手术室护士对Time out程序认知和态度的质性研究

郭 燕，张 丹，龙维平，李亚敏

手术安全是全球重点关注问题，已成为世界卫生组织(WHO)的第2次全球病人安全挑战[1]。全球手术量呈增加趋势，手术不良事件也随之增长，手术不良事件给病人、医务人员和社会带来了巨大的压力与负担[2-3]。研究表明，手术核查可以预防一半以上的手术不良事件[3]。我国于2010年正式发布“手术安全核查表”[4]，要求全国各手术室落实此项核查表，Time out程序是其中一项重要核查步骤，Time out程序是指所有手术团队成员在手术切皮前暂停手中活动，由外科医生、麻醉医生和手术室护士共同核查病人基本信息，以确保手术病人、手术部位和手术程序准确无误[5]。目前，关于Time out程序的研究多以量性研究为主，包括提高其执行率的干预性研究和横断面的现状调查，而对Time out程序的质性研究有限，质性研究具有较强的主观性，有助于了解研究对象更深层次的分析结果。目前，国内关于Time out程序的研究有限，Time out程序执行率仍是一个挑战[6-7]，而手术室护士在执行Time out程序上发挥着重要作用。因此，有必要基于国内的医疗环境，探讨国内手术室护士对Time out程序的认知和态度，并对Time out程序在国内的执行提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2021年8月—2021年10月，选取湖南省某综合三级甲等医院的手术室护士为访谈对象。遵循差异最大化原则，考虑性别、年龄、工作年限、职称、学历、是否为管理者等方面的差异化。纳入标准：①本院手术室护士，从事手术室护理工作≥1年；②自愿参与本研究。本研究共访谈14名手术室护士，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=14)

1.2 资料收集方法 Husserl的描述性现象学研究强调回归“事物本身”，对事物进行本质还原和先验还原，将一切前见、理论、预设进行排除，两次还原后剩下纯粹意识才是事物本质，尝试理解物质本质。本研究为现象学研究，采用面对面、半结构访谈收集资料，样本量以访谈资料不再出现新主题为度。通过回顾相关文献拟定初步访谈提纲后，再对2名手术室护士进行预访谈确定最终访谈提纲，访谈提纲如下：①您觉得执行Time out程序有何利弊(对病人、手术团队)？②您认为影响Time out程序执行的主要因素包括哪些？③您对Time out程序的执行有什么建议？提前与受访者约好访谈时间，访谈地点选择独立且安静的场所进行，每次访谈时长为17～38 min。

1.3 资料分析方法 每次访谈结束访谈者24 h内将录音转化为文本，并将文本资料导入Nvivo 11.0软件对文本进行分析与编码。采用Colaizzi 7步分析法[8]对文本进行分析：①仔细阅读访谈资料；②批注文本中重要内容；③对反复出现的观点进行标注；④将标注后的观点进行汇总；⑤做出详尽的描述；⑥识别相似观点，升华主题；⑦将资料返回至对应受访者求证。

1.4 质量控制 访谈前向受访者解释本次研究目的与方法，告知受访者将本研究进行现场录音，并承诺本次访谈资料仅用于研究，所有受访者签署知情同意书。研究者在访谈前已对质性研究进行系统学习，并掌握访谈技巧，所有访谈由同一名研究者进行，根据访谈提纲对受访者进行提问，访谈过程中保持中立态度，尽量悬置自己的前见与偏见，避免诱导性提问，不对访谈对象的陈述进行评判，仔细倾听并观察访谈对象的非语言反应，以便于受访者能够准确表达内心想法。每份资料均由2名研究者独立编码，并对有异议的地方进行讨论分析，所有的资料分析结果返回受访者处进行求证。

2 结果

2.1 主题1：执行Time out程序的意义

2.1.1 促进手术安全 本研究受访者一致认可执行Time out程序的意义，并表示Time out程序将极大地促进手术安全和减少手术不良事件。N2：“主要就是为了防止手术差错，大部分的手术差错都是术前核查不到位造成的，只要术前核查到位了肯定能杜绝很多不良事件。”N4：“主要目的就是提高手术安全性，我们必须确保正确的病人进行正确的手术部位和手术程序，病人安全永远是最重要的。”

2.1.2 减轻护士工作压力 目前，国内手术室护士承担手术核查的大部分工作，受访者表示执行Time out程序有助于减轻护士手术核查压力。N6：“手术医生普遍认为手术核查是我们护士的工作，这种核查压力无形中落在了护士身上，这难道不应该是一个团队的责任吗？”N7：“我们领导经常责备我们没做好手术核查，如果实施Time out程序，我们就不会相互推卸责任。”N9：“医生如果能配合执行Time out程序的话，我会感到很心安，至少我可以保证手术病人和手术部位是正确的。”

