非特异性脊柱感染误诊分析并文献复习

王 韬，吴佳宏，马朋朋，宗治国，刘 肃

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致的一类脊柱疾病的总称，按致病菌可分为特异性感染和非特异性感染，后者致病菌常包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等。因糖尿病、免疫抑制及高龄等因素影响，近年非特异性脊柱感染患病率逐渐升高，已成为全球性健康问题[1]。该病发病隐匿，病变部位较深，且在发病初期首发症状体征(常为局限性渐加重病变椎体疼痛)、实验室指标及影像学表现常无特异性，加之近年抗生素广泛应用甚至滥用导致细菌培养易出现假阴性结果，使得早期诊断困难，常误诊为脊柱结核[2]。鉴于此，笔者回顾性分析我院2018年2月—2021年3月收治的发病初期曾误诊为脊柱结核的非特异性脊柱感染13例的临床资料，探讨其临床特点、鉴别诊断要点及误诊原因、防范措施，以期减少此类误诊事件的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组13例中男10例，女3例；年龄28～65岁，平均51.1岁；病程2～5个月，平均3.1个月。居住地：长期居住农村3例，长期居住城镇10例；文化水平：小学1例，初中及中专4例，高中及以上8例；职业：公司职员5例，企业退休职工4例，务农3例，公务员1例。有脊柱外伤史1例，有肺结核病史2例，无糖尿病及高血压病等基础病史，无免疫系统疾病、人类免疫缺陷综合征病史及长期糖皮质激素应用史。病程中体质量皆未见明显下降。受累椎体：颈6～7 2例，胸10～11 2例，胸10～12 1例，腰2～3 2例，腰3～4 5例，腰4～5 1例。受累椎体节段：单一节段9例，2～3个节段4例。

1.2症状和体征 本组10例受累脊柱棘突及椎旁有较明显压痛，患者不敢坐立及翻身；3例受累脊柱棘突及椎旁有轻度压痛，活动后疼痛加重，休息不能缓解。13例均无明显神经系统损伤表现及皮肤窦道，2例有脊柱后凸畸形。伴肢体麻木无力2例，余四肢肌力及感觉正常。13例皆无双下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验(-)。发热9例，其中体温>38.1 ℃者6例，37.0～38.1 ℃者3例；13例均无盗汗、乏力和食欲不振。

1.3实验室检查 本组查血白细胞升高2例(10.92×109/L和12.63×109/L)，中性粒细胞升高2例(0.729和0.764)，血小板均在正常范围，红细胞沉降率均增快(32～138 mm/h)，C反应蛋白升高8例(11.2～42.8 mg/L)，血红蛋白降低1例(女性，101 g/L)。

1.4影像学检查 本组X线及CT检查示病变椎体骨质不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄；4例病变椎体终板缘呈“鸟嘴样”反应性增生；2例病变椎体旁小脓肿形成。2例胸腰段后凸畸形。MRI检查示病变椎体T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号；病变椎体旁软组织呈弥漫性T1WI低信号，T2WI高信号，界限不清；2例见局限性病变椎体旁脓肿，4例见椎管内硬膜外脓肿。MRI增强扫描示病变椎体不均匀强化。

1.5误诊情况 本组发病初期均根据症状、体征和医技检查结果误诊为脊柱结核，其中12例为外院误诊，1例为本院误诊。误诊时间2周～3个月，平均2.4周。

2 结果

2.1确诊经过 本组入我院后按误诊疾病予止痛、退热及经验性抗结核等治疗，但症状控制均不理想。5例行病变椎体穿刺病理检查，8例行手术后病理检查，均提示炎性改变；病变椎体组织细菌培养示金黄色葡萄球菌生长5例，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌生长各4例。13例皆确诊为非特异性脊柱感染。

2.2治疗及预后 本组确诊后均予抗感染治疗。8例根据细菌培养结果选择敏感、窄谱抗生素(头孢孟多酯钠和美罗培南等)治疗2～3周，症状不同程度缓解，炎性指标逐渐降低。5例行病灶清除术，术中放置闭式引流管，术后24～48 h拔除引流管，术后12～14 d切口拆线，术后卧床4～6周，带支具床旁适度活动；2例后凸畸形得以矫正。随访3～12个月，本组病变椎体疼痛皆较前明显缓解，血白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白均恢复正常。

3 讨论

3.1疾病概述 非特异性脊柱感染多是由细菌引起的化脓性炎症，成年人高发，男女发病比为4∶1，好发于腰椎，其次为胸椎，颈椎少见[3]。该病包括骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿及关节突关节炎，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等。本组男10例，女3例；年龄28～65岁；腰椎8例、胸椎3例、颈椎2例；致病菌为金黄色葡萄球菌5例，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌各4例，与上述文献报道基本相符。随着人类寿命延长、诊疗技术提高及营养不良、脊柱侵袭性操作、静脉药物滥用、慢性消耗性疾病、脓毒症、免疫缺陷病、长期使用糖皮质激素增多，使得本病发病率呈上升趋势[4]。

