青少年近端腘绳肌撕脱损伤的影像诊断

李莹莹 秘树成 孙磊 车俊毅 王童语 段峰

［摘要］ 目的

探讨近端腘绳肌撕脱损伤的临床及影像表现。

方法 回顾性分析8例近端腘绳肌撕脱损伤病人的临床和影像学资料，总结其临床及影像特点。

结果 8例病人均为青少年，年龄14～20岁，平均（16.63±1.99）岁；均有运动损伤史。主要临床表现为坐骨处疼痛，均为单侧发病。CT表现为坐骨结节后外侧撕脱骨质碎片，骨骺骨质不连续，骨骺板间隙增宽，坐骨周围见层状骨膜反应，周围软组织肿胀。MRI表现为腘绳肌肌腱-骨单位不连续，内见局灶性高T2WI信号影，坐骨结节及腘绳肌肌腱内见高T2WI信号影，边缘模糊，周围间隙内液体积聚。

结论 青少年近端腘绳肌撕脱损伤在运动损伤中较为少见，影像学检查是诊断该损伤的重要手段。

［关键词］ 腘绳肌；运动损伤；体层摄影术；磁共振成像

［中图分类号］ R445.2;R873

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096-5532（2023）06-0898-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.198

［网络出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240104.1649.009;2024-01-05 20：32：26

RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF PROXIMAL HAMSTRING AVULSION INJURY IN ADOLESCENTS

LI Yingying， BI Shucheng， SUN Lei， CHE Junyi， WANG Tongyu， DUAN Feng

（School of Basic Medical Sciences， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and imaging findings of proximal hamstring avulsion injury.

MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical and imaging dataof eightpatients with proximal hamstring avulsion injury to summarize the clinical and imaging features ofthis disease.

ResultsAll eight patients were adolescentsaged 14—20 years， with a mean age of （16.63±1.99） years， and all of them had a history of sports injury. The main clinical manifestationwaspain in the unilateral ischium. Computed tomography showed avulsion and bone fragments in the posterior lateral ischial tubercle， bone discontinuity of epiphysis， widening of epiphyseal plate space， lamellar periosteal reaction around the ischium， and swelling of surrounding soft tissue. Magnetic resonance imaging showed hamstring tendon-bone unit discontinuity with focal hyperintense T2WI signal， hyperintense T2WI signal in ischial tubercle and hamstring tendon， blurred edge， and fluid accumulationin the surrounding space.

ConclusionProximal hamstring avulsion injury in adolescents is relatively rare among sport injuries， and radiologicalexamination is an important method for the diagnosis of such injury.

［KEY WORDS］hamstring muscles; athletic injuries; tomography; magnetic resonance imaging

腘繩肌是运动员最常损伤的肌肉之一［1-2］，其损伤常发生于青少年。近端腘绳肌撕脱损伤是腘绳肌坐骨结节附着处过度应力所造成的撕脱性损伤，临床较少见［3-4］。目前有关腘绳肌撕脱性损伤诊断和治疗等资料国内文献少有报道，临床工作中医生对其认识也不足。近端腘绳肌撕脱损伤仅靠临床检查常常难以明确诊断，影像学检查是评估该损伤的有效手段［5］。本文回顾性分析8例近端腘绳肌撕脱损伤病人的临床和影像学表现，以期提高对其认识和影像诊断水平。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集青岛大学附属医院2016年1月—2021年9月收治，经临床及影像检查确诊为近端腘绳肌撕脱损伤8例病人的临床及影像学资料。8例病人中男6例，女2例；年龄14～20岁，平均（16.63±1.99）岁。损伤坐骨侧别为左侧5例，右侧3例。4例行CT检查，3例行MR检查，1例行CT及MR检查。治疗方式：8例均为保守治疗。随访时间12～24个月，平均16个月。病人纳入标准：①经查体、影像学检查、实验室检查及临床随访证实为近端腘绳肌撕脱损伤；②有运动引起的下肢疼痛史；③年龄＜25岁；④X线、CT、 MRI等影像学资料完整；⑤随访时