2.1.3 优化手术流程 部分受访者表示手术室护士承担工作量较大，如果花费较多时间和精力在手术核查上，其工作节奏和工作效率会受到影响，Time out程序的实施会使护士更专注其他工作。N6：“我们会有更多的时间和精力专注于其他工作，而不是时刻想着督促手术医生去核查病人信息。”N9：“我们不可能像机器一样提醒手术医生去核查病人信息，因为护士本身的工作量就很大。”一些受访者认为，手术安全核查执行到位会让手术医生更有信心进行手术，手术流程也会得到优化。N8：“因为医生一天也有很多台手术，他们也会担心手术病人或手术部位不正确，有的医生有时还会暂停手术，询问我们手术相关信息是否正确，他们其实也很怕出错。”N9：“术前核查到位的话，手术医生进行手术也会更有底气。”

2.2 主题2：执行Time out程序的障碍因素

2.2.1 手术医生不配合 手术室护士是手术核查发起频率最高的群体，经常在核查工作中承担主导角色，而手术医生在核查中较为被动，导致Time out程序在实际执行中存在较多困难，包括：①手术医生无法及时到场，在核查时间上无法与其他手术团队成员配合。N3：“有时候医生来得晚，当他到手术室并且看到病人已经被麻醉了，他的心思就不在核查病人上面了，他就着急开始做手术。”N12：“手术医生到达手术室前必须完成病房的查房和交班，而且到手术室又要换上手术服，这就导致在时间上很难协调。”②手术医生在核查上过于依赖护士和麻醉医生，他们更多关注在进行手术上。N10：“许多手术医生认为手术核查已经由护士和麻醉医生把关了，肯定不会有什么问题，有的医生就有这种侥幸心理。”N14“他们大多都依赖我们去核查病人信息。”③部分手术医生过于自信，认为对病人信息和手术流程非常熟悉而忽视手术核查。N3：“因为手术医生是负责这个病人的，他是这个病人的管床医生，他自认为非常了解病人的信息，不会出现任何问题。”N11：“他觉得自己是这个方向的手术医生，他对手术流程很了解，不可能出现手术失误。” ④1位受访者提到，外科医生通常被视为手术团队的领导者，手术室内存在潜在的等级文化制度阻碍了手术安全核查的进行。N7：“有些教授脾气很不好的，他们不会配合我们的工作。特别是那些低年资护士，不敢要求医生进行手术核查，这种地位阶级多多少少都是存在的。”

2.2.2 担心耽误手术进度 手术切皮前是手术最繁忙的一个阶段，部分受访者担心执行Time out程序会耽误手术进度，影响工作效率，这使得Time out程序常被外科团队忽视。N5：“手术医生会更注重时间，当他们到达手术室，他们只想尽快进行手术。”N11：“我们每天的手术量很大，切皮前是手术最繁忙的一个阶段，我们不可能停下来，如果有急诊手术，就更不可能停下来。”N13：“我们每天都有很多手术，Time out程序可能在第一台手术中可能执行得很好，但后面几台手术中就不那么好了。”

2.2.3 缺乏Time out程序正确认知 手术团队对Time out程序的定义不够清晰，对切皮前暂停这一步骤缺乏正确的认知。N1：“我只知道在切皮前核查病人信息，但我们从来没有暂停过。”N9：“我们停下来不重要，我们需要提高工作效率。”其中，1位受访者认为执行Time out程序没有实际意义，它更多地只是一个机械化的程序。N11：“Time out程序就像我们去考护理操作一样，只是为了显得标准而已，其实实施起来非常机械，没有任何意义。”

2.3 主题3：执行Time out程序的相关建议

2.3.1 展开相关宣教 手术团队缺乏Time out程序的正确认知是执行率低的主要原因，向外科团队尤其是手术医生提供Time out程序的相关教育和培训是执行的关键。N1：“我们可以在开会的时候一起讨论一下Time out程序并达成共识，我们护士和麻醉医生肯定不会有任何问题，这主要取决于手术医生。”N12：“我觉得对外科团队，特别是手术医生进行Time out程序的相关宣教是至关重要的。首先，每个人要先有这种意识。”