3.2临床特点 多数(78%～100%)非特异性脊柱感染患者主要表现为病变椎体区域疼痛，活动时加重，且休息不能缓解，患者不敢坐立及翻身，严重者床头轻微晃动即可诱发疼痛；多为单椎体受累，患者一般年龄较大[5]。该病早期症状较隐匿，随着病情发展可出现发热(中高热)及红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高[6]。该病X线表现出现较晚，最常表现为病变椎体椎间隙变窄，病变椎体边缘骨质增生、硬化甚至骨桥形成；CT检查可发现早期病变椎体终板下小破坏灶，边界常模糊，边缘硬化增生明显；MRI检查病变椎体可呈长T1、长T2信号改变，当病情发展至椎体严重破坏、小脓肿形成时，T2WI可呈长T2为主的混杂信号[7]。本组平均年龄51.1岁；10例受累脊柱棘突及椎旁有较明显压痛，3例受累脊柱棘突及椎旁有轻度压痛，活动后疼痛加重，休息不能缓解；发热9例中6例为高热；单一节段受累9例；13例X线及CT检查示病变椎体骨质均不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄，2例病变椎体旁小脓肿形成；MRI检查示病变椎体T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，病变椎体旁软组织呈弥漫性T1WI低信号，符合非特异性脊柱感染临床特点。

3.3诊断及鉴别诊断

3.3.1诊断方法：非特异性脊柱感染可表现为病变椎体区域疼痛、局部触痛和发热等，但上述临床表现无明显特异性。有学者指出仅有约34%的非特异性脊柱感染患者血白细胞升高，且血红细胞沉降率和C反应蛋白检测也不具有特异性，故上述指标仅可作为疗效评估的参考指标[8]。X线、CT及MRI检查对该病有一定诊断价值，X线和CT检查可发现病变椎体骨质破坏；MRI检查可很好地分辨病变椎体骨质及周围软组织，可早期对组织炎症反应产生异常信号，病变椎体T1WI呈低信号，T2WI呈高信号或略高信号。然而，上述影像学检查对结核性和非特异性脊柱感染的诊断特异度较低。病原学检查是非特异性脊柱感染诊断的金标准[9]，但该病病变组织细菌培养阳性率低且耗时长，同时存在组织获取困难等局限性。因此，现非特异性脊柱感染诊断主要依据临床诊断标准，即结合临床表现、实验室检查结果、影像学表现、诊断性治疗结果、术中所见及病原学检查结果等综合进行诊断。

3.3.2鉴别诊断：一般非特异性脊柱感染是由创伤、手术、邻近组织感染或脓毒症所导致，初期症状隐匿，与脊柱结核症状和体征有相似之处(病变区域疼痛及发热)，发病初期易误诊。本组13例发病初期均误诊为脊柱结核。现结合以往文献总结二者鉴别诊断要点如下：①发病年龄及病程：非特异性脊柱感染患病年龄较大、病程较短，而脊柱结核以中青年发病为主，常慢性起病，且主要继发于肺结核。本组平均年龄51.1岁，平均病程3.1个月，病程较短，有肺结核病史2例。②临床表现：非特异性脊柱感染主要临床表现为进行性加重的腰背痛，活动后加重，且休息后不能缓解，并多出现中高热伴寒战；脊柱结核多表现为病变部位无疼痛或局部轻微疼痛[10]。非特异性脊柱感染病变椎体叩压痛和双侧竖脊肌痉挛较脊柱结核明显，局部脓肿小或无，窦道少见[11]。本组10例病变椎体棘突及椎旁有较明显压痛，3例病变椎体棘突及椎旁轻度压痛，活动后加重，且休息后不能缓解；均无皮肤窦道；发热9例，其中6例为中高热。③病变椎体：非特异性脊柱感染多为单椎体受累，脊柱结核多为多椎体受累。本组单一节段受累9例，2～3个节段受累4例。④影像学检查：非特异性脊柱感染影像学表现为病变椎体椎间盘、终板破坏，病变椎体旁软组织肿胀甚至有脓肿及死骨等特征；脊柱结核影像学表现以病变椎体骨质破坏为主，病变椎体旁肿胀、有冷脓肿形成等，二者影像学表现十分相似。非特异性脊柱感染典型影像学表现为快速进展的病变椎体骨质破坏，病变椎体椎间隙狭窄但不及脊柱结核程度高，伴周围增生、硬化，可见感染性骨赘；而脊柱结核进展相对缓慢，病变椎体椎间盘及骨质破坏严重，反应性增生少见，病变椎体椎间隙明显变窄或消失，常见病变区沙砾样死骨形成、周围硬化带，多见椎旁或硬膜外冷脓肿。本组13例X线及CT检查示病变椎体骨质不同程度破坏，病变椎体椎间隙狭窄或稍窄；4例病变椎体终板缘呈“鸟嘴样”反应性增生；2例病变椎体旁小脓肿形成。MRI示病变椎体T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号；病变椎体旁软组织呈弥漫性T1WI低信号，T2WI高信号，界限不清；4例见椎管内硬膜外脓肿形成。⑤组织病理学检查：组织病理学检查是鉴别诊断二者最可靠的手段。非特异性脊柱感染以中性粒细胞浸润为特征，脓液常呈灰白色稀薄样；脊柱结核可发现典型干酪样坏死、结核结节、类上皮样细胞及Langerhans细胞等特征性表现，且干酪样坏死常位于结核结节中央，周围放射状排列有Langerhans细胞及类上皮细胞，成纤维细胞及淋巴细胞常分布于外围[12]。

