基于Halcyon2.0 平台治疗拇指根部透明细胞肉瘤一例

闫先瑞，陈进琥，李成强，姜书梅，王云刚，朱 健

1 临床资料

1 例42 岁女性患者，4 年前左手拇指根部及食指间发现一肿物，近期发现肿物快速增大，遂在当地医院进行诊治，行左手肿物姑息切除术。术中见瘤体大小约1 cm ×2 cm，质硬，表面光滑，无明显包膜。 术后初步诊断为左手拇指根部软组织恶性肿瘤（病理类型为透明细胞肉瘤，分期为pT1N0Mx）。考虑到肿瘤距离左手腱鞘较近，多学科综合治疗（multi-disciplinary treatment，MDT） 及骨软外科会诊后建议术后辅助放射治疗。 给予放射治疗处方剂量60 Gy/30 f，行6 野固定调强放射治疗20 次（DT40 Gy/20 f，射野角度分别为180°、150°、90°、30°、5°、330°），容积旋转调强放射治疗5 次（DT10 Gy/5 f，顺时针240°~120°，逆时针120° ~ 240°）后，由于患者左手脱皮严重，复位后缩小治疗靶区，行容积旋转调强放射治疗5次（DT10 Gy/5 f， 顺时针240° ～120°， 逆时针120° ～240°）。 使用Varian Halcyon 2.0 加速器设计实施放射治疗计划 （图1），每次治疗前行千伏级（kV）锥形束CT（cone beam CT，CBCT）图像校准。 治疗师在患者摆位完毕后采用Image Gently Large 扫描模式进行拍摄，获取CBCT 图像。 通过30 次治疗前摆位和CBCT 图像配准校正，肿瘤靶区均在照射野范围内。 比较30次配准后的摆位误差，在前后（anterior and posterior，AP）、头脚（superior and inferior，SI）、左右（left and right，RL）三个方向 的误差值分别为（0.18 ± 0.23） cm、（0.11 ± 0.15） cm、（- 0.11 ±0.21）cm，三个方向误差值> 0.20 cm 的治疗次数在治疗总次数的比例分别为30.0 %、23.3 %和30.0 %。 除第19、20 次治疗出现近乎1 cm 误差，其余误差均在较低水平内。 放射治疗后影像学检查见瘤床周围病变组织消失， 随访半年无复发、转移。

图1 左手部病灶剂量分布图和摆位误差Fig.1 Images of dose distribution and set-up error of left hand lesions

2 讨论

随着实验室研究与临床治疗结合越来越密切， 放射治疗在透明细胞肉瘤治疗过程中的重要性被更为广泛地认可。 图像引导放射治疗（image guide radiation therapy，IGRT）能够及时纠正摆位误差，提高放射治疗的精确度，从而使放射治疗过程更加安全[1]。 张丙新等[2]调查结果显示，在线验证的频率与靶区外扩范围有着一定的联系， 对摆位有较高准确度需求的患者每次进行在线验证可在一定程度上减少摆位误差。 笔者研究该例CBCT 摆位校正误差显示患者在前6 次治疗重复性较好，后面多次治疗出现误差增大的现象， 分析原因是患者定位时对流程不熟悉而感到紧张，手臂肌肉紧绷，待治疗几次熟悉环境后放松所造成。 在第19、20 次治疗时患者出现皮肤反应引起治疗区域不适， 不能较好配合摆位， 故出现近乎1 cm 的误差。 此结果也说明了Halcyon 直线加速器每日CBCT 在精确放射治疗中具有很大的优势。

在Hu X 等[3]报道中可知，辐射容积CT 剂量指数（volume computed tomography dose index，CTDIvol）和剂量长度乘积（dose length product，DLP）是评价CT 辐射剂量的重要指标，其可在一定程度上反映被检个体所吸收的辐射剂量。相较于Halcyon 1.0 版本， 在2.0 版本中一个较大的提升， 是由之前的兆伏级（MV）CBCT 升级为kV CBCT。 张丙新等[4]研究结果表明较之于MV CBCT，kV CBCT 在保证高图像精度的同时，可大幅减少患者的受照剂量。 同时kV CBCT 的固有对比度和信噪比明显优于MV CBCT，这也表明前者在低剂量时成像质量优于后者。

Swinscoe JA 等[5]在报道提出，国外大多数中心选用多种固定装置进行透明细胞肉瘤的放射治疗， 其中应用最为广泛的是真空负压垫联合热塑体膜固定。 使用装置越少，摆位流程越简洁，治疗时产生误差的概率越低。 四肢透明细胞肉瘤术后瘤体结构较小，紧邻体表外轮廓，放射治疗时靶区易偏移，故要求极高的准确度， 建议定位师在模拟定位时考虑患者身体状况，选择重复性高的体位来保证患者更好地配合后续治疗；医生和物理师制作治疗计划时应合理外扩靶区， 控制好剂量分布区域； 治疗师应通过每天CBCT 观察靶区形态和大小的改变，注意手术创口的变化，出现不利于治疗的情况时，及时做出处理。 透明细胞肉瘤切除术后辅助放射治疗可有效地杀伤肿瘤细胞，减小肿瘤发生复发的可能性，是一种安全合理的治疗手段。