熵指数联合保护性肺通气对老年腹腔镜结肠癌根治术患者炎性应激反应、胃肠功能的影响

赵艳春 杨国文 刘曦楠 张晶晶 岳彩霞 杨青 李侃

结肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，随着生活节奏加快及饮食结构的改变，结肠癌发病率日益增加，对患者生命健康造成严重威胁[1,2]。目前，腹腔镜结肠癌根治术因具有创伤小、并发症发生率低、术后恢复快等优势，已经取代传统开腹手术成为治疗结肠癌的主要治疗方式[3]。但由于老年患者重要脏器功能衰退，对手术创伤、术中脏器牵拉等刺激耐受性降低，容易出现炎性应激反应，影响术后胃肠功能恢复[4]。本研究观察熵指数联合保护性肺通气对老年腹腔镜结肠癌根治术患者炎性应激反应、胃肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年6月于我院普通外科择期行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者90例，男62例，女38例；年龄60～75岁，平均(67.80±8.14)岁；ASA分级：Ⅱ级。排除标准：(1)近期接受过机械通气者；(2)既往心力衰竭、哮喘、自发性气胸、慢性气道炎症等心肺疾病者；(3)合并肝肾等重要脏器功能障碍者；(4)因各种原因需终止手术者。90例患者随机分为传统肺通气组(C组)、肺保护性通气策略组(L组)、熵指数监测联合保护性肺通气组(R组)，每组30例。3组一般资料具有均衡性。

1.2 方法 患者常规吸氧，建立中心静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，全麻诱导完成后，设置呼吸参数。C组采用常规通气模式：潮气量10 ml/kg，呼吸频率10次/min；L组采用肺保护性通气策略：潮气量7 ml/kg，呼吸频率15次/min，PEEP 5 cm H2O，插管后每40 分钟给予一次30 cm H2O平台压的肺复张，30 s/次。R组增加熵指数监测：维持反应熵(RE)、状态熵(SE)在40～60，余同L组。3组患者吸入氧浓度均为(FiO2) 60%。

1.3 观察指标

1.3.1 标本采集：于术前、术后采集空腹静脉血4 ml，离心分离血清，保存待用。

1.3.2 氧化应激指标：采用全自动生化分析仪测定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。

1.3.3 应激激素：采用全自动生化分析仪测定血清肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平。

1.3.4 炎性因子：采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清白介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.3.5 胃肠激素：酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、抑胃肽(GIP)水平。

1.3.6 术后胃肠功能恢复情况：比较3组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间。

2 结果

2.1 3组氧化应激指标比较 3组术前SOD、MDA比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，3组术后SOD均有所降低，MDA均有所升高(P<0.05)；且L组、R组术后SOD显著高于C组，MDA显著低于C组(P<0.05)，L组、R组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组氧化应激指标比较

2.2 3组应激激素比较 3组术前E、NE、Cor比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后E、NE、Cor均升高(P<0.05)；且L组、R组术后显著低于C组(P<0.05)，R组低于L组(P<0.05)。见表2。

表2 3组应激激素比较

2.3 3组炎性因子比较 3组术前IL-6、CRP、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，3组术后IL-6、CRP、TNF-α均有所升高(P<0.05)；且L组、R组术后显著低于C组(P<0.05)，L组、R组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组炎性因子比较

2.4 3组胃肠激素比较 3组术前GIP、GAS、MTL比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，3组术后GIP、GAS、MTL均降低(P<0.05)；且L组、R组术后GIP、GAS、MTL显著高于C组(P<0.05)，L组、R组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组胃肠激素比较

2.5 3组术后胃肠功能恢复情况比较 L组、R组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间显著短于C组(P<0.05)，L组、R组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组术后胃肠功能恢复情况比较

3 讨论

我国每年约有40万结肠癌确诊病例，且该病发病率和病死率呈逐年上升趋势[5]。目前，腹腔镜结肠癌根治术是治疗结肠癌的首选治疗手段，与传统开腹手术相比，患者术后恢复快，且并发症发生率低[6]。然而，手术创伤、麻醉药物、精神紧张等因素容易引起机体产生强烈的炎性应激反应，尤其是老年结肠癌患者由于自身代谢减慢、胃肠功能减退等原因对手术的耐受程度大大降低，导致炎性应激反应进一步加重[7]。因此，术中选择合适的治疗方案对于提高疾病治愈率，减轻炎症应激反应，促进胃肠功能恢复具有积极意义。

术后缺血再灌注损伤容易损伤生物膜，引起氧自由基生成过多，从而导致氧化应激损伤。其中SOD是机体主要的抗氧化酶，能够清除超氧阴离子，保护机体免受自由基损伤，检测其水平能够反映机体抗氧化能力[8]；MDA是一种脂质过氧化中间分解产物，可作为评估机体过氧化损伤程度的可靠指标[9]。本研究结果提示老年腹腔镜结肠癌根治术中应用熵指数联合保护性肺通气能够有效减轻手术创伤引起的氧化应激反应，从而促进患者术后恢复。

应激状态下机体垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，肾上腺皮质激素分泌增多，且其水平与病情严重程度呈正相关，可作为评估手术效果的可靠指标[10,11]。本研究发现，3组术前E、NE、Cor无差异(P>0.05)；与术前比较，3组术后E、NE、Cor均有所升高(P<0.05)；且L组、R组术后E、NE、Cor显著低于C组(P<0.05)，R组低于L组(P<0.05)。由此可见，老年腹腔镜结肠癌根治术中应用熵指数联合保护性肺通气能够有效抑制术中交感神经兴奋，减少应激激素分泌。原因可能与熵指数联合保护性肺通气能够减少麻醉药物、二氧化碳气腹建立对血流动力学的影响有关。

此外，强烈的应激反应能够诱导单核巨噬细胞、内皮细胞等分泌大量炎性因子，导致炎性反应加重。其中IL-6、TNF-α是机体重要的促炎因子，能够调控细胞免疫应答并导致炎性级联反应进一步放大，可作为评估组织损伤程度的重要指标之一[12,13]；CRP是一种急性期反应蛋白，在手术创伤等外界刺激时其水平升高[14]。本研究提示熵指数联合保护性肺通气能够有效抑制术后炎性因子分泌，减轻炎性反应程度。

消化道肿瘤本身和外科手术均对胃肠道功能产生一定影响，引发胃肠激素分泌紊乱，其中GIP、GAS、MTL是常见的胃肠激素，其水平变化能够反映机体代谢、营养状况及疾病严重程度[15,16]。本研究发现，3组术前GIP、GAS、MTL无差异(P>0.05)3组术后GIP、GAS、MTL均降低(P<0.05)；且L组、R组术后显著高于C组(P<0.05)，R组高于L组(P<0.05)。此外，L组、R组肠鸣音恢复时间、肛门排气、肛门排便时间显著短于C组(P<0.05)，R组短于L组(P<0.05)，说明老年腹腔镜结肠癌根治术中应用熵指数联合保护性肺通气对胃肠功能影响小。

综上所述，对老年腹腔镜结肠癌根治术患者术中实施熵指数联合保护性肺通气策略能够减轻炎症应激反应，并促进胃肠功能恢复。