解郁方联合认知行为疗法治疗失眠伴抑郁焦虑状态患者的临床观察

李小敏，徐 磊，蔡永亮

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学第三附属医院，安徽 合肥 230031)

近年来随着人们生活节奏加快及工作压力增大，失眠伴抑郁焦虑状态的发病率呈不断上升的趋势[1]，我国过去8年间失眠患病率已由10%～20%升至38%[2]，且有研究发现失眠患者出现抑郁、焦虑情绪的概率约80%[3]。长期临床工作发现该疾病不仅损害患者的心理健康，而且严重影响患者的正常生活和工作[4]。对于该疾病的治疗西医通常以抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物等治疗，但其存在成瘾性和停药反跳等弊端，甚至出现认知功能下降等不良反应[5]。研究发现认知行为疗法对于治疗失眠伴抑郁焦虑状态能产生可靠且持久的疗效，减少镇静助眠药的使用[6]。中医在治疗失眠伴抑郁焦虑方面经验丰富，效果显著，副作用少，被临床广泛运用[7]。因此，本研究采用解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态，取得良好临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月1日—2021年10月1日就诊于安徽中医药大学第一附属医院脑病科门诊的60例肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态患者，随机分成对照组和观察组各30例，对照组中，男14例，女16例；年龄18～55岁，平均年龄为(43.83±5.88)岁；病程3～60个月，平均病程(34.50±15.45)个月。观察组男17例，女13例；年龄22～60岁，平均年龄为(43.73±6.86)岁；病程6～48个月，平均病程为(35.20±14.68)个月。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较，本项研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.2 诊断标准 中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》不寐的诊断标准[8]。主症：多梦健忘、情志抑郁、两胁作胀、头晕眼花、面色淡白或淡青；次症：神疲乏力，筋脉拘挛，食少纳呆，大便结，舌质红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦细数。西医诊断符合《中国失眠障碍诊断和治疗指南》中失眠诊断标准[9]。长期入睡困难，通常超过 30 min，睡眠维持障碍，早醒，睡眠质量下降，总体睡眠时间小于6h，患者主观感到持续性不安、紧张，乏力，情绪低落，兴趣下降或缺乏，心理不平衡，总是为未发生的事情发愁。

1.3 纳入标准 ISI评分>7 分；PSQI评分>7 分；73 个月；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)对相关药物过敏者。(2)孕妇及哺乳期女性。(3)其他躯体疾病引起失眠者。(4)具有精神类疾病且沟通有障碍者。

1.5 治疗方法 2组患者根据病情严重程度，均于睡前予以口服盐酸曲唑酮片(美时化学制药股份有限公司南投厂，批准文号HC20171014)25～50 mg/次，一天1次，一般服用 8 周。

1.5.1 对照组 对照组在基础治疗上加用认知行为疗法进行治疗，方案：(1)了解患者对疾病的认识，讲解认知行为疗法实施步骤，发放《睡眠卫生教育指南》手册。(2)指导患者学习记录睡眠日记，并计算睡眠效率，根据记录结果制定睡眠限制疗法。(3)增加肌肉松弛疗法和刺激控制疗法，规律坚持训练。(4)评估治疗效果，找出治疗过程中患者遇到的难题，寻求解决办法，巩固前期治疗。治疗8周后进行随访。

1.5.2 观察组 观察组在对照组的基础上加解郁方治疗，组方：柴胡 25 g，白芍 20 g，酸枣仁 30 g，当归 12 g，石菖蒲 15 g，龙骨 30 g，川芎 12 g，炙甘草 5 g，水煎服，日 1 剂，早晚各服1次，持续治疗8周后对比2组治疗效果。

1.6 观察指标 观察2组治疗前后失眠严重程度指数量表(ISI)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑评定量表(HAMA)、中医证候积分评分变化情况。PSQI 总分0～21分，得分越高，说明睡眠质量越差。ISI 总分 0～28分，评分越高，代表失眠越严重。同时采用 HAMA(包括 14 个项目，分数越高，焦虑状态越严重)及 HAMD-17 评估患者抑郁状态(包 括 17 个项目，分数越高，抑郁状态越严重)；中医证候积分：主症包括多梦健忘、情志抑郁、两胁作胀、头晕眼花、面色淡白或淡青，根据症状严重程度评 0、2、4、6 分；次症及舌苔脉象，根据严重程度评0～3 分，症状越严重评分越高。

1.7 疗效标准 评估疗效根据 PSQI 评分减分率，痊愈：治疗后，PSQI 评分减少率≥70%；显效：治疗后，PSQI 评分减少率≥50%～<70%；有效：治疗后，PSQI 评分减少率范围为≥25%～<50%；无效：治疗后，PSQI 评分减少率<25%[10-12]。

2 结果

2.1 2组治疗后临床疗效比较 总有效率表现为观察组93.3%明显高于对照组70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 n(%)

2.2 2组失眠、焦虑、抑郁评分治疗前后比较 2组患者治疗前ISI、PSQI、HAMD、HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后2组ISI、PSQI、HAMD、HAMA各项评分均降低，且观察组患者各项分数降低程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组失眠、焦虑、抑郁评分治疗前后比较分)

2.3 2组治疗后中医证候积分比较 观察组患者治疗后的多梦健忘、情志抑郁、两胁作胀、头晕眼花评分中位数分别为2(1.25，2.75)、2(1，3)2(1，2)、1.5(1，2)，对照组患者治疗后的多梦健忘、情志抑郁、两胁作胀、头晕眼花评分中位数分别为 2.5(2，3)、3(2，3)、2(2，3)、2(2，3)；2组患者4个中医症状积分分布差异有统计学意义(P<0.001)。结果见表3。