间不少于12个月。病人排除标准：①合并骨结核、类风湿性关节炎等病变；②近期有服用激素类药物史；③有造影剂过敏史。

1.2 检查方法

CT检查采用GE660 128层螺旋CT扫描设备进行骨盆三维平扫检查，采集螺距1.25，重建方法采用骨算法及软组织算法，参数：重组厚度1 mm，无间隔，视野（FOV）15～18 cm；窗技术4 000/700 Hu，

350/50 Hu。MR检查采用Siemens MEGNETOM Skyra 3.0 T磁共振仪，行髋关节非增强成像，成像序列包括快速自旋回波（TSE）T1WI（TR 560 ms，TE 11 ms）和脂肪抑制TSE T2WI（TR 4 100 ms，TE 106 ms），成像方位包括横轴位和冠状位，矩阵256×256，FOV 16 cm×16 cm，层厚为4 mm，层间距为1 mm。

1.3 临床资料及影像学资料分析

由2名高年资骨科医师对8例病人的临床症状、实验室检查、病程转归等临床资料进行分析。由2名高年资肌骨影像诊断医师分析CT及MR图像，观察病变的部位、大小、密度及信号特点。当2名医师意见不同时通过协商达成一致。

2 结  果

2.1 临床表现

8例病人均有运动损伤史及坐骨处剧烈刺痛的临床表现。查体：皮肤无破损，坐骨处压痛、略肿胀，髋关节活动受限，4字试验（-），Thomas征（-）。相关实验室检查无异常。

2.2 影像学表现

CT表现：坐骨结节后外侧撕脱骨质碎片，骨骺骨质不连续，骨骺板间隙增宽，坐骨周围见层状骨膜反应，周围软组织肿胀（图1A、1B、1E、1F）。MRI表现：腘绳肌肌腱-骨单位不连续，其内见局灶性高T2WI信号影，其中1例累及半膜肌肌腱（图1G），1例累及联合肌腱（图1C、1D），坐骨结节及腘绳肌肌腱内可见高T2WI信号影，边缘模糊，周围间隙内有液体积聚。

2.3 治疗与预后

本组8例病人均接受保守治疗，痊愈后复查MRI示：坐骨撕脱骨折愈合良好，腘绳肌内未见明显异常信号（图1H）。

A、B：病人，男，15岁，骶尾部疼痛1月余。A：CT轴位骨算法显示右侧坐骨结节后外侧新月形撕脱骨质脱离坐骨并形成碎片（白箭头），骨骺完整性破坏，骨质不连续；B：CT冠状位骨算法显示骨骺板间隙增宽，撕脱部分略移位，未与坐骨完全分离。C、D：病人，男，16岁，右髋关节疼痛3月余，行走后加重，活动受限。C：MR T2WIFS轴位影像，右侧腘绳肌联合肌腱-骨单位不连续（白箭头），内可见局灶性高T2WI信号影，周围间隙内液体积聚；D：MR T2WIFS冠状位显示坐骨及联合肌腱内见斑片状高T2WI信号，边缘不清。E～G：病人，男，14岁，左侧大腿后部疼痛2月余，活动受限。E：CT轴位骨算法显示左侧坐骨结节后外侧见游离撕脱骨质碎片（白箭头）；F：CT冠状位骨算法显示骨骺板间隙增宽，坐骨周围见骨膜反应；G：MR T2WIFS显示左侧腘绳肌半膜肌肌腱-骨单位不连续，内见斑片状高T2WI信号影（白箭头），坐骨弥漫性骨髓水肿，周围间隙内见少量液体信号影。H：病人，男，14岁，复查MR示坐骨撕脱骨折愈合良好，腘绳肌内未见明显异常信号。I：腘绳肌起点解剖图：腘绳肌由股二头肌（长头及短头）、半膜肌及半腱肌组成，半膜肌（三角箭头）起点稍靠前，向内侧交叉形成腘绳肌的内侧部分（三角箭头）；股二头肌长头（黑箭头）及半腱肌（虚箭头）共同起源于半膜肌起点后侧，为共同肌腱，半腱肌位于股二头肌与半膜肌之间。

