1例异基因造血干细胞移植术治疗自毁容貌综合征患儿的护理

郭书芳，林 佳，王建丽，李彩霞

自毁容貌综合征又称为Lesch-Nyhan综合征，疾病极其罕见，其基因遗传方式为X连锁隐性遗传，由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏，典型表现为智力低下，生长迟缓，运动障碍、强迫自残及尿酸增高等。目前缓解症状的主要手段有口服氯硝西泮、苯海索[1]，预防自残行为的方法有肌肉注射肉毒杆菌毒素[2]、牙科干预等，但神经系统的损害是无法改善的[3]。目前造血干细胞移植可能为治疗本病唯一的手段，国际文献报告仅个例可通过异基因造血干细胞移植获益，国内未见相关报告，本院2022年1月收治1例自毁容貌综合征患儿行异基因造血干细胞移植。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，男,7个月27 d,主诉“发现肌张力减低2个月，确诊自毁容貌综合征20余天”，2个月前因四肢肌张力减低就诊于当地医院，同时发现高尿酸血症、高血压考虑自毁容貌综合征，后因肺部感染就诊于本院，基因结果回示：HPRT1基因突变，经远程多学科会诊建议异基因造血干细胞移植。现收入我科继续治疗，脐血库中有HLA配型10/10相合脐血，完善移植前相关检查及检验：运动智力发育落后，中央型房间隔缺损,合并肺部感染(恢复期)，口腔念珠菌感染。

1.2 治疗及转归 患儿于1月23日经无菌药浴后转入造血干细胞移植病房，偶咳，1月24日—2月3日予“ATG+FLU+BU+CTX”预处理方案治疗，2月3日脐血干细胞输注。移植术后3 d，患儿拒乳，排尿后哭闹，腹围增高，予持续水化碱化，利尿，监测体重腹围等相关指标。移植后5 d患儿出现高热，口腔黏膜溃疡，予营养评估、鼻饲注药及肠内营养支持。6 d后出现肝静脉闭塞综合征的相关表现，及时补充白蛋白，积极利尿，监测出入量及电解质情况。7 d患儿咳嗽加重，出现痰憋，做好气道管理，控制输液速度及液体量。9 d痰培养见鲍曼不动杆菌，加强多重耐药菌的环境物表清洁消毒工作。10 d细胞嵌合率为99.88%，粒细胞植入。19 d顺利出舱。

2 护理

2.1 原发疾病的症状控制 自毁容貌综合征由于HGprt缺乏导致尿酸堆积过剩，高尿酸是慢性肾损伤的独立危险因素[4],尿酸过高会出现痛风，甚至导致关节的病变，移植前患儿通过口服别嘌呤使尿酸水平维持在正常范围，移植后7 d患儿尿酸升高，11 d尿酸升至839 μmol/L，予以碱化尿液、积极利尿、维持出入量平衡，每日监测肾功能、电解质及尿酸值，14 d后尿酸值257 μmol/L恢复正常，肾功能无异常。

控制高血压，选择口服氢氯噻嗪片，7 d血压升至112/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续泵入尼卡地平，尼卡地平通过抑制Ca2+流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，血压控制良好，5 d改为苯磺酸氨氯地平片口服，13 d血压再次升高，加用卡托普利片，严格限制液体量，积极利尿，补钾治疗，维持电解质平衡，监测相关生化指标及观察患儿有无嗜睡、恶心呕吐等低钾表现。17 d血压平稳波动于(80～100)mmHg/(60～70)mmHg，继续予以原药物治疗。

