产房内新生儿心率评估方法的现状及进展

李洪英，郝忠琼，梁琪慧

分娩时窒息是新生儿死亡的主要原因[1]，及时有效的复苏可提高新生儿的存活率、降低与窒息有关的死亡和发病率[2-4]，有大约10%的新生儿出生时需要某种程度的协助帮助其建立呼吸。对于窒息的新生儿，美国儿科学会要求在新生儿出生后的黄金1 min内开始干预，并将新生儿心率<100 /min和心率<60 /min分别作为正压通气和胸外按压的指征[5]。新生儿是否需要复苏、需采取何种复苏措施，心率是最重要的指标。未能快速、准确地评估新生儿心率可导致干预的延迟或不恰当的干预[6]。刚出生的新生儿要经历从宫内到宫外的过渡，十分脆弱，无论是延迟干预还是过度干预都可能对脆弱的新生儿造成伤害。因此，确定一种可靠、准确和快速的心率评估方法非常重要[7]，这已成为国际上的研究热点。产房是新生儿复苏的主要场所，本文将对产房内新生儿心率评估方法现状及其进展进行综述，旨在为产房内快速而准确的新生儿心率评估提供参考。

1 人工计数评估新生儿心率

1.1 听诊评估新生儿心率 用听诊器评估心率是临床惯用的传统方法。左胸部是最佳的听诊位置，计数6 s，乘以10就是每分钟心率，听诊时用手在床上敲出心跳节律，以便复苏团队其他成员都可知道新生儿心率情况[5]。在一个紧张的环境中6 s内快速评估心率，其准确性一直受到质疑。Voogdt等[6]研究在模拟情景下医务人员用听诊器评估新生儿心率，结果显示不正确率为58%，31%的不正确心率评估导致了不恰当的处置，这一结果在实际情景中可能更高。Hawkes等[8]的一项模拟研究也发现，用听诊器评估新生儿心率，其准确率仅为31%。用听诊器听诊评估新生儿心率的优点是设备要求低、普及，且最为快速，可以指导在黄金1 min内快速启动复苏。听诊仍然是美国心脏学会推荐的产房内对新生儿心率初始评估的首选方法[9]，而有些医疗资源匮乏的地方，整个复苏过程都需要听诊器来评估心率。听诊评估的主要缺点是准确性不够，因而对评估者的要求高，评估者的经验和心理状态都可影响到评估的准确性。反复的模拟练习是提高一项技能的有效手段，尽管新生儿复苏的模拟练习有助于提升复苏的整体表现，但因现在用于新生儿复苏模拟训练的婴儿(BABY)模型绝大多数都不具备仿真心脏搏动的功能，模拟听诊实际上只是做出听诊的动作，而无法听到心跳，更不可能计数心率，因此听诊计数还需要医务人员在日常工作中勤学苦练去掌握这一技能。相较于医生而言，在产房的助产士听诊经验欠缺，助产士又是护理新生儿的第一人，故更需加强听诊的培训和练习。产房内，新生儿复苏时用听诊器评估心率仍然充满挑战，加强听诊练习和培训以及在未来寻求可模拟心脏搏动的高仿真模型用于听诊训练可能会有助于提高评估的准确性。

1.2 触诊脐带评估新生儿心率 用手触摸脐带根部搏动，计数6 s，乘以10就是每分钟心率[5]，触诊脐带根部仍然是美国心脏学会推荐的新生儿心率初始评估方法之一[9]，但其准确性不如听诊[10]，新生儿的实际心率越低，触诊的准确性越低[11]。大多数产房助产士，他们的触诊经验可能多于听诊经验。胎儿娩出后将手置于脐带根部评估心率，对助产士而言可能更为快捷和方便。而约有1/3的新生儿复苏是发生在预估之外的[12]，此时需要助产士对新生儿进行及时地评估。在临床上所有低危分娩新生儿的阿氏(Apgar)评分绝大部分都是由产房助产士或护士完成的，但她们往往根据新生儿的肤色、肌张力、呼吸和反射来评估，而作为唯一客观指标的心率却易被忽略[13]。触诊评估心率的准确性低,可能一方面由于窒息新生儿的血流动力学不稳定，另一方面可能是触诊者经验欠缺和技术不够熟练，加强触诊训练可能是提高触诊准确性的唯一方法。助产士应重视新生儿心率的评估，在行Apgar评分时若没有其他监测心率的手段，应触摸脐带根部评估心率，并以此积累经验及提高技能。在现阶段，与新生儿照顾相关的医务人员，尤其是产房助产士，还是应该掌握触诊脐带根部评估心率这一技能的，但应充分认识到这种评估方法不够准确的局限性。

