不同直径胎盘绒毛膜血管瘤孕妇的临床特征▲

罗文姬 沈媛媛 魏蔚霞

(北京大学深圳医院妇产科，广东省深圳市 518036)

胎盘绒毛膜血管瘤(placental chorioangioma，PCA)是胎盘内一种非滋养细胞来源的良性肿瘤，主要由血管和结缔组织构成，孕妇通常无症状，但当瘤体逐渐增大，改变胎盘血流时，可能引起不良妊娠结局，如羊水过多、胎儿水肿、胎儿贫血等[1]。大多数PCA的体积较小，且产前难以被超声发现，多为产后病理检查偶然发现，这类病例没有显著临床意义。而少数体积较大的PCA与妊娠并发症及围产儿不良结局有关。产前超声检查是筛查PCA的主要方法，而产后胎盘病理检查是诊断PCA的金标准[1]。PCA的发病机制尚不清楚，国内外文献多以个案病例报告的形式介绍诊治经验，因此尚无统一的治疗方案。本文回顾性分析24例经产后胎盘组织病理检查确诊为PCA的孕妇资料，比较不同瘤体直径的PCA孕妇的一般资料、产前超声诊断情况和母婴结局的差异，为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年10月至 2022年3月于北京大学深圳医院产科住院分娩的孕妇共36 715例，回顾性分析经产后胎盘组织病理检查确诊为PCA的24例孕妇的临床资料。纳入标准：(1)在我院定期产检并终止妊娠；(2)符合胎盘组织病理检查送检指征，如羊水过多、羊水过少、早产、B超提示胎膜异常、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限等；(3)产前超声检查提示或未提示PCA，但产后胎盘组织病理检查确诊为PCA。排除临床资料不全者。24例孕妇的PCA瘤体直径为0.2～8.5 cm，中位瘤体直径为3.75 cm。按瘤体平均直径大小[2]分为对照组(瘤体直径<4 cm)和观察组(瘤体直径≥4 cm)，各12例。对照组中，有1例为双绒毛膜双羊膜囊双胎，1例为单绒毛膜单羊膜囊双胎，其余均为单胎妊娠；观察组中，有1例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，其余均为单胎妊娠。

1.2 PCA的诊断标准

1.2.1 产前超声诊断：以低回声或中等回声较多见，个别为实质内高回声及混合性团块，边界清楚，团块内可见丰富血流信号或血流信号不明显[2]。典型超声表现见图1。

图1 PCA的典型超声表现(实性低回声团块)

1.2.2 病理诊断：大体标本见胎盘内有大小不等的肿块，色暗红或灰白，质地软硬不同；镜下见弥漫增生的毛细血管，腔内见红细胞或局部毛细血管成瘤样增生[1]。典型病理表现见图2。

图2 PCA的典型病理表现

1.3 研究方法 收集孕妇分娩年龄、分娩孕周、瘤体直径、产前超声诊断PCA的情况、妊娠并发症发生情况、分娩方式、足月分娩情况、围产儿结局等资料。计算我院产前超声检出率、胎盘病理送检率、病理检出率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料以中位数表示，正态分布的计量资料组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCA检出情况 36 715例孕妇中，共有8 340例送检胎盘，胎盘病理送检率为22.72%；共有24例病理确诊为PCA，占所有孕妇的0.07 %(24/36 715)，占病理送检孕妇的0.29 %(24/8 340)。

2.2 两组孕妇的一般资料、产前超声诊断情况和母婴结局比较 两组孕妇分娩年龄、分娩孕周、母婴结局比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；对照组产前超声诊断率低于观察组(P<0.05)。见表 1、表2。

表1 两组一般资料和产前超声诊断情况的比较

表2 两组母婴结局的比较[n(%)]