2.2 个体化的营养支持 营养不良与移植后移植物抗宿主病的发生有关[5]，白蛋白水平可能是识别早期死亡风险增加的指标[6]。患儿移植术后3 d口腔炎Ⅳ级，出现拒乳，吞咽困难，白蛋白降至27.3 g/L，请营养科专职人员进行营养筛查和评估，制订喂养计划，能量30～50 kcal/kg(1 cal=4.2 J),蛋白质1.5～2 g/kg，经鼻胃管鼻饲注食，由于患儿哭闹在操作过程中极易出现呛咳，采用重力式喂养方式，食温37～38 ℃，半坐卧位，用20 mL注射器连接胃管，鼻饲液注入注射器腔内，通过重力的作用，缓慢且均匀流入胃内，可以通过改变注射器位置的高低控制注入的速度，在护理过程中注意观察有无腹泻、恶心呕吐、反流等相关并发症的发生，7 d开始白蛋白维持在34.5～37.4 g/L，9 d口腔炎好转，拔除胃管，改为经口饮食，奶量控制在每次20～30 mL,每次间隔3 h，逐步过渡到按需喂养，观察大便的颜色、形状、量。19 d饮食恢复正常。

2.3 静脉血管装置的集束化管理 由于儿童静脉血管细、活动度大、不易配合且移植预处理化疗强度大，患儿入舱前由导管室和普外科分别置入1根经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和1根静脉输液港。集束化管理包括以下几点：①PICC置入前3 d使用红外线灯照射，每天2次，每次30 min,预防静脉炎的发生；②静脉输液港置入第3天评估伤口情况、换药1次并涂抹透明质酸创面防护凝胶敷料，第7天再评估1次，若胸壁伤口愈合良好，再插针使用；③导管维护过程中使用粘胶祛除剂、液体敷料、延展性及透气性好的敷贴降低医用粘胶相关性皮肤损伤的风险[7]；④鲍曼不动杆菌是临床最重要的致病菌之一,其分离率、感染率、耐药性均呈上升趋势[8],9 d痰培养见鲍曼不动杆菌，及时进行风险识别，患儿的细胞数处于极低值，PICC穿刺部位位于腹股沟处且患儿伴有腹泻，敷料及导管接头处极易被污染，从而造成导管相关血流感染，立即实施以下措施：加强对陪护者的手卫生知识宣教、落实多重耐药菌的环境物表清洁消毒工作、PICC使用抗菌敷料、合理使用抗生素等。通过静脉血管装置的集束化管理，导管功能正常，未发生相关血流感染。

2.4 阶梯式综合策略干预口腔黏膜炎 在造血干细胞移植过程中，预处理药物会导致全身性免疫抑制，从而发生各种并发症，口腔黏膜炎被认为是最常见及严重的并发症之一[9]。研究表明76%～99%的病人在接受造血干细胞移植过程中发生了口腔黏膜炎[10]，患儿入舱时合并念珠菌感染，给予常规护理：①护士依据世界卫生组织(WHO)口腔黏膜评估表每日评估口腔情况；②生理盐水清洁口腔，每天2次；③复方氯己定含漱液和5%碳酸氢钠漱口水交替漱口，非睡眠状态每2 h 1次，睡眠状态每4～6 h 1次；④血小板>30×109/L时，3餐后、睡前刷牙；血小板计数<30×109/L时，可用指套刷刷牙或者以漱口为主。口腔炎Ⅰ级，常规护理+外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子；2 d口腔炎Ⅲ级，常规护理+生长因子+采用短波紫外线灯照射溃疡面；3 d口腔炎Ⅳ级，通过鼻胃管给予营养支持，皮下镇痛，同时使用康普舒漱口，康普舒是一种超饱和钙磷口腔含漱液，研究表明钙离子有助于减少炎症，改善循环，磷酸盐离子可能有助于口腔溃疡的愈合[11-12]，每日含漱4次，每次1 min，漱口前后至少15 min不进食水；7 d口腔黏膜糜烂稍减轻，双侧舌缘及舌下黏膜仍糜烂，每日评估，继续按上述方法进行护理；12 d后口腔炎Ⅱ级，口腔黏膜及舌缘糜烂明显好转；13 d后口腔黏膜光滑完整，恢复正常。

