这种方法有助于住院医师对临床工作的学习和掌握。

4 Mini-CEX 的优势

4.1 紧扣临床，评估方法符合临床实际情况

以往的评估方法大都需要一名标准化患者，或由医师扮演一名标准化患者，住院医师依据课本对该患者进行诊疗，并提出相应的诊疗方案。这种方法虽然评价方法统一，但更贴近于课堂教学，更类似于日常的病历书写，而不是现实工作中的真正状况。每个患者都是独特的，临床上的标准化患者并不常见，Mini-CEX 正是让住院医生真正“临床”的一种评估方法。它可以让住院医师真实地接触到日常工作中更为常见的患者，并以课本为基础针对每个患者的不同特点做出相应的诊疗计划，而不是只对照课本写出标准化的病历和诊疗方案。从而更好地完成由一名医学生到一名临床医师的转化。陈建发[16]认为Mini-CEX 不但可明显提高教学质量及学生的满意度，更重要的是有助于医学生临床思维的建立及专业知识﹑技能的提高。

4.2 培养住院医师在诊疗过程中的整体观

住院医师在日常工作中要面对的是患者，而不是“病”，这就要求除了有疾病诊治的能力外，还需要具有沟通能力及爱伤观念，也就是人文关怀。Mini-CEX把人文关怀﹑沟通技能和组织效能这些从书本上不能学到的技能放在了和疾病诊疗同等重要的位置上，正是从临床实际出发，提高疾病诊治的整体观。曲昊[17]认为Mini-CEX不但注重住院医师临床问诊和临床技能操作，更重视医院沟通与人文关怀，以医德医风﹑医患交流作为评价标准，继而正向提升了住院医师人文素养和沟通能力。从而使住院医师学会从整体上把控患者的疾病诊疗，在提高专业素养的同时人文素质也得到相应的提升，有利于达到新时期对住院医师提出的“提高临床医师队伍整体素质”的目标。

4.3 耗时短，可与临床工作同步进行

Mini-CEX 与以往需要1～2 小时的评估方法相比，每次实施只需要20 分钟左右，这对于繁重的临床工作来说是至关重要的。对于一个被门诊﹑手术﹑查房﹑授课等临床工作包围的医师来说，单独分出1～2 小时用于住院医师的考核并不容易，实施起来也会遇到相应的阻碍。Mini-CEX 可以与临床查房同步进行，也可以用在技术行为的评估上，无需额外时间，也无需其他的设备，时间亦可由考核双方根据自身情况约定，方便灵活，易于实施，减少了带教医师的教学负担。

4.4 适应各种临床诊疗环境，有利于住院医师全面发展

Mini-CEX 应用范围很广[7，18-21]，在内科﹑外科﹑专科领域都取得了较好的教学效果，说明其可以适应各种诊疗体系和诊疗环境。以往对于住院医师的临床能力评估主要针对住院患者，因为评估耗时较长。但住院医师除了需要承担住院患者管理的工作外，还承担着门诊和急诊患者的诊疗工作，但对于这方面的临床能力评估方法并不多见。Mini-CEX 用时短，可反复进行，恰好弥补了这一缺陷。Okubo[22]认为通过Mini-CEX，实习生们迅速掌握了在门诊诊疗过程中临床推理的技能，实习生们也通过对新患者的检查显示出学习的动力。Mini-CEX 提供了在门诊患者护理环境中进行反思实践的多种机会，极大地提高了医学实习生的临床推理能力。

4.5 时时反馈，教学相长

Mini-CEX最突出的特点是其设置的及时反馈模式，离开病房后，教师可立即对住院医师的考核表现给予点评，让住院医师能即刻了解自己在诊疗过程中的长处﹑短处﹑需要如何改进，而传统的临床考核往往很难做到这一点。认知心理学认为这种及时﹑有反馈的训练是最好的学习方法，考核后的点评让住院医师印象深刻，是大多数住院医师最满意的部分[23]。反馈阶段相当于再次进行“一对一教学”，告知受训学生在临床诊治及与患者沟通能力等方面的水平与评价标准的差距，使住院医师能及时认识到自己的知识缺陷，并针对缺陷调整自己的学习内容。同时，Mini-CEX 的应用过程，带教医师也会检验自己诊疗过程中时是否符合标准，达到教学相长的目的。

5 Mini-CEX 的不足

5.1 评估过程中主观性较强

由于Mini-CEX 过程中选取的不是标准化患者，而是临床中真实的患者，必然导致了评估结果非标准化，而是依据带教医师的主观印象打分，比如可能会对一些操作性实践过程的评估中打感情分，导致评估结果的偏移，进而影响考核结果的公正性。这就要求在评估人员的选取时尽量规避被考核者的带教老师，且加强对评估人员的培训，使评估人员秉承足够专业的业务水平与客观公正的评估意识，更需要多位评估人员对住院医师进行整体性的反复的评估，确保其公正性[12]。

5.2 应用广泛，但研究不够深入

在我国住院医师培训当中，虽然有关于Mini-CEX应用的报道很多，但其应用与研究仍旧尚处于初级阶段，许多区域的带教医师对于这项评估工具的了解不够深入，评估量表及操作流程不够规范，导致在实际考核工作在一定程度上失去应有的考核质量。这就要求需要加大带教医师的Mini-CEX 培训力度，使带教医师更加了解及掌握此项评估技术，来确保评估结果的真实性及有效性。由于不同科室的诊疗对象不同﹑治疗手段不同，造成了评估的具体内容不可能完全一致。应根据具体科室的具体情况对评分内容做出相应的调整，才能真正满足不同科室的考核需求，为将来的临床工作打下坚实的基础。这就需要广大临床教师在应用Mini-CEX 时不断总结经验，及时听取学生的反馈，对评估具体操作做出适当的调整，使其不断完善。Martinsen[24]认为Mini-CEX 在临床实习和日常实践中评估医学生仍有相当大的潜力，Mini-CEX 是可行的，学生普遍对其使用持积极态度，但形成性评估的教育影响仍大多未知，需要更多稳健的研究设计，作为未来研究的基础。

6 Mini-CEX 的展望

由于Mini-CEX 具有紧扣临床实际﹑提升全面素质﹑耗时短﹑可重复﹑方便临床应用及实时反馈的特点，已经被越来越多的临床教师所接受，在临床各个领域得到了应用，并取得了一定的效果。Mini-CEX 评估主观性较强，应用广泛，但研究不够深入，使其并没有成为主流的临床能力评估方法。随着Mini-CEX 量表的不断完善，加强评估者的培训，及关于Mini-CEX 的应用研究的不断开展，这种评估方法或许会被更多的应用于临床教学。而且过分强调某一方面而忽视其他方法是不科学的态度，只有在不同的阶段应用相应的教学手段，综合运用各种教学方法，才能更加有利于医学人才的培养和评估。