团体认知行为干预在乳腺癌病人中的应用效果

熊小艳，龚晶晶，刘佳晨，龚 琴，方小娟

乳腺癌作为全球女性发病率最高的癌症，严重威胁女性健康[1-2]。尽管乳腺癌治疗效果及病人生存率日益提高，但对癌症的恐惧、手术及化疗副作用等仍可使乳腺癌病人产生较大的心理压力，多数病人在诊断为乳腺癌后处于轻度焦虑状态。研究显示，癌症病人出现心理痛苦的概率为34.4%～65.9%[3]。心理痛苦被美国癌症中心定义为由不同原因引起的不愉快的情绪[4]。这种负性情绪会随着疾病的诊疗过程发生变化，并可对病人的治疗效果及依从性产生不良影响，降低生活质量。研究显示，病人的年龄、婚姻状态、文化程度、体重、收入、治疗方式等因素都可对病人的心理痛苦及焦虑程度产生一定的影响[5-6]。目前心理痛苦温度计量表及焦虑自评量表作为心理痛苦及焦虑状况的筛查工具广泛用于癌症病人[7]。本研究通过对试验组病人进行团体认知行为干预，并在干预前后采用心理痛苦温度计量表及焦虑自评量表对病人进行测评，从而探究团体认知行为干预对改善乳腺癌病人心理痛苦及焦虑状况的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2020年1月—2020年12月就诊于南昌大学第一附属医院的120例乳腺癌病人为研究对象。纳入标准：女性，年龄≥18岁；首次确诊为乳腺癌；思维清楚且能理解调查内容；知晓自身病情并自愿参与研究。排除标准：合并其他癌症或严重身体疾病；存在精神或认知方面障碍；合并乳腺癌远处转移。最终纳入120例病人，年龄为27～73岁，Ⅰ期病人23例，Ⅱ期病人51例，Ⅲ期病人46例。采用随机数字表法将120例病人分为试验组与对照组，每组60例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施乳腺癌基础护理及乳腺癌相关知识宣教，出院时给予康复指导。

1.2.2 试验组 在对照组基础上实施团体认知行为干预。

1.2.2.1 成立团体认知行为干预护理团队 包括乳腺外科主任医师1人，副主任护师(护士长)1人，主管护师3人(其中1名主管护师取得心理咨询师资格证书)，护师2人。团队成员参考相关文献(文献来源于中国知网、PubMed、万方数据库)，讨论并总结制定团体认知行为干预标准化措施。由取得心理咨询师资格证书的主管护师对参与实施认知行为干预的护理人员进行培训。培训内容包括理论知识、实践培训，使护理人员对治疗的目的及内容有全新的认识。每次培训1 h，连续培训3周，培训合格后方可上岗对病人实施团体认知行为干预。

1.2.2.2 认知干预 在病人每次入院化疗期间，护理人员采用亲和的态度至少与病人耐心交流1次或2次，告知病人负性情绪及强烈情绪变化不利于疾病预后。向病人介绍乳腺癌相关知识，纠正病人存在的错误认知，积极给予病人支持与鼓励，促使病人能够以积极、正面的态度面对疾病与治疗。将病人的治疗积极性充分调动起来，对其自我管理能力以及自身潜能进行充分挖掘。

