社区糖尿病肾病的健康教育要点

张珏

糖尿病是临床发病率较高的慢性病，目前尚无根治方案，患者需要长期使用降糖药物或胰岛素控制血糖水平。如果血糖控制效果不佳或病程时间过长，极易引发多种并发症，受累器官主要包括神经、心脏、血管、眼及肾脏等。糖尿病肾病属于糖尿病常见的微血管并发症，也是导致慢性肾病及肾衰竭的主要诱因。通过有效的干预措施，可以有效控制糖尿病肾病，最大程度降低对患者健康及生活质量的不利影响。调查结果显示，大众对糖尿病肾病知晓率、自我管理能力相对较低，因此社区需要加大糖尿病肾病健康教育力度，提升大众知晓程度，从而更好地预防和控制疾病。

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病主要是因為糖尿病患者无法长期、有效地控制血糖，导致肾脏受累，影响脏器结构及功能，导致尿蛋白排出异常，并逐步进展为肾功能衰竭。糖尿病肾病属于2型糖尿病常见并发症，发生率约为20%～40%。

糖尿病肾病分期

依据肾损伤程度不同，可将糖尿病肾病分为5期：Ⅰ期是疾病发生初期，主要特征为肾小球超滤过，表现为肾脏体积增大，肾小球内压增加、肾小球滤过显著提升，但接受尿常规检验不会检出尿蛋白。本阶段疾病可逆转，尽早干预可改善预后。Ⅱ期为白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率尚无异常，但是细胞基底膜增厚且系膜基质提升，肾小球滤过率异常增高。Ⅲ期即疾病早期阶段，尿蛋白排泄率指标维持在30～300 mg/24 h，患者细胞基底膜异常增厚，系膜机制显著增加，可能出现肾小球病变/小动脉玻璃样变。Ⅳ期为临床糖尿病肾病期，肾小球病变较为严重，部分发生硬化，灶状肾小管发生萎缩或纤维化，尿蛋白约为0.5 g/24 h。本阶段肾小球滤过率有所降低，但血压和血肌酐水平增高。Ⅴ期为尿毒症期，肾脏完全丧失功能，蛋白血症及水肿明显，通常合并严重高血压。

糖尿病肾病的主要症状表现及影响因素

糖尿病肾病发生初期无典型临床症状，且进展较慢，到后期可能引发泡沫尿、恶心呕吐、瘙痒、乏力、食欲降低、面色苍白、下肢水肿等症状。糖尿病肾病高危影响因素包括：高血压、高血糖、脂类代谢异常、肥胖、吸烟饮酒、不良生活及饮食习惯等。

糖尿病肾病控制要点

控制原发病

保持血糖水平平稳是控制糖尿病肾病的关键。糖尿病患者饮食要在维持机体营养需要的基础上，控制糖分摄入，缓解胰岛负担。一旦并发肾脏疾病，饮食需注意摄入优质蛋白，保持低磷、低钙、低盐饮食。糖尿病肾病患者还要避免摄入过多的水分，因为饮水过多不仅对血压控制不利，还会增加心衰风险。糖化血红蛋白低于7%有利于控制糖尿病肾病。对于存在肾衰竭或老年患者，糖化血红蛋白控制水平可适当放宽，7%～9%即可。

目前，临床所有降糖药物对肾脏没有损伤，但有部分药物会经由肾脏代谢，因此一旦发生糖尿病肾病，肾功能降低，药物就可能在体内蓄积，增加药物不良反应风险或造成低血糖，需要引起患者重视。胰岛素经由肾小管代谢，如果肾功能降低，易导致药物在体内蓄积，相比口服降糖药物，更容易造成低血糖。因此，糖尿病肾病发展到中晚期阶段后，使用胰岛素治疗者务必要严格控制药物使用量。口服降糖药物推荐二甲双胍、列净类降糖药、肽类降糖药、列汀类降糖药、格列奈类降糖药等。

