1例结肠癌肝转移使用西妥昔单抗治疗并发全身大面积疱疹病人的护理

葛莉丽，吴 茜，陈叡喆，姜 妍

结肠癌主要治疗方法有外科手术、放化疗、介入、靶向、免疫治疗等，其中分子靶向治疗在改善结肠癌病人肿瘤相关症状、延缓肿瘤进展和提高疾病控制率等方面具有独特优势[1]。西妥昔单抗为表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor,EGFR)阻断剂，联合FOLFOX方案(亚叶酸+氟尿嘧啶+奥沙利铂)化疗作为晚期结直肠癌的一线治疗方案，可显著延长病人生存时间[2]。但同时伴随不良反应，如骨髓抑制、变态反应等，最为主要且严重的是痤疮样皮疹，个别病人随治疗次数递增，皮疹可发展为全身疱疹，无法耐受终而停药。2021年8月本院肿瘤科收治1例结肠癌肝转移病人，依既定治疗方案行第11次西妥昔单抗+FOLFOX6静脉输注，入院综合评估生存质量现状，病人全身大面积疱疹破溃伴疼痛，口腔溃疡影响吞咽功能，体重快速下降致营养不良，疱疹引发中度疼痛，并存在自理能力缺陷、心理痛苦和潜在感染危险。从入院至出院实施多学科护理手段，取得良好护理效果。现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，女，67岁，高血压。2021年3月因上下肢水肿、行走不便来院就诊，结肠镜、上腹部电子计算机断层扫描(CT)显示降结肠恶性肿瘤、肝脏肿大、肝内多发占位为转移灶。2021年4月行西妥昔单抗+Capox(奥沙利铂+卡陪他滨)方案治疗3次复查：部分缓解(PR)、贫血改善。2021年5月更改方案，行C5-10西妥昔单抗700 mg/m2第1天+奥沙利铂150 mg/m2第1天+亚叶酸钙500 mg/m2第1天+氟尿嘧啶500 mg/m2第1天+氟尿嘧啶3 000 mg/m2持续泵入46 h，每2周1次，皮疹程度由1级升至2级。2021年8月16日入院皮疹严重程度为3级或4级，停止原有治疗，聚焦处理全身大面积疱疹。

1.2 治疗及转归 病人入院时穿戴鸭舌帽、口罩、高领上衣，精神疲软，行动缓慢。依据美国国立癌症研究所通用不良事件评价标准5.0版(National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event,NCI-CTCAE 5.0)评估皮疹严重程度为3级或4级；营养风险筛查(NRS 2002)评分为5分，表明病人具有营养风险；自理能力评估量表(Barthel指数)评分55分，病人大部分需要他人照顾；Morse跌倒评估量表评分75分，表明病人为跌倒高危人群；疼痛数字评分结果显示病人有中度疼痛；采用CTCAE 5.0分级标准评估病人口腔黏膜炎分级为2级，中度溃疡需调整饮食。治疗第1天病人疱疹创面未有明显渗液，能平躺入睡，疼痛评分2分，起身如厕无需他人帮助，体温正常。治疗第2天病人臀部开裂伤口愈合中，全身仍有小疱疹增生，最大面积2 mm×3 mm，破溃创面深红色转淡红色，四肢疱疹转为干性伤口，疼痛评分0分。治疗第3天小疱疹未有增生，大疱疹转为干性伤口，口腔溃疡明显好转，软食过渡至普通膳食。第4天大小疱疹逐渐愈合，瘢痕组织生成。第5天全身大部分疱疹已愈合，自理能力评估100分，顺利进行FOLFOX6方案化疗后出院。

2 护理

2.1 全身大面积疱疹创面的多方位护理

2.1.1 全面评估 入院时病人疱疹主要聚集于臀部、面部、颈部、耳郭、胸部、腰背部，四肢、肛门和会阴部散发小疱疹。疱疹最大面积3 cm×3 cm，臀部和腰背部疱疹破溃，创面有浅黄色渗液，黏膜颜色为深红色；未破溃疱疹凸起点为白色脓性状，疱疹周边皮肤呈鲜红色。依据NCI-CTCAE 5.0评估皮疹严重程度为3级或4级。无皮疹为0级。丘疹和(或)脓疱<10%体表面积，伴或不伴有痒痛为1级。丘疹和(或)脓疱覆盖10%～30%的体表面积，伴或不伴有痒痛；影响心理或工具性日常生活活动为2级。丘疹和(或)脓疱覆盖>30%体表面积，伴有中到重度症状；影响自理性日常生活活动；局部二重感染，需口服抗生素为3级。危及生命；丘疹和(或)脓疱遍布全身表面，伴或不伴有痒痛；广泛的二重感染，需静脉输注抗生素为4级。死亡为5级[3]。病人血化验结果显示：白细胞计数为11.68×109/L，中性粒细胞百分比为79.4%，淋巴细胞百分比为10.6%，C反应蛋白为14.1 mg/L，白细胞介素-6为31.41 pg/mL，白细胞介素-8为27.04 pg/mL。