2 仪器评估新生儿心率

2.1 脉搏血氧饱和仪(pulse oximetry) 脉搏血氧饱和仪被称为重症监护史最重要的科技进步，能同时提供持续的、准确的心率和血氧饱和度数据。将脉搏血氧饱和仪放置在新生儿右上肢手腕部(监测导管前血流)，脉搏血氧饱和仪的传感器与光源需处在相对应的位置[5]。2010年美国心脏学会推荐在新生儿复苏中使用脉搏血氧饱和仪监测氧饱和度及心率[14]。中国新生儿复苏指南(2011年北京修订)建议所有新生儿的正压通气均要在脉搏血氧饱和仪的监测指导下进行[15]。因脉搏血氧饱和仪使用方便，可提供血氧饱和度及心率的持续监测，受到临床青睐，国内产房脉搏血氧饱和仪总的配备率已达87%[2]。但用脉搏血氧饱和仪监测刚出生新生儿的心率，常需要1～2 min才可获得稳定的信号[16]，窒息越严重的新生儿，获得稳定信号的时间越长[17]，并可能会低估出生后最初2 min内新生儿的心率[18]。因此，脉搏血氧饱和仪不可能作为黄金1 min内新生儿心率的评估手段。由于它会低估心率，又可能导致过度干预。脉搏血氧饱和仪最主要的功能是检测血氧饱和度，检测心率只是其衍生功能，在临床工作中不能过度依赖脉搏血氧饱和仪去评估新生儿心率，当用脉搏血氧饱和仪时，需要结合其他方法来评估心率。

2.2 心电图(electrocardiography,ECG) 虽然用ECG监测心率是国际上公认的金标准，但2015年以前ECG未纳入产房内新生儿复苏心率评估方法。研究显示，与脉搏血氧饱和仪相比，ECG评估心率更为快速、准确[19-20]。2015年美国心脏学会建议，在需要进行正压通气复苏时应考虑使用三导联ECG评估心率[7]。中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)也建议在有条件的地方试用，并总结经验[21]，但要警惕无脉搏电活动的情况。Luong等[22]报道了4例无脉搏电活动新生儿病例，若只依靠ECG来判断心率，就可能造成误判并延迟复苏行动。ECG是目前最可靠和快速监测心率的方法，但设备较贵，成本高，其在产房的配备和使用在国内并未普及。既有资源方面的原因，也有观念更新方面的问题。应加强循证实践，及时更新观念和知识，在新生儿需要正压通气和胸外按压时，在有条件的地方应用ECG持续监测新生儿心率。由于放置ECG电极及获得信号也需要一定的时间，对于产前高危儿的评估，如三类胎监、早产、先天心血管畸形等，建议出生时在听诊器评估心率的同时，予放置ECG电极，不必等到要进行正压通气时才放置。