3 讨  论

近端腘绳肌撕脫损伤常常发生于青少年运动员［6-8］。由于青少年时期坐骨结节处骨骺尚未融合，骨和软骨较韧带或肌腱更薄弱，常常出现肌腱附着处骨质撕脱损伤［9-10］。该损伤最常见于关节突软骨开始骨化后不久、骨骺融合之前，年龄范围为15～

25岁；该损伤常见于需要加速的运动中，如跨栏、踢球及体操等。腘绳肌坐骨结节附着处受强大应力影响，肌腱-骨单位不连续，临床上常表现为大腿后部突然剧烈疼痛，导致运动被迫停止。本组8例病人平均年龄为（16.63±1.99）岁，坐骨结节处骨骺尚未完全愈合，且均有运动损伤病史及坐骨处疼痛的临床表现。

腘绳肌是由股二头肌、半膜肌及半腱肌组成的解剖功能单位，主要起伸髋与拮抗伸膝的作用［11-14］。股二头肌分为长头与短头，除股二头肌短头起源于股骨粗线外侧唇外，其余3块肌肉均起源于坐骨结节，长头与半腱肌为共同肌腱，半膜肌起源于共同肌腱前方。腘绳肌主要由坐骨神经支配，其中股二头肌长头与短头的支配神经分别为胫神经和腓总神经。研究显示，股二头肌是最容易损伤的肌肉，可能与其双重神经支配有关［3，15］。

近端腘绳肌撕脱损伤的机制主要与其生物力学特点相关［2］。腘绳肌横跨髋关节和膝关节，当剧烈运动时，被动拉伸和主动收缩的相反拉力施加在同一肌肉上，导致坐骨骨质撕脱。VAN DER等［16］报道了3例近端腘绳肌完全断裂同时大收肌受到损伤的病例，3例病人均有运动损伤史，提出除了髋关节屈曲-膝关节伸展的损伤机制，髋关节的屈曲-外展机制在近端腘绳肌损伤中也起了重要作用。此外，股骨髋臼撞击综合征的病人也有可能发生近端腘绳肌撕脱损伤［17］。近端腘绳肌撕脱损伤的高危因素主要包括：热身不充分，力量不平衡，肌肉无力，脱水和损伤史等，其中最重要的是损伤史。本组病例均在剧烈运动时受伤，其中3例在日常活动中发生腿部拉伤；5例在进行体育锻炼过程中突然出现大腿疼痛，其中1例17岁男孩在运动过程中滑倒，右膝被迫向地面移动，左膝关节伸展，同时髋关节外展屈曲，造成损伤。病人临床主要表现为大腿后侧、坐骨处突发性剧烈疼痛，活动被迫中止，伤后活动受限。影像学检查是诊断近端腘绳肌撕脱损伤的有效手段［1，18］，通常将腘绳肌撕脱损伤分为急性期（损伤时间小于1周）、亚急性期（1周～3个月）和慢性期（＞3个月）。CT检查主要用于评估坐骨结节撕脱骨折边缘情况、骨膜反应、软组织钙化以及瘢痕组织的形成等［19］。撕脱骨折块的移位程度常作为临床选择治疗方式的标准，当骨折移位程度较小（＜15 mm）时，多建议保守治疗［5］。腘绳肌撕脱损伤急性期常表现为坐骨侧后方的新月形撕脱骨质碎片，亚急性期表现为撕脱骨质碎片与新生瘢痕组织的混合密度影，骨折区域可出现骨膜反应。慢性期主要表现为骨质撕脱加重、肌腱回缩和坐骨结节反应性增生硬化。本组中有2例病人处于亚急性期，患侧坐骨结节后外侧可见撕脱性骨质碎片，骨骺板间隙增宽；坐骨周围可见多发层状骨膜反应，周围软组织肿胀。