2.1.2 疱疹创面护理 经伤口组会诊予以生理盐水清创，除病人头面部之外，其余身体部位疱疹用1 mL无菌注射器从边缘刺破，挤出脓性分泌物，蘸取多处分泌物进行细菌培养，未检测出真菌等异常菌群。采用乳酸呋喃西林溶液浸湿纱布覆盖于伤口表面，每日2次，每次30 min，而后使用康复新液浸湿纱布再覆盖于伤口表面，每日2次，每次30 min。呋喃西林溶液是一种广谱抗菌溶液，通过干扰细菌的糖代谢过程和氧化酶发挥抑菌或杀菌作用，对炎症创面具有抗感染作用[4]。康复新液可口服也可外用，促进血管新生、肉芽组织生长，改善局部血液循环和水肿炎症，有助于创面的修复，缓解疼痛[5]。病人全身多部位有大疱疹，外敷药物需分批进行，从头面部开始，而后身体正面再至身体背部，护理时拉起窗帘保护病人隐私，关闭门窗防范受凉，询问病人俯卧位时身体耐受程度。呋喃西林溶液呈黄色、康复新液呈深棕色，湿敷时床上垫吸水垫以免弄脏床单位。头面部和胸部油脂分泌旺盛，嘱病人勿用肥皂、沐浴露清洗，选用生理盐水或清水擦拭。为防止面部三角区感染引起败血症，禁止用注射器刺破疱疹，已发生破溃的伤口选用呋喃西林浸湿棉签每日3次外涂，病人在病区内活动建议不戴口罩和帽子，保持皮肤干燥，外出检查使用过的口罩及时更换，以免细菌滋生。

2.1.3 营养支持疗法 病人身高163 cm，体重51 kg，体质指数(BMI)为16.8 kg/m2，近2周体重下降2 kg，白蛋白为30.9 g/L，红细胞计数为2.91×1012/L。根据病人现阶段营养不良，营养师制订个体化营养支持方案。首要改善因抗肿瘤药物引起的口腔黏膜炎[6]，每日观察评估病人溃疡炎症程度。指导病人每餐后使用复方氯己定含漱液(金口馨)漱口，预防细菌滋生；使用康复新液含服，每日3次，每次5 mL，促进口腔溃疡愈合；使用碳酸氢钠漱口，防止真菌感染。采用饮食+口服营养补充(ONS)二阶梯营养治疗[7]，软食为主配合短肽型肠内营养混悬液(百普利)营养补充剂每日500 mL摄入，避免食用可能加重黏膜损伤、疼痛或不适的食物及饮料，包括过热、过酸、辛辣、粗糙的食物。静脉输注白蛋白增加蛋白质摄入，促进机体免疫力恢复，加速疱疹创面愈合，缩短抗癌治疗住院天数。

2.1.4 有效控制疼痛 病人入院数字疼痛评分为5分，影响睡眠，间歇性疼痛，活动时疼痛加剧，疼痛类型为牵拉痛。由于会阴处散在疱疹、肛周皮肤干裂损伤，如厕后刺痛感明显，综合判断为非癌性疼痛，遵医嘱口服塞来昔布200 mg每日2次。解除疼痛的关键为消除疱疹炎性反应，促进皮肤黏膜组织尽快恢复。顾及性别、隐私部位、病人需求和心理等因素，疱疹的护理由女护士进行，常规会阴护理每日2次，如厕后会阴肛周用温水冲洗干净，康复新液湿敷预防感染。有研究显示，肛周使用康复新液湿敷利于创面的清理及伤口修复，启动自身黏膜修复因子，促进溃疡早期愈合[8]。

2.1.5 血管通路导管维护 病人右侧植入胸壁输液港，港体穿刺处皮肤散在无脓点小疱疹，考虑到无损伤针底座材质摩擦疱疹可致疱疹破溃加重感染，予以生理盐水清创联合呋喃西林外涂，选择一次性使用非织造布手术用品，无菌剪刀裁切合适大小，垫于无损伤针底座下。因病人出汗量大、油脂分泌旺盛、胸壁皮肤多发2 mm×2 mm疱疹，导管固定放弃使用透明贴膜，选用医用脱脂纱布覆盖无损伤针，3M抗过敏胶布固定纱布。每班检查导管有无脱落，及时更换伤口敷料，观察导管周围皮肤改善状况，根据实际情况调整护理方案。

