海藻生物胶对胃十二指肠穿孔患者穿孔愈合及腹腔感染的影响

彭淮都 张俊烁 郑楚发 蔡楚东 祝令朕 蔡淑钿 方喜 吴俊伟

中山大学附属汕头市中心医院普通外科（广东汕头515031）

胃十二指肠溃疡急性穿孔是普外科常见的急腹症之一，也是消化性溃疡上较严重的并发症，具有发病急、病情重、变化快等特点，极易导致腹腔感染，严重者可发生感染性休克，甚至死亡［1］。尽早诊断和及时治疗可有效提高临床治愈率。目前，临床多选择腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术进行治疗，该术式的操作简便，且手术风险较小，并发症少，术后恢复较快，受到临床广泛认可。但实际工作中发现，术中需要进行缝合打结操作，加上患者胃部周围存在不同程度的水肿，导致其组织疏松，明显增加出血、创面渗血、感染发生的风险，因此，需要寻找一种合适的干预方式在预防或者减少术后并发症上具有重要意义。既往，临床多选择大网膜覆盖于穿孔位置并妥善固定的方式进行干预，虽然取得过一定的应用价值，但术后可造成腹部不适、继发感染以及穿孔不愈合等现象，直接影响手术效果，甚至延缓术后康复进程，给家庭经济造成极大负担。近些年，随着临床研究的不断深入，发现海藻生物胶（SBG）在促进对胃十二指肠穿孔患者愈合上具有积极作用，主要是因为SBG 是由海洋天然生物褐藻经生物酶降解反应提取的褐藻胶寡糖精制而成的液状胶体［2］。褐藻胶寡糖（alginate oligosaccharides，AOS）是褐藻胶降解而形成的一种功能性寡糖，具有广泛的生物活性，具有促进植物生长、抑炎抗菌、抗氧化、抗肿瘤、神经保护等作用［3］。但目前尚未见有关研究将其应用于胃十二指肠穿孔行腹腔镜手术治疗的患者中，鉴于此，本研究将主要成分为褐藻胶寡糖的海藻生物胶应用于腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，旨在观察海藻生物胶对胃十二指肠穿孔患者穿孔愈合和腹腔感染的影响，了解在患者在快速康复方面是否有获益，评价SBG 应用于胃十二指肠穿孔患者的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象从2019年9月至2022年4月期间，以前瞻性随机试验的方式，无间断地纳入106 例（男88例，女18例）胃十二指肠穿孔（GDP）患者作为研究对象，随机分为治疗组（总43 例，男33 例，女10 例）和对照组（总63 例，男55 例，女8 例）。患者和手术医生仅在取得患者接受参与研究知情同意之后方被告知手术方式。研究方案经汕头市中心医院伦理委员会批准（编号：2019-科研（078）号），并已获得每位患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准以胃十二指肠穿孔引起的腹腔感染患者纳为临床研究对象须符合以下条件：（1）纳入标准：①明确诊断“上消化道穿孔”［3］；②14 岁≤年龄≤85 岁；③病程≤72 h；④ASA 评分≤2 分；⑤无MOF、非恶性肿瘤；⑥穿孔直径≤1.5 cm；（2）剔除标准：①全身一般情况差，合并出血、休克、严重水电解质平衡紊乱、多器官功能障碍的重症患者；②合并幽门梗阻、出血、癌变可能；③有上腹部手术史，可能存在严重的上腹部粘连；④胃十二指肠后壁穿孔或者腹腔感染严重，病灶局部解剖结构紊乱，水肿黏连变形，显露困难者；⑤中转开腹者。

1.3 方法两组患者术前留置胃管，气管插管全麻。患者仰卧分腿位，头高足低5°～10°左右，作标准三孔法；术者在患者右侧，扶镜手在患者中间。制造气腹，压力12 mmHg，脐下缘切口置入10 mm Trocar 先作探查，证实为胃十二指肠溃疡穿孔后再作其余二孔，分别为脐向右旁与右锁骨中线交界处1 cm 穿刺孔为主操作孔，右腋前线于右肋下2～3 cm 处0.5 cm 穿刺孔为副操作孔，分别置入操作器械。吸净腹腔积液，生理盐水冲洗吸净后用3-0 抗菌薇乔，根据穿孔大小，按照平行胃十二指肠纵轴、0.5 cm 针距以及距穿孔边缘10～15 mm进出针的原则，缝合2-4 针。

对照组按照传统方式将大网膜覆盖在穿孔处并固定。治疗组按照项目设计的方法，利用海藻生物胶润湿明胶海绵两块替代大网膜覆盖在已修补的穿孔灶并固定，见图1。再次以大量生理盐水冲洗腹腔并吸干净，治疗组则用100 mL 海藻生物胶以明胶海绵为中心喷洒在腹腔内，最后两组均于小网膜孔留置引流管一条并固定。