表3 2组中医证候积分治疗后比较

2.4 肝郁血虚型中医证候与睡眠质量、失眠程度评分关联结果分析 通过绘制ROC曲线，关联结果分析结果显示PSQI方面，中医证候评分均无统计学意义(P>0.05)，ISI方面多梦健忘评分 AUC=0.676(P=0.019)、情志抑郁评分AUC=0.352(P=0.048)敏感性、特异性高于两胁作胀评分、头晕眼花评分。(见图1，图2。)

图1 PSQI

图2 ISI

3 小结

失眠伴焦虑抑郁状态是以频繁出现入睡及睡眠维持困难、早醒多梦、醒后很难再睡常导致日间功能损害，同时伴有抑郁、焦虑、恐惧等主要表现的精神性疾病，与生活节奏加快、学习压力增加、就业竞争激烈的社会环境有关。西医常用新型非苯二氮卓类、苯二氮卓类、抗焦虑抑郁等药物治疗，但长期服药可产生成瘾性和依赖性，且停药后有戒断反应，病情容易反复[13]。本人在跟诊江淮名医蔡永亮教授学习中发现肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态患者非常多，蔡永亮教授，安徽省首届江淮名医，安徽省名中医，精于临床，专于科研工作40余年，对失眠伴焦虑抑郁颇有研究。中医认为，此病主要由七情内伤、饮食不节、心虚胆怯、先天禀赋不足等引起。病位在心，与肝、脾、肾、脑关系密切，病机多为情志失调、气血不和、阳盛阴衰。蔡永亮教授则认为此病与肝、心、脑关系最为密切，肝主疏泄，调畅情志，情志不遂则郁怒伤肝，肝主藏血，情志过及，暗耗阴血，心脑失养，神魂不宁则入眠困难，如《黄帝内经》曰：“肝藏血，血舍魂，心藏脉，脉舍神”，肝为藏血之脏，若肝血得养，则魂有所安，神安则入寐；若肝失疏泄、气机郁滞则可导致肝血运行不畅，郁久化热，肝血暗耗，虚热内生，进而上扰心神、虚烦不眠。基于此蔡永亮教授自拟“解郁方”进行治疗该病，解郁方以柴胡、白芍、当归、石菖蒲、龙骨、酸枣仁、川芎、炙甘草组成，方中柴胡调畅气机，疏泄肝气而和肝用，白芍柔肝以缓急，养血敛阴，平抑肝阳，柴胡与白芍相配，一散一收以疏肝养肝，滋养肝血而补肝体，现代药理学研究显示柴胡-白芍药对能明显上调海马和皮质组织中 5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等单胺类神经递质的浓度，从而缓解抑郁症状[14]；酸枣仁养血补肝，宁心安神，伍以辛散之川芎，以调养肝血，疏畅肝气，此配伍基于酸枣仁汤，川芎与酸枣仁相伍，寓散于收，补中有行，共奏养血调肝之功；药理学研究发现酸枣仁所含有的皂苷、黄酮、酸枣仁A碱等成分，具有催眠、镇静、安神、抗焦虑的作用[15]；当归补血养心；龙骨益阴潜阳，镇静安神；菖蒲祛痰安神；甘草和中缓急，调和诸药。全方以疏肝养血，解郁安神为主要功效，在治疗该病中取得良好的疗效。

随着社会快速发展，生活水平提高，患者对生存质量也有了新的要求，为了适应这一要求出现了“生物-心理-社会”医学模式，现在越来越多的人开始从该模式上理解人的生命、健康和疾病[16]。为了提高失眠伴抑郁焦虑患者的治疗满意度，很多学者认为认知行为治疗与药物联合治疗是该病治疗的新方案。2020年推出的《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》推荐认知行为疗法作为失眠伴抑郁焦虑状态患者的初始治疗手段，同时指出改疗法不仅能减少服用镇静催眠药物，还可以帮助患者正确认识睡眠，重建良好的睡眠习惯和正常的睡眠模式，对一些睡眠指标的改善，如：入睡时间、睡眠连续性、休息感及睡眠时长等，认知行为疗法可产生中到高度的效应，对于失眠伴焦虑抑郁的患者，接受该疗法治疗可使焦虑抑郁缓解率显著升高[17]。本研究采用解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态，结果显示，2组患者治疗后各项研究指标的评分较治疗前均降低，且改善程度观察组优于对照组，统计学有显著差异(P<0.05)，观察组总有效率较对照组高(P<0.05)，表明解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态疗效显著，同时电话、微信随访发现，观察组于停止治疗后较对照组出现症状反弹人数少，远期疗效好；且2组于治疗期间均未发现明显药物不良反应。说明，解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态疗效确切，安全可靠，而且病情不易复发。

综上所述，解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态，睡眠质量可明显提高，焦虑抑郁情绪可明显改善，疗效优于单独使用曲唑酮联合认知行为疗法治疗，且无明显不良反应。本研究有一定局限性，如样本量较少、研究时间较短，影响结果的一般性、普遍性。为进一步评价解郁方联合认知行为疗法治疗肝郁血虚型失眠伴抑郁焦虑状态的临床疗效，在后期的研究中将进一步扩大样本量、延长研究时间进行深入研究。