三维超声成像定量分析宫腔粘连的研究

赵春艳，吴雅峰（通信作者），刘 娟，彭雪冰

（1 北京百子湾和美妇儿医院医学影像科 北京 100124）

（2 首都医科大学附属复兴医院妇科 北京 100124）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由多种因素引起的子宫内膜基底层损伤后修复障碍导致的宫腔部分或全部粘连闭塞，宫腔操作尤其是与妊娠相关的人工流产术等操作是其发病的主要原因。患者可出现月经量少、痛经、不孕及反复流产等临床症状[1-3]。二维超声对周围性宫腔粘连敏感性较低。本研究应用三维超声成像，对宫腔形态进行定量分析，提出一定量方法，研究其与宫腔粘连的相关性，提高超声对周围性宫腔粘连的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2021 年9 月于北京百子湾和美妇儿医院进行检查的宫腔粘连患者24 例为异常组，检查均在月经结束后第3 ～5 天进行，24 例患者均经宫腔镜诊断确诊，年龄22 ～44 岁，平均（31.3±5.5）岁；另选取同期正常体检人员52 名为正常组，年龄24 ～43 岁，平均（32.5±4.7）岁。两组平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

异常组：患者均有宫腔粘连的临床症状，经宫腔镜检查证实为宫腔粘连，以周围性为主，均见侧壁内聚，宫腔缩窄。三维超声子宫冠状面表现为宫腔不同程度内聚、缩窄。

正常组：正常体检人员，无临床症状，超声检查无异常。

纳入标准：①正常组未有宫腔操作的正常体检病例；②异常组患者有完整病例资料。排除标准：①子宫先天发育异常者（T 型子宫、单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等）；②子宫内膜息肉以及三维超声成像宫腔形态显示不清病例。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 超声诊断仪，RIC5-9D 腔内探头，频率为9 MHz，具有3D 功能，标准化采集3D 数据（子宫冠状面）：子宫正中矢状面；最大扫描角120°和最大质量；超声束与子宫轴近似呈90°；患者屏气、不动时3D 容积采集，获取图像应包括整个子宫体[13]。三维超声测量参数（图1）：侧壁内聚深度[13]：该侧宫腔最高点与宫颈内口的连线距内聚最深点的距离；侧壁内聚角[13]：通过内聚最深点的两侧肌壁的夹角；宫腔宽度：宫腔底部下15 mm 处宫腔两侧壁的距离；两侧宫角间距与宫腔宽度比值：两侧宫角连线的距离与宫腔宽度之比（两距比）。二维图像需测量子宫大小；测量子宫内膜厚度。

图1 三维超声成像定量测量

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，并绘制ROC 曲线，分析侧壁内聚角、侧壁内聚深度分别对于诊断宫腔粘连的预测能力，计算最佳临界值及其灵敏度和特异度。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间经二维超声测量参数比较

正常组子宫大小为（13.14±1.49）c m，异常组为（13.32±1.95）c m，两组间子宫大小比较，差异无统计学意义（t=0.443，P ＞0.05）。异常组子宫内膜厚度为（0.50±0.24）c m，小于正常组的（0.64±0.23） cm，差异具有统计学意义（t=2.433，P＜0.05），见表1。

表1 异常组与正常组3D+二维超声参数比较（± s）

表1 异常组与正常组3D+二维超声参数比较（± s）

组别 侧壁内聚角/° 侧壁内聚深度/cm 两距比异常组（n=24） 126.8±17.37 0.48±0.139 3.34±1.08正常组（n=52） 155.29±8.9 0.32±0.121 2.46±0.45 t 9.478 5.111 5.033 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 宫腔宽度/cm 子宫内膜厚度/cm 子宫大小/cm异常组（n=24） 0.90±0.33 0.50±0.24 13.32±1.95正常组（n=52） 1.14±0.33 0.64±0.23 13.14±1.49 t 2.947 2.433 0.443 P 0.007 0.020 0.661