2.3 新的仪器评估方法研究

2.3.1 便携式多普勒胎心仪 便携式多普勒胎心仪是产科临床广泛使用的仪器，用于产前检查听取胎心及产时间歇性胎心监测。近年来，国外学者开始对多普勒胎心仪在新生儿心率评估中的应用效果进行研究，将多普勒胎心仪探头放在新生儿心前区，5 s即可显示新生儿心率[23]。Shimabukuro等[24]使用多普勒胎心仪和ECG评估33例低危新生儿出生1～5 min内的心率，研究发现两种评估心率的方法准确性一致。印度一项多中心、前瞻观察性研究纳入131名剖宫产正常新生儿，比较多普勒胎心仪和ECG测量新生儿心率的差异，发现两者具有相同的准确度，且多普勒胎心仪获得声音信号的时间短于ECG，差异有统计学意义[25]。由于多普勒胎心仪能很快获得信号，有学者建议在新生儿心率的初始评估中可用该仪器替代人工听诊[23]。便携式多普勒胎心仪是产科临床常规配置的仪器，在临床中非常普及，由于它轻巧、操作简单，现已普及到家庭，孕妇可在家自己用多普勒胎心仪听取胎心。用多普勒胎心仪评估新生儿心率属于老设备的新使用，可节约资源，也无需特别的技术培训，一旦在临床推广，接受度高。但用多普勒胎心仪评估新生儿心率，非该仪器所规定的使用范畴，需要更多研究来验证其有效性和安全性，并规范其使用。国内尚未有用多普勒胎心仪来评估新生儿心率的报道，今后可在临床开展此类研究。

2.3.2 新生儿心率评估生命支持软件(NeoTap life support,NeoTap) NeoTap是一款免费的智能手机运用软件，用于帮助评估新生儿心率。评估者一边听诊心率，一边在手机荧屏上敲打，手机荧屏会显示心率，并将心率分为3个等级用不同颜色表示。荧屏显示红色表示心率<60/min，显示黄色表示心率60～99/min，显示绿色表示心率>100/min[26]。Myrnerts Höök等[27]在资源缺乏的地方进行的一项观察性研究显示，人工听诊结合智能手机应用程序能快速准确地评估有呼吸新生儿的心率，同时也发现缺少听诊经验助产士的评估准确率低于儿科医生。这种方法将传统的人工听诊和现代科技结合，可弥补单纯人工听诊计数不够准确的局限，并通过颜色管理来提供关键的心率信息。此方法评估新生儿心率虽省去了人工计数环节，但依然要依赖于娴熟的听诊技术，只有在准确听诊的基础上才可敲打出正确的节律，从而准确评估心率，因此听诊技术在新生儿心率评估中起着关键作用。因全球绝大多数新生儿死亡都发生在不发达国家[1]，发展一种低成本、设备要求不高的正确评估新生儿心率的方法具有重要的现实意义，但此方法尚处于初始研究阶段，还需要更多大样本的随机对照试验来验证其有效性。

2.3.3 新生儿干电极心电图(NeoBeat dry-electrode ECG,NeoBeat) NeoBeat是依赖干电池供电的新生儿ECG，形状似“U”形。中间为心率发光二极管(LED)显示屏，两端为电极，将其放置在新生儿的躯干，不需擦干皮肤及涂导电胶，在5 s后即可显示心率[28]。研究显示，NeoBeat测得新生儿心率的准确性与三导联ECG一致，且无论是仪器放置所需时间，还是测得心率的时间都比三导联的ECG及血氧饱和仪所需时间短[29-30]。NeoBeat与常规三导联ECG的性能相似，由于它使用时无需格外做皮肤准备和涂导电胶，从而节省了操作时间。NeoBeat快速准确显示心率的特性符合新生儿心率评估快速准确的要求，且成本也明显低于导联ECG，有利于在资源有限的地方推广使用，现已成为国外的研究热点，我国可借鉴其经验开展相应的研究。

3 小结

新生儿心率的评估需要做到快速准确，当前产房内新生儿心率的评估方法各有其优势和局限，单一的评估方法难以做到快速和准确，应采用多种方法相结合的方式进行心率评估。现阶段医务人员应重视听诊和触诊方法评估心率，加强练习和实践，提高技术水平。对于监测心率的仪器，要知晓其功能和充分意识到仪器可能的局限。对于产前预判的高危儿，如三类胎监、早产儿、心血管畸形等，在听诊器评估心率的同时放置ECG电极和血氧饱和度仪，而不必等到需开始正压通气时才放置。同时，应开展对新的新生儿心率评估方法的学习和研究，进一步探讨最佳的新生儿心率评估方法。