315例成人型多囊肾中医虚证证型与临床特征相关性研究

石华林， 金钟大

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院肾内科，广东广州 510120）

成人型多囊肾又称为常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD），是最常见的单基因遗传性肾病，新生儿患病率约为1/1 000，其中约15%为非遗传性自发突变所致。患者多在成年期发病，肾脏出现大小不一的囊肿且进行性长大，压迫正常的肾组织，至60 岁时约半数患者进展至终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）[1]，欧美国家报道 ADPKD 居终末期肾病病因的第4 位[2]。因此，延缓囊肿的进展和保护肾功能是本病需要解决的根本问题。中医在治疗此类病症方面有一定疗效。基于此，本研究对ADPKD 患者的中医虚证证型分布及其与临床特征的相关性进行回顾性分析，以期发现其证候分布特点及其与临床指标的相关性规律，为中医药诊治该病提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选取2008 年1月至2020年12月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）肾内科就诊的，经B超或CT检查确诊为ADPKD的患者，共315例。

1.2 诊断标准 ①参考2014年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）召开的ADPKD 专题会议制定的成人型多囊肾病超声诊断标准：年龄15～39 岁，双肾囊肿≥3 个；年龄40～59 岁，每侧肾脏囊肿≥2 个；年龄≥60 岁，每侧肾脏至少4 个。②同时参考黎磊石、刘志宏主编，人民军医出版社出版的《中国肾脏病学》[3]中关于多囊肾影像学的诊断标准。③经过详细问诊有明确的家族遗传史。

1.3 纳入标准 ①于2008 年 1 月至 2020 年12 月在广东省中医院肾内科就诊；②符合ADPKD 的影像学和遗传学诊断标准；③病历资料完整的患者。

1.4 排除标准 ①就诊或入院检查前已行肾脏替代治疗（RRT）的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并有心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病的患者；④其他囊肿性肾病、肾癌、肾结核等肾脏疾病患者；⑤病历资料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 中医虚证证候资料采集及辨证分型 收集患者就诊时通过中医四诊获得的中医证候，结合前人研究[4]及临床实际，对患者进行辨证分型，将本虚证分为脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等4种证型。

1.5.2 临床资料收集 收集患者的各项临床信息，包括性别、年龄、收缩压、舒张压、血肌酐（SCr）、肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、尿素氮，以及是否合并高血压，是否合并高尿酸血症等临床特征。

1.5.3 相关性分析 先将各项临床生化指标行单因素分析，根据P＜0.05筛选出各证型间有显著性差异的变量，进一步行无序多分类Logistic 回归分析，以探讨ADPKD 的中医虚证证型与临床特征的相关性。

1.6 统计方法 应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（）表示，符合正态分布及方差齐性的组间比较采用方差分析，不符合正态分布的采用Kruskal-Wallis 检验，两两比较采用独立样本t检验和Mann-WhitneyU检验；计数资料（分类变量）以频数及构成比表示，组间比较采用卡方检验；筛选自变量用无序多分类Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 本研究共收集病例315 例，其中，男 155 例（占49.2%），女 160 例（占50.8%），男女比例为0.97∶1；年龄15～90 岁，平均（50.19 ± 14.33）岁，其中 50 岁以上 162 例（占51.4%）。

2.2 ADPKD中医虚证证型与临床特征的关系 表1结果显示：各本虚证之间的年龄、收缩压、血肌酐、肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白、血尿酸、尿素氮比较，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。其中脾肾阳虚证患者年龄最大，收缩压最高，血肌酐最高，eGFR 最低，这表明脾肾阳虚证患者肾功能损害最重。在各虚证年龄中，脾肾阳虚证与脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在各虚证收缩压、血尿酸中，肝肾阴虚证与脾肾气虚证、脾肾阳虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在各虚证血肌酐、eGFR 中，脾肾气虚证、脾肾阳虚证与气阴两虚证、肝肾阴虚证比较，脾肾阳虚证与脾肾气虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在各虚证血红蛋白中，肝肾阴虚证与脾肾气虚证、气阴两虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在各虚证尿素氮中，脾肾气虚证与气阴两虚证、肝肾阴虚证比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；各虚证之间的性别、身高、体质量、舒张压、总胆固醇、甘油三酯比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 成人型多囊肾（ADPKD）患者本虚证与临床指标的比较Table 1 Comparison of clinical indicators in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）of various deficiency syndromes （）