3 讨 论

PCA是胎盘的一种良性肿瘤，发病率约为0.6%[3]。该肿瘤除不来源于滋养层组织外，可来源于胎盘的其他任何部分[4]。PCA的组织学模式可分为血管瘤性、细胞性和退化性[5]。Fan等[2]将产前超声测量瘤体直径<4 cm的PCA称为小肿瘤，瘤体直径≥4 cm的PCA称为大肿瘤，其中大肿瘤的发生率为1/50 000～1/9 000，通常经产前超声检查或产后病理检查确诊[6]。大多数PCA的瘤体很小，在临床上无明显并发症，当瘤体直径≥4 cm时，易引起母婴并发症，其中羊水过多较常见，其他并发症还包括子宫过早收缩、宫颈机能不全、胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血、胎儿贫血、胎儿血小板减少、胎儿生长受限、非免疫性胎儿积水(皮肤水肿、胸腔积液和腹水)、胎儿心脏肿大、胎儿充血性心力衰竭和胎死宫内等[2,6-11]。PCA的并发症发生机制尚不明确，可能的机制为血管瘤包含许多大血管，肿瘤内动静脉吻合、分流，导致胎儿高动力循环，从而引起胎儿尿液增多，羊水增多，进而引起胎儿水肿、心脏扩大和心力衰竭[12]；由于血管瘤内动静脉分流及胎盘生理无效区增大，胎盘的有效灌注减少、总供血量降低，影响胎盘的营养和氧气交换，导致胎儿慢性缺氧，进而引起胎儿生长受限[3,13]；若大量血液在血管瘤内形成血液池，可引起胎儿血容量减少及胎盘-胎儿灌注减少，进而导致胎儿贫血，严重时可引起贫血性心脏病[14]。

在本研究中，有24例孕妇确诊为PCA，占病理送检孕妇的0.29%，与既往研究报告的结果[15-16]相近。24例PCA孕妇中，有9例产前超声诊断为PCA，产前超声检出率为37.50%(9/24)，与王爱春等[17]报告的结果(40%，10/25)相近。Zanardini等[6]的研究显示，产前超声发现PCA的平均孕周为28+4周。而有文献报告产前超声诊断PCA的最早孕周为18周[8]。本研究中，产前超声诊断PCA的最早孕周为19周，平均孕周为30.71周，与上述研究结果相近。该例孕19周时产前超声检出PCA的孕妇的瘤体直径为8 cm，其定期产检，无妊娠并发症发生，足月自然阴道分娩一单胎活婴，预后结局好。本研究结果显示，当瘤体直径≥4 cm 时产前超声检出率相对较高，为75.00%(9/12)，而瘤体直径<4 cm 时产前超声均未检出。产前超声检出率除了受瘤体大小的影响，还可能与医疗条件，医生术后是否仔细检查胎盘有关，若医生术后没有仔细检查胎盘，将导致部分微小瘤体遗留。本研究结果还显示，不同瘤体直径的PCA孕妇的分娩年龄和分娩孕周、母婴结局差异无统计学意义(P>0.05)，这表明肿瘤大小可能不是影响母婴结局的因素。但国外学者发现PCA的大小与围产期结局有关，瘤体大小和胎儿积液可能是妊娠结局及围产儿结局的主要决定因素[4,18]。这与本研究结果相反，其原因可能与本研究为回顾性非随机设计研究，纳入的例数较少，以及入组病例的产前管理和对胎儿随访时间的差异有关。有学者发现，较大的PCA(瘤体直径>4 cm)位于脐带根部时，随着肿瘤的增大，PCA会压迫脐静脉，导致血液聚集，从而影响妊娠结局[2-3,8]。国内外研究显示，如PCA靠近胎盘脐带入口，当瘤体直径逐渐增大且超过9 cm时，会增加严重并发症的发生风险，如胎盘早剥、胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿心力衰竭，甚至胎死宫内[8,10,17,19-20]。因此产前需引起重视，做好患者的孕期管理，定期行产前超声动态监测。PCA并非剖宫产的指征，若患者并无其他阴道分娩禁忌证，需根据妊娠并发症严重程度综合判断是否可阴道分娩，或者需要提前行剖宫产终止妊娠。

综上所述，产前超声对瘤体直径≥4 cm的PCA具有较高的检出率，而PCA瘤体大小对母婴结局无明显影响，但该结论尚需加大样本量进一步证实。对于瘤体较小(直径<4 cm)的孕妇，建议每3～4周做一次产前超声动态观察，而对于瘤体较大(直径≥4 cm)的孕妇，建议每1～2周做一次产前超声动态观察[12,16]，必要时进行干预，并结合产科因素综合评估后决定患者的分娩方式等，以改善母婴结局。