MR掃描可以准确地评估损伤的位置和累及范围，包括损伤的解剖位置、撕脱程度、肌肉回缩程度以及是否累及坐骨神经，从而对损伤进行分级［20］。近端腘绳肌撕脱损伤主要分为5型：Ⅰ型为骨性撕脱；Ⅱ型为肌腱交界处撕脱；Ⅲ型为不完全骨质肌腱撕脱；Ⅳ型完全性肌腱撕脱，肌腱末端无回缩或轻微回缩；Ⅴ型为肌腱末端回缩完全性肌腱撕脱，其中未累及坐骨神经为Ⅴa型，累及坐骨神经为Ⅴb型。本组中4例为Ⅰ型腘绳肌撕脱损伤。近端腘绳肌撕脱损伤急性期MRI表现为腘绳肌肌腱-骨单位不连续，内可见局灶性水肿、出血和积液，呈高T2WI信号影，坐骨及腘绳肌内可见斑片状水肿信号影，周围间隙内液体积聚，呈高T2WI信号改变［2］。水肿和出血可沿由筋膜包绕的肌束分布，呈特征性的“羽毛状”外观［3，21］。近端腘绳肌撕脱损伤导致坐骨神经周围出血时，病人还可出现坐骨神经卡压综合征的相关临床症状［3］。在近端腘绳肌撕脱损伤亚急性期及慢性期，MRI可评估肌肉和肌腱的整体状况，监测肌肉萎缩、肌肉舒缩功能减低和脂肪替代等慢性表现［15］。研究显示，当近端腘绳肌撕脱损伤时，肌肉内可出现局灶性高T2WI信号［19］，这可能与劳力性肌肉损伤有关。此外，损伤区域还可出现低信号瘢痕组织，邻近结构受累，导致相关疾病［22］，如坐骨神经病。本组中2例病例有近端腘绳肌肌腱-骨单位不连续表现，其中1例累及联合肌腱，另1例累及半膜肌，坐骨及腘绳肌内见斑片状水肿信号影，周围间隙内液体积聚，呈高T2WI信号改变，符合腘绳肌撕脱损伤的MRI表现。

近端腘绳肌撕脱损伤的鉴别诊断包括坐骨结节骨骺炎、骨盆应力性骨折以及坐骨神经卡压综合征等［19］。坐骨结节骨骺炎是由于青少年坐骨结节处骨骺尚未融合，骨和软骨较为薄弱，长期反复牵拉损伤导致的无菌性炎症，与腘绳肌撕脱损伤的发病年龄和好发部位相似，临床上较难与其鉴别［4］。影像学检查是重要的鉴别方法，骨骺炎病变范围较小，且一般无骨质和肌肉受累。骨盆应力性骨折常有长期慢性运动或损伤史，坐骨结节处应力性骨折一般不累及腘绳肌。坐骨神经卡压综合征与近端腘绳肌撕脱损伤有相似的临床表现，但不累及坐骨骨质和腘绳肌。近端腘绳肌撕脱损伤典型病史、症状、体征及相关的影像学表现均有助于与其他疾病的鉴别。

综上所述，以下特点提示近端腘绳肌撕脱损伤的诊断：①青少年；②剧烈运动损伤史；③坐骨处疼痛及局部压痛，活动受限；④近端腘绳肌撕脱骨折相应的影像学表现。本研究不足之处包括：回顾性研究，小样本量，缺乏病理组织结果、对照组等，将在后续工作中继续改进。

［参考文献］

［1］GARRETT W E Jr， RICH F R， NIKOLAOU P K， et al. Computed tomography of hamstring muscle strains［J］.  Medicine and Science in Sports and Exercise，1989，21（5）：506-514.

［2］AHMAD C S， REDLER L H， CICCOTTI M G， et al. Eva-

luation and management of hamstring injuries［J］.  The American Journal of Sports Medicine， 2013，41（12）：2933-2947.

［3］BELTRAN L， GHAZIKHANIAN V， PADRON M， et al. The proximal hamstring muscle-tendon-bone unit： a review of the normal anatomy， biomechanics， and pathophysiology［J］.  European Journal of Radiology， 2012，81（12）：3772-3779.

［4］WOOD D G， PACKHAM I， TRIKHA S P， et al. Avulsion of the proximal hamstring origin［J］.  The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2008，90（11）：2365-2374.

［5］LIU H， ZHANG Y Q， RANG M J， et al. Avulsion fractures of the ischial tuberosity： progress of injury， mechanism， clinical manifestations， imaging examination， diagnosis and diffe-

rential diagnosis and treatment［J］.  Medical Science Monitor： International Medical Journal of Experimental and Clinical Research， 2018，24：9406-9412.