表1 成人型多囊肾（ADPKD）患者本虚证与临床指标的比较Table 1 Comparison of clinical indicators in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）of various deficiency syndromes （）

注：年龄符合正态分布，采用方差分析；分类变量采用卡方检验；其余采用Kruskal-Wallis 检验。①P＜0.05，②P＜0.01，各本虚证间比较；③P＜0.05，与脾肾气虚证比较；④P＜0.05，与肝肾阴虚比较；⑤P＜0.05，与气阴两虚比较

P值0.000 0.166 0.156 0.157 0.036 0.104 0.000 0.000 0.001 0.008 0.100 0.952 0.000临床指标年龄/岁②性别（男/女）[例（%）]身高/m体质量/kg收缩压/mmHg①舒张压/mmHg血肌酐/（μmol·L-1）②eGFR/（mL·min-1·1.73m-2）②血红蛋白/（g·L-1）②血尿酸/（μmol·L-1）②总胆固醇/（mmol·L-1）甘油三酯/（mmol·L-1）尿素氮/（mmol·L-1）②脾肾气虚证（138例）51.15±13.68 75（54.35）/63（45.65）1.65±0.09 62.15±12.34 138.78±18.96④84.80±11.75 273.78 ± 265.67④⑤52.60 ± 41.34④⑤113.81±23.30④405.87±112.29④4.42±1.11 1.23±0.74 11.71±8.80气阴两虚证（40例）50.43±13.85 17（42.50）/23（57.50）1.63±0.07 59.21±9.34 139.53±17.24 84.88±9.99 212.95±294.68 71.74±44.38 115.48±24.86④389.43±127.63 5.88±7.07 1.19±0.82 6.50±4.74③肝肾阴虚证（104例）46.01±14.36 44（42.31）/60（57.69）1.63±0.08 59.68±10.38 134.50±17.34 82.46±11.44 145.75±165.19 89.29±45.21 125.35±22.00 362.56±106.95 4.73±1.02 1.30±0.79 6.92±4.24③脾肾阳虚证（33例）59.06 ± 13.18③④⑤19（57.58）/14（42.42）1.66±0.08 62.70±9.75 141.12±18.24④86.48±9.14 295.44 ± 228.41③④⑤44.08 ± 34.58③④⑤117.33±23.18 424.18±126.89④5.03±0.99 1.23±0.79 9.05±7.81 F/Z/χ2值7.862 5.085 5.227 5.216 8.563 6.159 31.589 44.700 15.946 11.887 11.293 0.342 30.596

为进一步探讨ADPKD 患者中医虚证证型的影响因素，将上述差异有统计学意义的临床指标进行单因素Logistic 回归方程法分析，根据P＜0.05筛选出各中医虚证证型间有显著性差异的变量，包括年龄、血肌酐、eGFR、血尿酸、总胆固醇、尿素氮。因eGFR 与血肌酐高度共线性，还与年龄、性别高度相关，故剔除eGFR不予分析。将以上变量行无序多分类Logistic 回归分析，结果显示消除自变量混杂因素之后，ADPKD 患者中医虚证分型与年龄的大小、血肌酐、总胆固醇和尿素氮高低有关，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。结果见表2和表3。

表2 成人型多囊肾（ADPKD）患者单因素分析筛出变量Table 2 Screening of the variables for patients with autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）by one-way logistic regression analysis

表3 成人型多囊肾（ADPKD）患者多因素Logistic回归分析结果Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis for autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）

