胃黏膜下巨大间质瘤内镜超级微创手术切除1例

张兴光,林倩钰，丁 红，王占坤，许 威，张争运，何 滔，储 君，夏时海

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是最常见的上皮下间叶源性肿瘤，以酪氨酸激酶受体C-KIT的过度表达为特征，占消化道肿瘤的1%～2%，常发生在胃部(50%～70%)；其次是小肠(25%～35%)、结肠和直肠(5%～10%)，以及食管(<5%)[1]。GISTs有恶变的风险，其预后与位置、大小和核分裂象计数有关。推荐经内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)或CT等评估，确认没有转移的GISTs应积极治疗，手术切除是目前的标准治疗。手术方式包括传统开放外科手术、腹腔镜切除术、消化内镜切除术及腹腔镜-内镜联合技术。与开放性手术和腹腔镜手术相比，消化内镜超级微创手术具有优势，能够保留患者脏器正常解剖结构和生理功能，住院时间短，费用低，并发症少，但切除巨大GISTs具有复杂性和挑战性，目前多采用腹腔镜和内镜联合的手术方法，可以更好地暴露肿瘤，确保根治性切除[2]。笔者收治胃黏膜下巨大间质瘤1例，行消化内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)完整切除肿瘤，未发生出血、穿孔等并发症。

1 病例报告

患者，男，54岁，主因“发现胃黏膜下肿物20 d”经门诊以“胃间质瘤”于2022-01-14收入院。患者自诉入院前20 d受凉后出现间断性上腹隐痛，剑突下明显，持续约10 h后缓解。期间就诊于当地医院，化验血常规未见异常，肝胆胰脾彩超示肝左叶边缘处外侧低回声团块，建议腹部CT和胃镜检查。后就诊于某三甲医院，行腹部CT示胃间质瘤可能，建议增强CT进一步检查；胃镜检查于胃角处见一黏膜下肿物，大小约4 cm×3 cm(图1A)。患者为进一步诊治胃黏膜下肿物就诊于我院门诊，门诊以“胃间质瘤”收入消化内科。患者自发病以来，精神、饮食及睡眠可，大小便正常，体重无减轻。既往曾有一过性高血压病史，未规律诊治；脂肪肝病史。个人史及家族史未见特殊。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸17次/min，血压166/100 mmHg，神志清楚，正常面容，查体合作。双肺呼气音清，未闻干湿性啰音，心率80次/min，心律齐，腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。入院后化验检查：动脉血气分析、血常规、凝血四项、乙肝五项、肝功能、肾功能、心肌酶谱等未见异常；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原-199、糖类抗原-153未见异常，空腹血糖6.6 mmol/L，三酰甘油2.51 mmol/L。胸部CT示：右肺下叶见一处直径7 mm结节，建议3个月复查或CT引导下穿刺检查，双肺多发小结节及磨玻璃结节影，密切观察。上腹部增强CT示：胃体-胃窦部(小弯侧)占位，考虑间叶组织来源，胃间质瘤？胃神经鞘瘤？建议进一步检查明确诊断，胃周围淋巴结阴性(图1B)。结合以上资料，临床诊断：(1)胃黏膜下肿物(胃间质瘤可能性大)；(2)高血压2级(中危)；(3)脂肪肝；(4)高三酰甘油血症；(5)肺多发结节(性质待定)。