图1 海藻生物胶及明胶海绵覆盖穿孔灶Fig.1 Perforated stove covered with seaweed bio glue and gelatin sponge

1.4 观察指标于术前和术后第3 天观察其炎症指标血白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）水平的变化；同时观察术后穿孔愈合情况、腹腔引流量、肛门排气时间、下床活动时间、伤口愈合情况、有否腹腔脓肿和住院时间。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料组间比较采用χ2检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较入选患者年龄、性别、病程、术前白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、ASA 评分、穿孔大小、穿孔部位、手术时间、有否合并肺部感染差异均无统计学意义（均P＞0.05 ，表1）。

表1 两组患者的基本情况比较Tab.1 Comparison of the basic situation between the two patient groups ±s

表1 两组患者的基本情况比较Tab.1 Comparison of the basic situation between the two patient groups ±s

临床指标年龄（岁）性别（例）男女病程（例）＜48 h 48～72 h炎症指标（术前）WBC（× 109/L）CRP（mg/L）PCT（pg/mL）ASA Grade（例）ⅠⅡⅢ穿孔大小（例）L ≤1 cm 1 cm ＞L ≤1.5 cm穿孔部位（例）胃窦十二指肠球部手术时间（min）合并肺部感染（例）有否治疗组（n = 43）56 ± 17.4 33 10 33 10 15.3 ± 4.9 63.9 ± 85.7 9.3 ± 15.0 40 3 0 41 2 1 42 53.3 ± 11.2 4 39对照组（n = 63）51 ± 21.4 55 8 50 13 13.9 ± 6.6 54.7 ± 78.9 18.6 ± 18.1 58 5 0 58 5 3 60 47.9 ± 14.2 4 59 t/χ2值0.999 0.245 1.119 1.248 0.524 1.459-0.424 0.021 0.016 1.963 0.036 P 值0.321 0.620 0.290 0.215 0.601 0.149 0.672 0.861 0.899 0.053 0.849

2.2 炎症指标的变化两组患者术前炎症指标WBC、CRP、PCT 对比差异无统计学意义（表1）；治疗组术后第3 天WBC 和CRP 对比术前水平有明显下降，而PCT 仅稍微好转；对照组WBC 和CRP 术后第3 天水平较术前有所下降但幅度较小，而PCT变化不大；两组炎症指标术后的对比，治疗组WBC和CRP 水平对比对照组有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05，表2），而PCT 的对比虽差异无统计学意义（P=0.64），但治疗组比对照组略有下降。

表2 两组患者炎症指标的对比Tab.2 Comparison of inflammation indicators between the two groups ±s

表2 两组患者炎症指标的对比Tab.2 Comparison of inflammation indicators between the two groups ±s

炎症指标WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）治疗组（n=43）术前15.3±4.9 63.9±85.7 9.3±15.0术后11.3±4.9 30.1±21.2 8.2±15.3对照组（n=63）术前13.9±6.6 54.7±78.9 8.6±18.1术后13.3±4.3 53.0±49.8 9.3±15.0 P值（术后对比）0.001 0.046 0.643

2.3 术后情况的对比两组患者术后腹腔引流量、排气时间、下床活动时间、切口感染率和腹腔脓肿发生率的对比均无差异，但治疗组术后腹腔引流量较对照组有明显下降（P= 0.069，表3）。两组的腹腔脓肿发生率均为0，穿孔愈合率均为100%。

表3 两组患者术后恢复情况对比Tab.3 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

表3 两组患者术后恢复情况对比Tab.3 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

参数术后腹腔引流量（mL）术后排气时间（d）术后下床活动时间（d）切口感染［例（%）］腹腔脓肿［例（%）］穿孔愈合［例（%）］住院时间（个月）治疗组（n = 43）175 ± 133 3.7 ± 1.3 4.1 ± 1.3 1（2.32）0（0）43（100）8.3 ± 5.2对照组（n = 63）237 ± 181 3.6 ± 1.0 4.5 ± 1.8 5（7.94）0（0）63（100）9.4 ± 5.5 P 值0.069 0.527 0.341 0.461--0.345