2.2 两组间经三维超声测量参数比较

经阴道三维超声测量参数比较，见表1。异常组侧壁内聚角、宫腔宽度显著小于正常组，侧壁内聚深度、双宫角间距与宫腔宽度比值（两距比）均显著大于正常组（P＜0.01）。

对24 例患者的侧壁内聚角、侧壁内聚深度进行ROC 曲线分析（图2），曲线下面积显示其对宫腔粘连有较好预测能力，最大约登指数对应的临界值为：侧壁内聚角145°（灵敏度95.8%，特异度90.3%），侧壁内聚深度0.375 cm（灵敏度86.4%，特异度74.8%），见表2。

表2 侧壁内聚角及侧壁内聚深度诊断宫腔粘连临界值及灵敏度、特异度

图2 A 侧壁内聚角、B 侧壁内聚深度对于宫腔粘连预测的ROC 曲线

3 讨论

宫腔粘连根据粘连位置分为中央性、周围性和混合性粘连。通常经阴道二维超声对中央性粘连有很高的敏感性，超声表现为子宫内膜回声中断或不连续，内膜变薄或厚薄不均，宫腔积液等。但对于周围性粘连评估能力低，容易漏诊，经阴道三维超声成像可将宫腔粘连诊断的准确性大大提高[4-6]。

三维超声子宫冠状切面，可以显示宫腔及内膜的整体形态，正常情况下是倒三角形，左右对称，双侧宫角锐利，内膜与肌层分界清晰规整，内膜回声均匀。当发生宫腔粘连时，中央性粘连表现为内膜的缺损，回声不均匀等，周围性粘连则可能表现为倒三角形结构的破坏，宫底部或双侧壁的不对称，宫角圆顿，宫腔缩窄，内膜与基层分界不清晰，不规整，严重者甚至呈T 字型特征改变[7]。

三维超声成像评估宫腔粘连多有报道[8-12]，主要从三维超声成像测量子宫内膜面积、容积、内膜血流指数来分析诊断宫腔粘连。本研究通过冠状切面测量侧壁内聚角度、侧壁内聚深度，并进行定量分析。该测量方法由Ludwin[13]提出，但其主要应用于先天性子宫异常—T型子宫的诊断。本研究将这些参数应用于宫腔粘连的研究，同时增加了宫腔宽度及两距比参数。

本研究结果显示，异常组侧壁内聚角较正常组小，差异具有统计学意义，ROC 曲线显示侧壁内聚角对宫腔粘连有较好的预测能力，临界值为145°（灵敏度95.8%，特异度90.3%），说明宫腔侧壁粘连导致宫腔内聚、缩窄（排除子宫畸形，如T 型子宫）。同样宫底部有粘连时也会导致宫腔底部的内聚（排除子宫畸形，如弓形子宫），本研究未采集该样本。本研究还显示，异常组侧壁内聚深度较正常组大，差异具有统计学意义，ROC 曲线显示侧壁内聚深度对宫腔粘连有较好的预测力，临界值为0.375 cm（灵敏度86.4%，特异度74.8%）。由于宫腔侧壁粘连导致宫腔内聚、缩窄，异常组宫腔宽度较正常组小，致异常组两距比增大，宫腔侧壁粘连呈现宫腔缩窄，严重者如“T”字型改变。本研究还显示异常组子宫内膜较正常组薄，但宫腔粘连与子宫大小及年龄无关。

本研究不足之处是纳入样本量较少未应用三维超声定量指标对宫腔粘连程度做进一步分组分析，需扩大样本量后再进一步分析研究。

经阴道三维超声定量分析参数（侧壁内聚角、侧壁内聚深度、宫腔宽度、两距比）辅助诊断宫腔粘连，可提高宫腔粘连的诊断率。三维超声定量分析可明确判断宫腔粘连及程度，为宫腔镜宫腔粘连手术提供有价值的参考信息。