甘爱萍防治老年肌少症经验*

刘亚东，梅应兵，，甘爱萍，茅婉愉，徐大军，张紫丹

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061

肌少症是一类随着年龄增加而出现的肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能下降的衰老综合征[1]，会增加老年人跌倒和骨折风险，并发一系列临床症状，导致老年人失能以及日常生活能力下降[2]。目前，该病的发病率日益升高[3-4]。西医主要采用口服营养制剂治疗[5]，但很难改变患者体质和免疫力，远期疗效不理想。肌少症属中医学“痿证”“虚劳”等范畴[6-8]，目前中医主要从“脾主肌肉”“筋骨并重”“先后天论”等[9-11]角度进行论治。甘爱萍教授为全国第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医老年病重点学科建设单位负责人和学科带头人，从事老年病临床、教学、科研工作30余年，对肌少症的治疗有自己独特的防治策略[6]。

笔者有幸跟师侍诊，现将甘教授治疗老年肌少症的经验探讨如下。

1 病因病机

1.1 饮食失调，损伤脾胃人到老年，由于味觉减弱，牙齿脱落等生理原因，出现饮食单一、食欲降低、饥饱不调等生理现象；或因吞咽障碍、口腔问题、痴呆等造成饮食失调[12-13]，导致脾胃损伤，且年老体衰，脾胃功能下降，化生水谷精微能力减弱，气血来源不充足，脏腑经络失于濡养，日久肌肉萎缩，形成肌少症。《素问·太阴阳明论》言：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢，脾气健运，则肌肉丰盈而有活力，如脾气失运，则肌肉萎缩不用，形成肌少症。

1.2 情志所伤，气失疏泄七情过极，日久则气机不转，如郁怒伤肝，肝气郁结；劳心竭虑，心气不舒；营谋强思，脾气失运；悲伤忧愁，肺失宣降；恐慌万状，肾气不固。五脏之气瘀塞，由气及血，脏腑阴阳气血失调不畅，筋脉肌骨失于灌溉濡养，发为痿证，正如清代林佩琴《类证治裁·郁证》所云：“七情内起之郁，始而伤气，继必败血，终乃成劳”。

1.3 过劳过逸，损伤五脏烦劳过度，因劳致虚，日久成损。烦劳可分为劳神过度、劳情过度和劳力过度。忧郁思虑，积思不解，所欲未遂会劳心伤神；心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚，正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：“其原本于思虑深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾失封藏，精气外泄，易成虚劳。《读医随笔》言：“疲劳汗出，则气伤津耗，气不足以运血，津不足载血矣。”气津不足，无以载血，肌骨失养，日久成虚劳。动则生阳，静则生阴，喜坐懒动之人，阴盛而阳弱，阳气之气化功能不足，发为肌少症，正如唐代孙思邈《备急千金要方·养性》所言：“养性之道，常欲小劳”“饱食即卧，乃生百病”。

1.4 久病失治，肝肾亏虚大病久病，邪气过盛，脏腑损伤，如迁延失治，耗伤气血阴阳，正气短期难以恢复；或幼年先天不足者，加之病后失于调养，日久则精血渐亏，累及肝肾，肝血亏虚，肾精不足，肌骨无以滋养，发展为肌少症。正如《素问·上古天真论》所言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，五脏盛，乃能泻。”明代张景岳《景岳全书·虚损篇》又言：“五脏之伤，穷必及肾”。

2 肌少症治疗

2.1 清热解郁是基础

2.1.1 清热老年肌少症，是慢性疾病，病程日久，气机必郁，郁则化热，以胃热为主。甘教授常把人体气血比作湖泊，清热解郁比作清理河道，是补益气血的基础，如河道通畅，水源充足，则湖泊满。对于如何清热，甘教授善于通过脏腑辨证选药[14]，胃热常用浙贝母、半枝莲、白花蛇舌草、八月札等；肝郁化热常用牡丹皮、郁金和赤芍等；大肠燥热常用枳实、杏仁、郁李仁、柏子仁等；胃肠湿热常用黄芩、黄连、虎杖等。《临证指南医案》指出：“阳明燥土，得阴自安……胃喜柔润也”。

2.1.2 解郁甘教授认为，郁滞是肌少症的重要病机。《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。”甘教授常注重全身气机的调理，肝升于左，肺降于右，肝气郁滞者，常用合欢花、玫瑰花、月季花、香橼皮等升发条达，此类药物性味平和，不仅轻扬上浮、疏肝理气，还气味芳香、畅爽心神；而对于肺气郁滞者，常用紫苏子、枳壳、瓜蒌皮等疏降肺气，宽胸理气，砂仁行气醒脾。

2.2 健脾益胃是根本脾胃为后天之本，脾胃失运，气血生化不足，五脏六腑、四肢百骸无以滋养，致肢体萎缩不用，故健脾益胃乃治疗根本。甘教授常选白术、茯苓健脾益气[15]，改善人体代谢情况[16]，加党参、黄芪健脾补肺，子母双补，使肺气充足，辅心行血于周身；薏苡仁健脾渗湿，舒筋活络，改善老年筋骨不利。胃主受纳，喜柔润，胃润则降，甘教授常选用麦冬、北沙参、石斛、玉竹、百合等甘凉濡润药物，气阴双补，并自拟经验方沙参益萎汤[17]健脾益胃，预防肌少症[18]。