1.2.2.3 行为干预 ①音乐疗法：住院期间引导病人聆听乐曲，每次团体干预在小会议室进行→病人轻闭双眼→静卧休息10～15 min,直至各项生理指标(血压、脉搏、呼吸等)稳定→播放音乐→聆听、欣赏音乐20 min→放松内心意象20 min→继续聆听、欣赏音乐20 min。通过聆听音乐改善病人的心理、生理状态，使其产生正性的情绪反应，从而达到辅助治疗作用。②放松引导想象疗法：住院期间指导病人自行放松引导想象，并鼓励病人每日睡前进行一次放松引导想象。方法为指导病人渐进性放松肌肉，首先从双手开始，吸气时逐渐握紧拳头(约5 s)，吐气时缓缓放松(约15 s)，借此可感受到紧张与放松的感觉，也可探测出身体各部位的紧张；然后以同样的方式从前臂、上臂、脸部、颈部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、脚等部位逐步放松肌肉，整个过程与呼吸密切配合。在全身肌肉放松后，接着进行意象性想象，如想象愉快的情绪、想象美丽的自然景观、想象漂亮的图像等；也可想象自己体内的肿瘤细胞非常脆弱而混乱，是“面包”一样很容易被击碎的东西，而免疫细胞是一支强大的军队。③团体活动：每4～6周进行1次团体活动，把乳腺癌病人聚集到一起开展歌舞、演绎小品等娱乐活动，并组织开展乳腺癌康复教育讲座。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情况调查表 采用自行设计的纸质调查问卷面对面进行一般情况调查，内容包括年龄、婚姻状况、临床分期、文化程度、月收入、居住地、医保类型等。选择在单独、隐私的房间内进行调查，病人情绪稳定时由研究人员解释调查目的后进行匿名填写。

1.3.2 心理痛苦温度计 心理痛苦管理筛查工具是美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐的用于评估癌症病人心理痛苦的工具，该量表由两部分构成，第一部分是心理痛苦温度计(DT)，DT是一个标记有11个刻度(0～10分，0分代表无痛苦，10分代表极度痛苦)的视觉模拟计量尺度表。NCCN推荐的临界值是4分[8]，得分≥4分代表病人的心理痛苦较严重。第二部分是心理痛苦相关问题列表(PL)。PT内容为病人确诊癌症后遭遇的包括实际问题、交往问题、情绪问题、精神宗教信仰问题、身体症状5个因子，共40个问题，采用5级计分，“无影响”至“非常有影响”计1～5分，得分越高代表相应指标痛苦程度越重。国内研究显示，DT在国内使用信度及效度良好，以症状自评量表(SCL-90)为参照标准，分界点为4分时能得到最佳敏感度(0.87)和特异性(0.72)；相关分析显示DT有很好的重测信度(r=0.77,P<0.01)[9]。

1.3.3 焦虑自评量表(SAS) 该量表由Zung教授于1971年编制，可评估成年人焦虑症状，并用于评估焦虑治疗期间的病情变化。该量表共有20个自评项目，其中15项是正向评分，5项是负向评分，每个项目采用1～4级评分法，其主要内容是评估此类症状出现的频度，其中1分表示没有或很少时间有，2分表示有时有，3分表示大部分时间有，4分表示绝大部分或全部时间都有。量表中20个项目的分数相加得到粗分，将各项目及总分的原始分数乘以1.25即得到各项目及总分的标准分。焦虑的界定标准：SAS总分<50分视为无焦虑症状，SAS总分≥50分视为有焦虑症状。国内研究显示，SAS量表的信度及效度均较佳，SAS量表的分数与大体评定量表(GAS)及临床总体印象量表中的严重度分量表(SI)心理评分之间的相关系数分别为0.708和0.810。量表内容一致性良好，信度较高，Cronbach′s α系数为0.931[10]。

1.4 调查方法 问卷调查在取得医院伦理委员会[伦理编号：(2023)CDYFYYLK(01-037)]和病人同意后进行，调查前向病人解释调查的目的及意义，在病人确诊为乳腺癌进行手术后准备化疗前(干预前)进行问卷调查，调查内容包括一般资料、DT评分及SAS评分，所有问卷均现场回收。两组病人均在化疗结束时(干预后)进行第2次问卷调查，再次收集两组病人的DT评分及SAS评分。

2 结果

表2 两组病人干预前后心理痛苦程度比较 单位：例(%)