3 讨论

GDP 胃肠内容物流入腹腔产生化性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发细菌滋生发展为腹腔内感染、化脓性腹膜炎，能导致全身炎性反应综合征（SIRS），发展成为感染性休克，乃至MODS，甚至导致死亡［4-5］。因此，胃十二指肠溃疡急性穿孔往往需要急诊手术治疗方能及时救治患者。目前，由于胃大部切除术、腹腔镜下迷走神经切断术等治疗GDP 术式存在并发症多、复发率、操作费时等缺点，加之70%以上胃十二指肠溃疡穿孔＜5 mm，＞10 mm 者仅占5%～10%［6］，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术成为治疗胃十二指肠穿孔的首选手术方式［7-8］。其优势主要是创伤小、恢复快、住院时间短、伤口感染率低、病死率低。而在腹腔镜胃十二指肠穿孔修补手术环节中，实施大网膜覆盖穿孔能够促进穿孔愈合避免再穿孔。但有研究显示［9-10］该步骤可能引起术后腹部不适、继发感染甚至引起穿孔不愈合，过去临床对此类问题多采取二次手术修补，但手术费时且增加创伤。针对此，临床迫切需要更为安全且有效的干预措施，在促进术后快速康复上具有重要作用。

海藻生物胶中的褐藻胶寡糖（alginate oligosaccharides，AOS）是由2～20 个单糖通过糖苷键连接而成的糖类物质，是生物体内一种重要的信息物质，可作为有效的免疫因子刺激免疫细胞调控细胞因子增强机体抗感染能力和控制炎症，可作为抗生素的协同因子破坏细菌产生的生物膜并增强抗生素的抗菌力，具有促进人角质细胞和血管内皮细胞生长的作用加速伤口愈合［11-13］。本研究将海藻生物胶（SBG）应用于腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，通过海藻生物胶润湿明胶海绵替代大网膜覆盖法进行手术方式的改进，令SBG 持续作用于已缝合修补的穿孔灶，以促进穿孔愈合，结果是两组患者的穿孔愈合率均为100%。经分析发现：（1）海藻生物胶润湿明胶海绵替代大网膜覆盖法是安全有效的；（2）此法能避免大网膜覆盖穿孔后所带来的并发症或增加手术创伤；（3）两组患者手术时间的对比统计学无差异。由于初期对新手术程序配合的不熟练，手术时间反而延长，但后期手术操作熟练后手术时间是缩短的，但并未进行数据分层统计，相信增加标本量后整体上应该能体现缩短手术时间这一优势［14-15］。此外，本研究将一定量的SBG 喷洒在穿孔灶周围及腹腔内，控制腹腔炎症，以促进腹腔感染快速恢复［16-17］。治疗组术后第3 天WBC 和CRP 对比术前水平有明显下降，而PCT 仅稍微好转；对照组WBC 和CRP 术后第3 天水平较术前有所下降但幅度较小，而PCT 变化不大；两组患者炎症指标术后的对比，治疗组WBC 和CRP 水平对比对照组有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。在腹腔感染时，PCT 的灵敏度是比较高的［18］。本研究中PCT 的对比差异无统计学意义（P= 0.64），但治疗组比对照组略有下降。说明海藻生物胶在控制腹腔感染方面起到了协同或促进作用。分析其原因主要为海藻生物胶是由天然海洋植物褐藻经生物酶解反应提取的褐藻寡糖、海藻酸钠精制而成的液状胶体，是一种非常好的外伤创口冲洗液，它通过对细胞功能的保护，调节与维持各种生物因子活性，使间皮组织t-PA 活性增强，促进间皮组织趋向完全性修复，保持其完整性，并且该产品富含海洋生物活性物质褐藻多糖，研究表明，褐藻多糖可有效地抑制细菌的繁殖，并具有抗氧化、抗肿瘤及免疫调节等生物活性，减少炎症渗出，形成生物隔离屏障，有效抑制细菌的繁殖［19-20］。最后通过对比术后腹腔引流量、术后排气时间、术后下床活动时间、切口感染和腹腔脓肿发生率来表明海藻生物胶的应用是否能促进患者快速康复，虽数据统计对比并无差异，但治疗组术后腹腔引流量较对照组是有明显下降趋势的，拔除引流管的时间缩短，因此，海藻生物胶能有效控制腹腔感染，减少腹腔渗出，缩短拔除引流管时间，在ERAS 方面起到一定作用［21］。

总之，本研究为一项前瞻性单臂研究。虽然研究结果并不能缩短手术时间、术后下床活动时间和住院时间等，但提示海藻生物胶应用于胃十二指肠穿孔患者是安全有效的，不仅能促进穿孔愈合，而且能有效改善腹腔感染。新的手术方法操作熟练后可以缩短手术时间，减少腹腔引流量，一定程度能使患者快速康复，是值得推荐的。后续仍需要大样本的随机对照研究对上述结果进一步验证，以及患者在应用此法后在ERAS 方面是否能进一步获益。

【Author contributions】PENG Huaidu performed the experiments and wrote the article.ZHANG Junshuo，ZHENG Chufa，CAI Chudong and CAI Shutian performed the experiments.FANG Xiand WU Junwei revised the article.PENG Huaidu and ZHU lingzhen designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.