图1 胃黏膜下巨大间质瘤术前胃镜及腹部增强CT检查

经术前充分评估及多学科联合会诊，结合患者及家属意愿，决定首选消化内镜超级微创手术。为避免内镜手术过程中止血困难或主动穿孔切除肿瘤过程中视野不清的问题，必要时内镜及腹腔镜联合切除，术前已做好充分准备和沟通。患者于2022-01-17上午进行ESE，手术时间175 min。具体方法如下:(1)用Dual刀对间质瘤边界进行电凝标记；(2)在标记点外侧黏膜下层多点注射含有亚甲蓝和肾上腺素的生理盐水使间质瘤表面黏膜抬举；(3)Dual刀自环周切开黏膜及黏膜下层，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)切除瘤体顶部黏膜层，使瘤体充分暴露；(4)Dual刀和IT刀交替对黏膜下层和肿瘤外缘进行周向分离、切开外侧黏膜，仔细辨认较粗血管，小心避开以防止术中出血，最后瘤体暴露全面，完整切除，未发生出血和穿孔等并发症；(5)瘤体挖出后，止血钳处理创面裸露微小血管，预防迟发性出血；(6)尼龙绳联合金属钛夹“荷包缝合”封闭创面；(7)圈套器辅助下瘤体经过食管通道顺利取出，后再次胃镜查看食道未见明显损伤，测量瘤体大小3.5 cm×3.2 cm×3.0 cm。术后病理示：符合胃肠间质瘤GISTs，低度危险程度，核分裂像计数最多1个/21 HPF(视野直径0.55 mm, 计数5 mm2)。免疫组化结果示：Dog-1(+)，CD34(+)，CD117(+)，ki-67(1%)，SMA(灶+)，S-100(-)，Bc1-2(弱+)，SDHB(+)，Desmin(灶+)(图2)。术后留置胃管24 h持续胃肠减压，禁食水48 h；注射用奥美拉唑钠 40 mg，2次/d，抑制胃酸分泌；丙氨酰谷氨酰胺10 g，1次/d，促黏膜修复；拉氧头孢 1 g ，1次/12 h预防抗感染(疗程3 d)；维持内环境平衡、补液及能量支持等治疗。术后患者未诉不适，无发热，术后48 h逐渐过渡饮食，未诉不适。术后第7天复查CT未见特殊(图3)，术后恢复良好,带抑酸药等出院。内镜完整切除GISTs最大直径3.5 cm，每21个高倍视野中的核分裂象计数最多1个，根据美国国立卫生研究院对GISTs风险分层的共识标准[3]将患者归入低度风险组，根据国内指南建议患者术后6个月进行内镜或影像学评估[4]。

图2 胃黏膜下巨大间质瘤术后免疫组化结果

图3 胃黏膜下巨大间质瘤术后7 d复查腹部CT图像

2 讨 论

GISTs发病率近年来一直呈上升趋势，可能与影像学、内镜和超声内镜检查增加有关，好发于中老年人，男女比例3∶1[5]。美国研究发现GISTs的发病率从2001年的0.55/10万增高到2011年的0.78/10万[6]。较小的GISTs多无症状，瘤体体积增大后通常表现为瘤体表面黏膜溃疡引起的消化道出血、腹部疼痛，或肿物引起的梗阻症状，或胃镜、CT、其他手术中偶尔发现。对于体积小、无症状的胃GISTs，通常建议胃镜或EUS定期监测[7]。GISTs的EUS多表现为来自固有肌层的低回声固体病变，极少数来源于黏膜肌层，需与平滑肌瘤、淋巴瘤和神经鞘瘤鉴别诊断。EUS随访GISTs常基于横断面成像测量大小，但核分裂象计数对恶性生物行为的预测更有价值，研究发现，GISTs直径2～5 cm，每50HPF核分裂象计数>5个，其转移率或肿瘤相关死亡率为16%；而直径2～10 cm，每50HPF核分裂象计数≤5个，其转移率或肿瘤相关死亡率为<4%[8]。EUS引导下的细针抽吸术(fine needle aspiration，FNA)穿刺获取组织行CD117和DOG-1免疫组化染色可以确诊约95%的GISTs[1]。但由于穿刺活检有导致肿瘤扩散或出血的风险，对于较小、易切除的GISTs建议直接手术切除明确诊断。

对于局部晚期或瘤体存在转移的患者建议内镜下穿刺活检指导酪氨酸激酶抑制剂治疗，CT是诊断原发性和转移性GISTs的最常用手段，可监测GISTs的自然进展，评价GISTs对治疗的反应[9]，还可以准确评估肿瘤大小及与邻近器官的解剖关系，评估周围淋巴结转移情况，为手术切除提供依据[10]。增强CT可显示胃或小肠壁上的内生性或外生性GISTs，一般直径小于5 cm的GISTs为同质、壁光滑、边缘清晰的肿块，大于5 cm的GISTs表现为异质(出血、坏死或囊性变)肿块，边缘清晰或不清晰，钙化少见。大多数患者难以接受定期胃镜复查，且有10%～30%的GISTs会发生恶变[11]。对大于2 cm或具有高风险特征(边界不规则、囊性空间、溃疡、强回声灶、异质性)的GISTs进行切除后，应根据切除标本中核分裂象计数决定下一步治疗[12]，也有学者建议GISTs大小为2 cm或更小的时候进行明确诊断并切除[13]。