表3 两组病人干预前后焦虑评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 乳腺癌病人心理痛苦及焦虑状况 本次研究共调查了120例乳腺癌病人，在初次接受调查时所有病人的DT评分为(4.01±1.96)分。试验组与对照组病人SAS评分分别为(51.93±9.83)分和(52.05±9.27)分，多数病人处于心理焦虑状态。李爱珍等[11]研究结果显示，首次诊断为乳腺癌的病人心理痛苦评分为(4.47±2.29)分，与本研究相近。国外研究显示，约半数病人在初次诊断为乳腺癌后处于重度心理痛苦状态[12]。王盈等[4]研究乳腺癌病人被检出心理痛苦的概率是33.47%，较本次研究结果稍低，其原因可能是该研究所调查的病人是初诊未接受手术的病人，本次调查入组病人均为术后病人，手术创伤及乳房形态的改变或缺失给病人带来较大的心理压力。沈颖等[13]研究显示，术后1个月内病人心理痛苦检出率是63.9%，其原因可能是该研究中大部分病人在接受问卷调查时正在接受化疗，化疗副作用可加重病人的心理负担。Robbeson等[14]研究显示，心理痛苦程度重的病人平均年龄比痛苦程度轻的小6岁。其原因可能是年轻人更容易对癌症产生恐惧心理，因为年轻人对自身形象更为在意，因此手术后的乳房形态改变或是缺如、化疗后的脱发、皮肤改变等对年轻病人的影响更为强烈。杨漫丽等[5]研究认为，乳腺癌分期及手术方式是造成病人心理痛苦的不利因素。分期更高的病人接受的手术范围更大，手术创伤更大，化疗剂量更大，因此病人经受的痛苦更大。Zabora等[15]研究也认为，乳腺癌病人在手术、放化疗过程中所产生的副作用及并发症会加重病人心理痛苦及焦虑程度。

3.2 团体认知行为干预对乳腺癌病人痛苦及焦虑的改善作用 乳腺癌病人心理痛苦的原因及表现可在心理痛苦相关问题列表中显示，聂应芳[16]研究显示，乳腺癌病人心理痛苦的具体表现依次是记忆力下降、睡眠障碍，剩下的是疲劳、担心经济问题以及活动受限等。李飞等[17]研究显示，乳腺癌病人主要表现为疲乏、担忧经济问题、与医务人员相处问题及睡眠障碍等。认知行为干预的主要目的在于消除病人对乳腺癌的恐惧心理及因其产生的疲劳状态，从而增加病人对自身生活的专注度，减轻病人焦虑，改善病人睡眠状态。Schnur等[18]研究显示，对乳腺癌病人进行引导催眠治疗可减轻其心理压力。Greer等[19]开展的一项早期的大型随机对照研究评估了团体认知行为治疗对癌症病人的心理作用，结果证实团体认知行为干预作为癌症病人辅助性心理治疗的一种，与普通护理治疗组相比能显著减轻病人的焦虑感和无助感。国内相关研究还表明，认知行为干预可有效改善乳腺癌病人围术期心理应激反应及焦虑、抑郁等负性情绪，还能增强病人机体免疫功能[20]。本次研究采用聆听音乐、引导想象放松和团体教育活动的方式进行认知行为干预，目的是消除病人对乳腺癌未知性及严重性的恐惧，通过团体活动的方式增加病人的社交及增强病人间的相互鼓励作用。结果显示，试验组病人的心理痛苦程度及焦虑状况均得到明显改善。因为乳腺癌病人在接受手术、化疗、放疗过程中所产生的副作用及其并发症可加重心理痛苦和焦虑程度。因此，对乳腺癌病人的认知行为干预应尽早进行，避免病人在治疗过程中加重心理痛苦及焦虑程度。

4 小结

综上所述，初诊乳腺癌病人发生重度心理痛苦及焦虑状况的概率较高，尤其是年轻、乳腺癌分期较高的病人。在护理工作中应更加关注病人的心理及情绪状态，根据病人的心理状况给予必要的支持。通过聆听音乐、引导想象催眠、团体教育活动等形式可改善病人的心理痛苦及焦虑，帮助病人树立正确的疾病认识，提高病人生活质量，快速回归到正常的工作生活中去。当然本研究也有不足之处，入组病人例数较少，且未对病人进行长期随访，不能判断干预是否能使病人长期获益，未来需要更多的研究来验证团体认知行为干预的有效性。本研究为单中心研究，入组病人均来自本院，可能存在选择偏倚。