3.4治疗及预后 非特异性脊柱感染多为低毒力细菌感染，抗感染治疗多数可治愈。其抗感染治疗原则为根据细菌培养结果选择敏感、窄谱的抗生素治疗。但对病灶迁延不愈、保守治疗效果不佳、局部感染严重、病变椎体破坏严重脊柱失稳、脊柱畸形者，应行前路病灶清除术，严重影响椎体稳定性者可加行后路椎弓根螺钉固定术。有学者指出43%～57%的非特异性脊柱感染患者需行手术治疗，可有效清除感染灶、恢复受损神经功能、重建脊柱稳定性和缓解疼痛[13]。本组13例确诊后均予抗感染治疗。8例根据细菌培养结果选择敏感、窄谱抗生素治疗，症状不同程度缓解，炎性指标逐渐降低。5例行病灶清除术，术中放置闭式引流管，术后24～48 h拔除引流管；2例后凸畸形得以矫正。随访3～12个月，本组病变椎体疼痛皆较前明显缓解，血白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白均恢复正常。

3.5误诊原因分析 ①临床表现无特异性。因致病菌、感染部位、个体免疫力及修复能力不同，非特异性脊柱感染临床表现、实验室检查结果及影像学表现复杂多样，常表现为病变椎体区域疼痛及发热，病变椎体骨质破坏等，临床表现缺乏特异性[14]，这是造成本组误诊为脊柱结核的主要原因。②对该病缺乏认识。非特异性脊柱感染临床少见，且多数患者首诊于基层医疗机构或综合医院而非专科医院，接诊医生对该病认识不足、重视程度欠缺，加之诊断思维局限，先入为主，易首先考虑脊柱结核而导致误诊。③未全面动态观察病情。本组病程中体质量皆未见明显下降；有脊柱外伤史1例；发热(多为中高热)9例，无盗汗、乏力和食欲不振等症状；血白细胞及中性粒细胞升高各2例，女性贫血1例，红细胞沉降率增快13例，C反应蛋白升高8例；且在经验性抗结核治疗过程中接诊医生未能动态监测红细胞沉降率、C反应蛋白等重要指标和病变椎体影像学变化。若本组接诊医生对上述病史及异常情况提高警惕性，仔细全面动态分析病情，或可及早明确诊断。④组织病理学检查前缺乏特异性检查手段。血白细胞、红细胞沉降率和C反应蛋白等检测数值异常对该病诊断无特异性；X线、CT及MRI等影像学检查鉴别脊柱结核和非特异性脊柱感染特异度较低；病变组织细菌培养阳性率低且耗时长，同时存在组织获取困难、准确性低的缺点。另外，部分基层医疗单位硬件条件较差，不具备行病变组织细菌培养或CT及MRI等影像学检查条件。因此，该病在未行组织病理学检查前常因无特异性检查手段而导致误诊[15]。本组13例均在行组织病理学检查前误诊为脊柱结核。

3.6防范误诊措施 ①临床医生应加强对非特异性脊柱感染临床及影像学特点的学习，提高警惕性，并且接诊患者时要详细询问病史，仔细鉴别诊断。②临床接诊患者时应拓宽诊断思维，不能先入为主，并及时行相关医技检查，应结合患者临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断性治疗结果、术中所见及病原学检查结果等综合做出诊断。对起病急、红细胞沉降率增快和C反应蛋白升高，并出现中高热的中老年患者，需高度警惕非特异性脊柱感染可能[16]。③对高度怀疑非特异性脊柱感染但不能排除脊椎结核患者，可予诊断性抗结核治疗，期间要注意动态观察相关指标及影像学变化，以帮助二者鉴别诊断。④对于诊断困难者，可及时行病变椎体穿刺或手术组织病理学检查，以最终明确诊断。

总之，发热、病变椎体进行性疼痛加剧、炎性因子升高、影像学检查示病变椎体骨质破坏等症状不足以诊断非特异性脊柱感染，易与脊柱结核混淆。临床上对此类患者应综合病史、临床表现、实验室指标和影像学表现等进行诊断，必要时行病变椎体穿刺或手术病理检查，以减少或避免误诊误治。