3 讨论

成人型多囊肾（ADPKD）临床主要表现为高血压、血尿、尿路感染、肾结石、慢性疼痛等。除此以外，常见的肾外表现有多发性肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜病、结肠憩室等[5]。多数ADPKD 患者在西医确诊后，主要进行对症支持治疗，缺少延缓肾功能损害进程的诊疗规范，而中医从整体论治，利用中医药干预改善其相关临床症状，保护肾功能，延长进入终末期肾脏的时间，从而提高患者生存时间。根据临床证候特点，多囊肾属于中医的“腰痛”“尿血”“肾胀”“积聚”“关格”“虚劳”等范畴[6]。大多数医家认为，该病病机属于本虚标实，主要与禀赋不足、先天阴阳失调有关，加上劳累太过，以致肾气亏虚，肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生，经络气血瘀阻不通，痰湿瘀血着于腰部，流注于肾，日久发为痰核、积聚等，故其病位在肾，常波及肝、脾等脏，且肾、肝、脾三脏同病者较多[7]。如张雪梅认为多囊肾是先天肾精损害，加之后天因素打击，痰瘀湿热交阻，结成多个囊泡，加剧肾脏阴阳气血失衡，形成了恶性循环，病机可发展至本虚标实、寒热错杂；肾气亏虚，瘀阻痰凝，积聚渐大，最后发展为脾肾阳衰，湿浊内蕴，终至危重之候[8]。ADPKD的治疗常根据临床表现进行辨证论治，本研究结果发现，脾肾阳虚证患者年龄最大，收缩压及血肌酐（SCr）最高，肾小球滤过率（eGFR）最低，这表明脾肾阳虚证患者的肾功能损害最严重。

SCr、eGFR 是评价肾脏功能的主要临床指标。本研究结果发现，ADPKD 脾肾阳虚证患者年龄最大，在肾功能指标中脾肾阳虚证患者的SCr、eGFR最差，提示随着年龄的增长，病情逐渐加重，这与该病的发展进程相符合。本研究结果还发现中医虚证证型与患者年龄的大小和SCr、总胆固醇、尿素氮水平的高低有关，该结论对临床中医辨证分型可起一定的指导作用，对中医的遣方用药，中医与西医的联系提供了新思路。ADPKD 的病情程度与中医证型密切相关，中医证型的转变可反映疾病的进展及预后，早期的中医药干预能一定程度上延缓病情的进展。

ADPKD 患者的血压应该控制在比正常人偏低的水平，血压偏低对囊肿的增长可起到积极作用。高血压是ADPKD 患者重要的临床表现之一，约60%的患者高血压出现在肾功能下降之前。高血压与肾功能恶化和心血管并发症的发生密切相关，心血管疾病是ADPKD 患者死亡的主要原因[9]。有研究[10]表明，高尿酸血症是多囊肾疾病进展的危险因素。Kang D H等[11-12]认为，轻度高尿酸可通过促进肾小球硬化、间质纤维化和小动脉硬化加速肾功能恶化，这是晚期ADPKD 显著的组织学改变，而在使用别嘌呤醇后，成功预防了该模型的严重组织学改变。Helal I等[13]在排除年龄、性别、体质量指数（BMI）、肾功能的差异后发现，血尿酸水平与ADPKD 患者肾脏体积（KV）呈正相关，KV 较大的患者，肾脏血流明显减少。甘静等[14]认为高尿酸可能在ADPKD 的进展中起重要作用，认为其可能是一个治疗靶点，对肾脏和心血管功能的改善均有一定的好处。本研究发现，ADPKD 患者中医证型与高尿酸、高血压并发症发生率之间的相关性较小。出现这种情况可能与高尿酸、高血压为ADPKD 患者主要的临床表现，其并发症发生率相对较高，导致各中医证型间的并发症发生率差别不大，该发现需要后续进一步开展多中心、大样本的临床研究加以证实。

ADPKD 为一种单基因遗传病，而单基因遗传病绝大多数为罕见病，其作为造成终末期肾病（ESRD）的第4 位病因，是值得我们去关注和研究的。现在临床治疗中对ADPKD 一般按慢性肾脏病来管理，也有部分临床医生认为在快速进展的ADPKD 患者中，需要进行干预。本研究结果提示，在ADPKD 患者和发现ADPKD 的家族中进行有效的治疗是有必要的，具体如何干预仍需要大量的ADPKD 相关中医研究来获得更具参考性的结论。