稳定血压

2型糖尿病合并高血压的概率较高。高血压不但会明显增加糖尿病患者心血管疾病发生风险，还会加重肾功能损伤，加速疾病恶化。

统计结果显示，糖尿病患者如果收缩压高于140 mmHg，每年肾功能约降低13.5%；如果收缩压控制在140 mmHg，那么肾功能降低速度可得到明显抑制，每年仅降低1%。因此，稳定控制血压能够延缓糖尿病肾病进展。降压药物首选普利类或沙坦类，但这两种药物不能联合使用。对于单独用药无法良好控制血压的患者，建议选择联合用药方案治疗。此外，患者日常要坚持测量并记录血压，掌握家用血压计的使用方法，确保测量准确。

控制血脂和血尿酸

糖尿病肾病患者还需要加强控制血脂，建议长期服用降脂类药物，推荐他汀类药物。如果效果不佳，可使用依折麦布等。糖尿病肾病患者血尿酸不宜高于360 μmol/L。

饮食控制

不论是糖尿病还是糖尿病肾病，饮食控制是保证疾病治疗效果的关键。碳水化合物分解后会形成水和二氧化碳，不会加重肾脏负担，推荐作为能量主要来源，但需要控制量，避免血糖增高。

（1）合理控制脂肪摄入。糖尿病肾病早期阶段，要合理摄入蛋白质。但如果出现蛋白尿，则要控制蛋白质摄入，建议摄入量每日在0.8 g/kg。如果检查结果提示肾小球滤过率降低，需要保持低蛋白饮食。

（2）建议尽量选择优质蛋白，如鱼肉、蛋类、低脂奶、豆制品等。建议每日摄入碳水化合物占总热量的55%，脂肪占25%，蛋白质占20%。同时，要注意补充营养素，包括维生素、无机盐等。

（3）增加膳食纤维摄入量，如芹菜、藻类等，主要是为了保证排便通畅，避免有毒物质在身体内蓄积。

（4）食物烹调时推荐选择蒸煮、炒焖等方法，尽量不选择煎炸，做到口味清淡，少油少盐。如果糖尿病肾病同时发生高血压，或是水肿较为明显，每日盐总体摄入量不得高于3 g，可使用控盐勺等控制使用量。

（5）原则上推荐少食多餐，每日整体食物量不变，但可以减少主餐主食类食物量，并将其作为两餐之间的加餐。每日最低要保证三餐，如果饥饿感较为明显时，可以食用健康的零食（如干果），避免发生低血糖。

（6）选择食物时，注意辨别是否会加重肝脏负担，尽量避免选择高磷（如动物内脏）、高钾（如富含钾离子的水果及蔬菜）食物及劣质蛋白（如培根、热狗、汉堡等）。

合理运动

长期坚持规律运动，有助于提高个体胰岛素敏感性、改善心肺功能，还可确保体重控制在合理范围内，改善血脂、血压和血糖指标。但同时要注意避免不良事件的发生，如低血糖、酮症等。运动时需要循序渐进，运动前后均建议监测血糖，避免发生意外。运动时最好能够有人陪伴，口袋准备糖块或是巧克力，一旦出现低血糖及时服用。运动前热身，运动时间控制在30 min。运动方式选择上，推荐低强度有氧运动，如散步、慢跑、健身操、太极拳、瑜伽等。

健康的生活习惯

戒烟限酒，避免加重肝肾负担。糖尿病肾病患者抵抗力降低，日常要注意预防感染性疾病的发生。生活起居有度，不能过度劳累，重视保暖。用药前建议询问专业医师，避免损伤肾脏功能。需要注意的是，糖尿病肾病病程时间长，一旦发展为尿毒症，患者需要接受维持性血液透析治疗，心理负担很重。此时，需要重视定期进行心理干预，必要时寻求心理医生的帮助，以便使患者保持积极的心态，提升治疗的依从性。