［6］AHMED I， WILLIAMS M， MURRAY J. Investigation and management of an isolated complete distal avulsion of semitendinosus［J］.  BMJ Case Reports， 2018，2018： bcr2017222239.

［7］ALDEBEYAN S， BOILY M， MARTINEAU P A. Complete tear of the distal hamstring tendons in a professional football player： a case report and review of the literature［J］.  Skeletal Radiology， 2016，45（3）：427-430.

［8］KAILA R， FRENCH S R， WOOD D G. Outcomes following adolescent athlete proximal hamstring apophyseal avulsion bone fragment excision and direct tendon-ischial tuberosity reattachment［J］.  Journal of Pediatric Orthopedics Part B， 2023，32（3）：278-286.

［9］DAVIS K W. Imaging of the hamstrings［J］.  Seminars in Musculoskeletal Radiology， 2008，12（1）：28-41.

［10］CHANG J S， KAYANI B， PLASTOW R， et al. Management of hamstring injuries： current concepts review［J］.  The Bone & Joint Journal， 2020，102-B（10）：1281-1288.

［11］STOREY R N， MEIKLE G R， STRINGER M D， et al. Pro-

ximal hamstring morphology and morphometry in men： an anatomic and MRI investigation［J］.  Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports， 2016，26（12）：1480-1489.

［12］BATTERMANN N， APPELL H J， DARGEL J， et al. An anatomical study of the proximal hamstring muscle complex to elucidate muscle strains in this region［J］.  International Journal of Sports Medicine， 2011，32（3）：211-215.

［13］SONNERY-COTTET B， ARCHBOLD P， THAUNAT M， et al. Proximal hamstring avulsion in a professional soccer player［J］.  Orthopaedics & Traumatology， Surgery & Research， 2012，98（8）：928-931.

［14］BUCKLEY P S， DODSON C C. Repair of a proximal hamstring rupture in a 14-year-old patient： a case report［J］.  HSS Journal： the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery， 2018，14（3）：302-306.

［15］CREMA M D， GUERMAZI A， TOL J L， et al. Acute hamstring injury in football players： association between anatomical location and extent of injury-a large single-center MRI report［J］.  Journal of Science and Medicine in Sport， 2016，19（4）：317-322.

［16］VAN DER MADE A D， PETERS R W， VERHEUL C， et al. Abduction in proximal hamstring tendon avulsion injury me-

chanism： a report on 3 athletes［J］.  Clinical Journal of Sport Medicine： Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine， 2019，29（6）：e76-e79.

［17］TALATHI N， LAVALVA S， LOPEZ-GARIB A， et al. Correlation between femoroacetabular impingement and hamstring tendon pathology on magnetic resonance imaging and arthrography［J］.  Orthopedics， 2017，40（6）：e1086-e1091.

［18］LINKLATER J M， HAMILTON B， CARMICHAEL J， et al. Hamstring injuries： anatomy， imaging， and intervention［J］.  Seminars in Musculoskeletal Radiology， 2010，14（2）：131-161.

［19］BRANDSER E A， EL-KHOURY G Y， KATHOL M H， et al. Hamstring injuries： radiographic， conventional tomogra-

phic， CT， and MR imaging characteristics［J］.  Radiology，1995，197（1）：257-262.

［20］VAN DER MADE A D， SMITHUIS F F， BUCKENS C F， et al. Good interrater reliability for standardized MRI assessment of tendon discontinuity and tendon retraction in acute proximal full-thickness hamstring tendon injury［J］.  The American Journal of Sports Medicine， 2021，49（9）：2475-2481.

［21］KOULOURIS G， CONNELL D. Hamstring muscle complex： an imaging review［J］.  Radiographics： a Review Publication of the Radiological Society of North America， Inc， 2005，25（3）：571-586.

［22］SILDER A， HEIDERSCHEIT B C， THELEN D G， et al. MR observations of long-term musculotendon remodeling following a hamstring strain injury［J］.  Skeletal Radiology， 2008，37（12）：1101-1109.

（本文編辑 黄建乡）