手术切除仍然是GISTs治疗的金标准，完全切除与患者的术后生存率有关。手术方法包括外科腹腔镜手术和消化内镜超级微创手术，后者包括ESD、ESE、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFTR)、内镜黏膜下隧道切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)。约80%的胃肠道间质瘤通过单一手术能够完全切除，肿瘤体积较大，手术切除困难时，可在术前给予TKI治疗使瘤体缩小再行手术。腹腔镜已成为胃GISTs手术治疗的首选方法，与传统外科手术相比，具有失血较少、肠道功能恢复快、早期恢复饮食和住院时间短等优势[14]。然而，腹腔镜切除术对于位置较深的胃内型GISTs，由于操作范围局限，切除范围通常较大，易出现胃肠结构变化，导致术后出现胃食管反流或狭窄等[15]。内镜切除术主要用于无复发转移的上消化道胃肠道间质瘤患者的治疗。超声内镜下根据胃间质瘤在固有肌层(mucularis propria, MP)的位置可分为4种类型，Ⅰ型GISTs像息肉一样突出到腔内通过窄蒂连接到MP，Ⅱ型GISTs向腔内突出但通过更宽的蒂连接到MP，Ⅲ型GISTs集中位于胃壁，Ⅳ型向外突出，朝向胃壁浆膜[16]。对于Ⅰ型、Ⅱ型GISTs可采取内镜下摘除术，Ⅲ型和Ⅳ型胃肠道间质瘤可采用其他内镜方法治疗包括内镜下结扎术(endoscopic band ligation，EBL)、ESD、ESE、STER、EFTR和腹腔镜和内镜联合术(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery, LECs)。与传统的腹腔镜楔形切除术相比，LECs减少了正常胃壁的切除面积，适用于直径小于5 cm的胃GISTs[17]。同样，对内镜黏膜下剥离困难者，LECs可能是一个很好的选择[18]。尽管中、高风险胃肠GISTs可能需要辅助TKI治疗或追加外科手术以减少转移及复发，直径大于4 cm的胃GISTs仍可在内镜下被安全切除[19]。对于胃GISTs患者，ESE治疗是安全有效的，具有创伤小、住院时间短、费用低等优势[20,21]。瘤体直径大于3 cm和内镜医师经验不足是增加ESE手术难度的因素[22]。本例患者进行ESE，保留正常的生理结构，预防了胃食管狭窄、反流等并发症，更重要的是保留胃浆膜完整、不穿孔的前提下完整切除了肿瘤，避免了肿瘤细胞扩散到腹腔的风险。

腹腔出血和肿瘤细胞扩散是术后复发最重要的危险因素之一，其他的复发风险是不完全切除、对腹腔的评估和分期范围不充分及未发现腹腔内肿瘤扩散[23]。一项随机、非盲Ⅲ期试验观察间质瘤术后的总体生存率，证实了瘤体破裂对复发或腹腔扩散的影响[23]。原发GISTs的手术原则是完整切除肿瘤，保留假包膜完整性并获得阴性切缘(R0)，GISTs质脆易碎，术中应避免肿瘤破裂，防止肿瘤种植播散[24]。童锦等[25]认为，切除瘤体时需与瘤体边缘保持5 mm左右距离，确保瘤体包膜的完整性，同时在瘤体切除前可用带线钛夹牵引瘤体，确保瘤体不会掉入腹腔引起种植转移。有研究表明，瘤体直径在3.5 cm以下时可顺利通过食管的3个生理狭窄段经口完整取出，而直径超过4.5 cm时通过贲门较困难，部分需要分块切除后取出，增加了肿瘤细胞种植风险[26]。本例患者在确保瘤体包膜完整切除的同时保留了胃浆膜层的完整，起到了隔离腹腔播散的第一层屏障；瘤体切除后先对创面进行封闭处理再取出瘤体标本，建立了腹腔播散的第二层屏障，最后在圈套器辅助下瘤体经过食管通道完整顺利取出。

综上所述，笔者根据胃GISTs的大小、位置，术前进行多学科充分评估，选择合理术式，彻底切除肿瘤，采用ESE治疗胃GISTs，避免了对健康胃壁的过度切除，瘤体包膜完整，避免了肿瘤腹腔播散的风险，可供临床借鉴。