2.3.2 争取管理层支持 医院管理层在Time out程序的执行上可提供相关制度支持，为Time out程序的执行提供依据。N2：“如果能从管理层开始就好了，我们护士肯定会非常高兴。”N12：“我认为医院应该有这种政策去支持，如果没有这种政策就很难实施。”其他受访者补充到应对手术间的Time out程序执行情况定时展开监察，对未落实Time out程序的手术团队应落实相关惩罚。N8：“以一种强制的手段，如果你不遵守，一定要有惩罚。”N12：“如果没有人监督，我是否执行Time out程序并不重要，我只要保证不出大的问题就行了。”

2.3.3 采用多方式提醒 多数受访者提到可采用海报和警示音等多方式吸引手术团队的注意力，在一定程度上起到提醒外科团队执行Time out程序的作用。N9：“可以在手术室做个警示音，比如我在切皮前按铃，因为我们医务人员对警示音是非常敏感的。”N13：“我们可以在手术室里做个提醒，比如在墙上贴个海报。”此外，通过限制手术医生进行切皮这一步骤而提醒手术团队落实Time out程序。N4：“只要手术医生不执行Time out程序，我们就不递手术刀或不开无影灯。”N11：“通过限制他切皮这一步骤，那么他就不能开始手术。”

3 讨论

3.1 Time out程序执行的重要性 Time out程序提出主要目的是促进手术安全，确保正确的手术病人实施正确的手术部位和正确的手术方式[9-10]，这也是美国联合委员会(Joint Commission International,JCI)的六大安全目标之一[11]。本研究中，手术室护士一致认可执行Time out程序促进手术安全的意义，并表示执行Time out程序可以减轻其手术核查压力，优化手术流程。此外，研究表明，Time out程序可以增强手术团队凝聚力和团队沟通[12-15]，而病人的安全问题主要是团队沟通障碍造成的[16]。国外较多研究提供了Time out程序临床价值的实证数据[12,17]。2003年6月，围术期注册护士协会(Association of Operating Room Nurses，AORN)举行国家暂停日(National Time out Day)[18]，旨在鼓励护士为病人手术安全发声，此次活动在国际上得到广泛传播。Time out程序的临床价值已被全球各手术团队认可，国内Time out程序在执行上存在较多困难，未来可增加多种干预手段提高Time out程序的知晓率与执行率。

3.2 加强手术核查知识宣教 Time out程序自2010年起要求在全国范围内推广和实施[4]，但其在执行上存在较多问题。手术室护士认为Time out程序耗时，而Freundlich等[9]指出，执行Time out程序不到1 min。此外，Martin等[19]研究结果表明，执行Time out程序可增加手术室的利用率，节省手术室时间成本。我国手术室护士产生的认知差异，可能与手术团队缺乏正确认知和实践操作有关。研究显示，促进Time out程序执行的关键途径为宣教[18,20]。因此，需对手术团队展开手术安全核查相关知识宣教。Yoon等[21]通过对手术团队展开相关教育，手术室Time out程序执行的合格率明显提高。此外，由于手术室内存在潜在等级制度导致手术核查无法正常进行，这与Lyons等[22]研究结果一致，本研究中受访者认为影响Time out程序执行的主要障碍因素为手术医生。而既往研究表明，高级临床工作者是Time out程序有力的领导者[13]，因此应将手术医生作为重点宣教对象。

3.3 执行Time out程序需多方支持 医院管理层在Time out程序执行上可提供积极支持[13,23]，管理层应制定相关规章制度并落实各项监察制度，对手术团队成员进行适当约束。较多学者尝试通过多方式提醒以提高Time out程序执行率，比如音频提醒[20]、敲击金属藏锣[24]、无影灯开关粘贴核查标识[25]等。此外，有研究显示，融入病人的参与可以明显提高Time out程序执行率[26]。近年来，国内较多医院借鉴国外的成功经验并不断做出尝试[25,27]，并取得了预期效果。Time out程序已在全球推广与实施近20年，而执行率仍是一个全球关注性问题。目前，各医院Time out程序执行率存在差异，未来可综合各种干预手段以提高Time out程序执行率。

4 小结

本研究探讨国内手术室护士对Time out程序的认知和态度，研究发现手术室护士认可Time out程序的临床实践意义，并指出了执行Time out程序的相关阻碍因素，还需对手术团队展开手术核查知识宣教，争取管理层的支持并落实相关规章制度。本研究仅在一所三级医院进行，由于不同医院Time out程序的执行率存在差异性，可能会造成结果偏差，未来可增加定量研究以探讨Time out程序执行率与手术团队认知的相关性。其次，本研究仅涉及手术室护士，未来可考虑纳入手术医生和麻醉医生参与访谈，以探讨不同人群对Time out程序认知和态度是否有差异。