2.5 气道的精细化护理 患儿本次入院处于重症肺炎恢复期，移植后4 d咳嗽，氧饱和度下降，予鼻导管吸氧，指导家长叩背的正确手法，适量喝水。5 d后口中有黏液，考虑到当日患儿的血小板计数为6×109/L，电动吸痰造成气道损伤的可能性较大，改良为手动人工吸痰，采用压力较小的50 mL注射器连接一次性使用吸痰管，清除患儿口咽部的气道分泌物。9 d后咳嗽加重，痰多不易咳出，血小板计数56×109/L，为改善患儿肺通气功能和呼吸能力，在进行吸痰护理前后给予纯氧吸入2 min，然后使用50～60 ℃的0.9%的氯化钠溶液对吸痰管进行软化，再进行吸痰，尽可能保证患儿的呼吸道黏膜完整，减少刺激与伤害。吸痰过程中密切关注患儿呼吸频率、血氧饱和度及心率变化，发现异常时及时给予对症处理，未发生痰堵窒息等相关并发症。

2.6 医护一体化工作模式防治移植相关并发症 出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是异基因造血干细胞移植后常见的并发症之一[13]，患儿移植术后3 d出现排尿后烦躁、哭闹，考虑化疗药物所致出血性膀胱炎，及时完善尿常规、尿培养、尿BKV监测，并予以水化碱化，适当补液，维持尿pH值7.0～8.0，保证尿量>100 mL·m-2·h-1，注意观察尿量、尿色，每4 h总结出入量，必要时加用呋塞米,联合麻醉科持续泵入芬太尼，使尿痛得到很快缓解，5 d后小便恢复正常。在本案例中患儿年龄小存在语言沟通障碍，排尿后哭闹易被忽视，在病情观察方面增加了很大的难度，因此除了观察生命体征外，也要了解患儿的日常习惯，辨别特殊表现及异常情况，及时与医生沟通，早期预防、早期干预。

肝静脉闭塞症(veno-occlusive disease,VOD)发生的危险因素主要与预处理方案、移植类型、病人的自身状况、抗排异药物的应用等密切相关[14]，重症病人病死率可高达80%[15]。患儿在移植后7 d凝血提示FIB明显增高，血液呈高凝状态，白蛋白32 g/L，且预处理方案中应用了白消安，这些因素增加了VOD的发生率。患儿出现面部躯干水肿、腹围增加，应用去纤苷预防VOD，输注白蛋白，停用特比澳等可能诱发血栓类的药物，每天监测肝功能，准确记录出入水量、体重、腹围等相关指标，采用头高足低位，护理操作时动作轻柔，保护皮肤的完整性。至患儿出舱未发生VOD。

2.7 人文关怀 照护者在了解预处理药物可能加快患儿原发病进展，移植过程中随时可能出现抽搐、出血、呼吸衰竭等严重并发症，且国内目前没有移植获益的相关报告等情况的基础上仍然选择造血干细胞移植，承受的心理压力是相当大的。通过讲述国外的成功报告提供心理支持，用优质的护理服务和专业的技术延续照护者的信任；及时疏导照护者的负面情绪；日常生活中及时给予帮助等。

3 小结

自毁容貌综合征发病率极低，该病在异基因造血干细胞移植过程中可能会出现的护理问题，国内尚无可借鉴的经验。通过口服别嘌呤和应用降压药积极控制原发疾病相关症状；改进鼻饲喂养方式提供个体化的营养干预；对静脉血管装置进行集束化管理，保证生命的通道；阶梯式综合策略干预口腔黏膜炎，促进口腔炎的愈合；精细化的气道护理使患儿顺利度过肺炎期；早期预防、早期干预能够很好地防治移植相关并发症，提高患儿生存质量。本例患儿移植后3个月复查HGprt已恢复正常水平，无严重移植并发症发生，给护理同行们提供了可靠的临床借鉴意义。