2.3 膏方调补老年人食欲减退即“衰老厌食症”，会加快衰老进程，导致各种不良结局，包括肌肉功能状态下降、骨量减少和免疫功能障碍等[19]。故甘教授尤其关注脾胃功能状态。膏方为滋补之品，近代名医秦伯未言：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”《素问·阴阳应象大论》载：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”所以在膏方药物选择上，甘教授常选厚重滋腻药物如当归、阿胶、酸枣仁、黄精、桑椹等补血柔肝，滋养肌肉；鹿角胶、龟甲胶、山药、山茱萸、熟地黄等补肾益精，强筋壮骨。

3 肌少症防治

3.1 汤膏并用，以汤兑膏甘教授认为，汤膏并用是防治肌少症的最佳方法。膏剂方便服用，易于携带保存，长于滋补；汤剂吸收快，易发挥效用，能辨证施治，汤膏并用，可发挥最佳药效。甘教授认为，每年立冬到翌年立春是服用膏方的最佳时间，汤剂一年四季均可服用，而“以汤兑膏”则是针对冬天膏方治疗时的服用方法。甘教授常以健脾和胃药物组成汤剂，药味10味左右，剂型常为颗粒剂，方便与膏方相兑服用，以改善脾胃功能，达到事半功倍之效。

3.2 防治结合，防大于治在生活上，甘教授常注重饮食调理、形体运动和精神调养。在饮食调理上，甘教授常建议患者每日需摄入一个鸡蛋、二两瘦肉来补充一定量的蛋白质；在形体运动上，多进行适当的有氧锻炼、抗阻运动和拉伸运动；在精神调养上，要善于管理自我情绪，多参与集体社交活动。甘教授认为，肌少症的发生与个人体质有关，要改变个人体质需要长期的治疗与预防相结合，并且预防大于治疗。

4 验案举隅

梁某，男，61岁，以“发现体质量下降半年”为主诉于2020年5月初诊。现病史：患者近3个月无明显诱因出现体质量下降，先前体质量66 kg，身高 172 cm，现体质量55 kg，诉近半年食欲欠佳，纳少，面色萎黄，时有反酸烧心，胃脘胀气不适，口干，大便不规律，日行1～2次，便质前干后稀，小便正常，睡眠欠佳，入睡困难，偶有盗汗，易焦虑烦躁，时感腰酸乏力。舌稍暗，苔黄腻有齿痕，脉细。

西医诊断：老年肌少症；中医诊断：虚劳，脾胃不和证。首诊处方：炒白术30 g，茯苓15 g，枳壳10 g，薏苡仁20 g，浙贝母15 g，白及15 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，郁金12 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草15 g，八月札10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，石斛15 g。14剂，每日1剂，水煎服。嘱咐少吃杂粮稀饭，不吃酸辣腌制品，每天摄入一定量高蛋白食物。

二诊：患者食欲增加，反酸、烧心、胀气较前明显减轻，乏力稍好转，睡眠稍好转，守上方加黄芪15 g，百合15 g，14剂，煎服同前。

三诊：患者自觉整体状态良好，无其他明显不适，守上方加山药15 g，14剂，煎服同前，继续巩固疗效。因患者体力明显改善，让其适当体育锻炼，增加肌肉质量，多参与集体活动，舒畅心情。后嘱咐患者冬至前两周再次复诊，开膏方服用，改善体质。

四诊：膏方：炒白术30 g，茯苓30 g，枳壳20 g，薏苡仁30 g，玫瑰花20 g，合欢花20 g，佛手20 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草30 g，云芝20 g，百合20 g，砂仁20 g，北沙参30 g，麦冬30 g，石斛20 g，白及 20 g，玉竹20 g，山药20 g，山茱萸20 g，熟地黄20 g，龟甲胶30 g，鹿角胶30 g，东阿阿胶20 g，当归 20 g，黄精20 g，桑椹20 g，7剂，制膏(麦芽糖)，冲服。

患者因春节期间进食辛辣厚重，出现服用膏方后胃部胀气不适，口腔溃疡，伴大便困难，遂来就诊，处方：生白术15 g，枳壳10 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，全瓜蒌10 g，杏仁12 g，百合15 g，砂仁6 g，蒲公英15 g，黄芩10 g。7剂颗粒剂，兑膏方，温水冲服。

患者第2年、第3年冬天继续服用膏方治疗，2022年2月再次复诊，患者面色红润，体质量增加13 kg，肌力明显增加。

按语：患者肌肉衰退，机体力量和功能下降，符合西医肌少症的诊断标准。患者因疫情情绪焦虑，肝气犯胃，木旺乘土，脾气虚弱，出现反酸烧心，食量减少，气血化生不足，形体消瘦。汤剂治疗上以疏肝气，补脾气，清胃热为主，同时嘱咐患者调摄饮食。在膏剂上，以健脾清胃，滋补肝肾为主，补后天，滋先天，强壮体质，起到减缓肌少症进展的作用。