2.1.6 缓解心理痛苦 病人入院全身遮盖严实，不愿抬头交流，心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)评估为9分。DT评分0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦，DT≥4分需早期进行有效干预[9]。识别病人心理痛苦问题清单，包括疱疹引发自理能力低下、生存质量下降、疼痛、自我形象受损、消化道反应影响进食、疲乏逐日加重。经多学科会诊，首要处理大面积疱疹，精神鼓励和倾听方式也可起到作用，在疾病转归过程中，病友和家庭成员的支持可帮助病人走出阴霾，减少抑郁、焦虑等负性情绪，提高治疗依从性。

2.2 预防化疗药物毒副反应 2021年8月20日排除各项禁忌证，取消西妥昔单抗输注，依据病人身高、体重，缩减化疗剂量，行奥沙利铂100 mg/m2+亚叶酸钙500 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2+氟尿嘧啶2 000 mg/m2持续泵入46 h，每2周1次。奥沙利铂为第3代铂类抗肿瘤药物，用于治疗各种实体肿瘤，如结直肠癌、胃癌等，最为严重的毒副反应为外周神经毒性，表现为四肢末端麻木，发生率高达81.5%～98.0%，在停用奥沙利铂后仍有相当部分病人长期残存神经毒性，严重影响生活质量[10]。因此在输注奥沙利铂前后，督促病人不得接触冷的、金属的物品，不得接触生冷食物和冷水，冬天戴手套注意保暖，但凡出现手足触电、刺痛、麻木感，及时告知，可给予营养神经药物干预缓解痛感。氟尿嘧啶作为广谱抗肿瘤药物，是消化系统多种恶性肿瘤的基础用药，持续静脉输注可提高疗效，联合亚叶酸钙有协同作用[11]。主要不良反应为手足综合征，健康宣教时应着重教会病人正确辨别症状。手足色素沉淀、发红，无疼痛感，功能上不影响日常生活为Ⅰ级。手足皮肤红斑、肿胀、伴有疼痛，影响日常生活为Ⅱ级。手足皮肤脱屑、水疱、溃疡，伴有严重疼痛，无法正常生活为Ⅲ级[5]。根据病人手足综合征级别实施对症治疗措施，病人手足开裂给予尿素软膏外用，疼痛症状给予塞来昔布口服，消炎抗炎遵医嘱给予糖皮质激素输注，促进组织愈合使用康复新液湿敷。指导病人自我识别药物毒副作用，尽早预防由治疗造成的身心痛苦，避免类似西妥昔单抗严重不良反应事件发生。

2.3 基于个案管理融合互联网+技术实施延续护理 结肠癌病人每周期治疗结束会出现各种不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、皮疹、造口渗血等，以具备肿瘤专科护理能力的个案管理师为主导，将互联网+用于结肠癌病人个案管理中，提高病人生存质量、延长生命周期。个案管理师在该病人住院期间讲解化疗靶向输注事项、导管维护时间、饮食配合运动要点、精神关怀与居家照护，指导病人加入微信群和公众号，并学会运用随访表单。出院后个案管理师完善病人电子病例，公众号每周定时推送健康教育课程，科普视频得到青睐，内容聚焦结肠癌相关事项。居家发生异常情况，可通过微信群发送图片、视频，个案管理师及时联系沟通，给予正确答复[12]。该病人出院后担心疱疹再次复发影响社交活动，个案管理师联系皮肤科医生，推荐金银花热湿敷预防痤疮样皮疹，金银花50 g加水1 000 mL常规文火煎沸10 min，使用金银花水浸湿纱布盖于皮肤表面，药液温度不得高于洗脸温度，3～5 min更换1次纱布，每日1次，每次持续10 min，病人未再出现疱疹创面。

3 小结

西妥昔单抗联合化疗作为K-ras野生型转移性结直肠癌的一线治疗方案，最为常见的并发症痤疮样皮疹虽极少威胁生命，但严重影响病人生活质量、正常社交活动和后续疾病治疗。临床护理中应定期全面评估皮疹增长速度、大小形态，正确区分严重程度，并建立预防为首要、治疗需对症的观念，帮助病人减轻不必要的痛苦。