基于“胆病从肝论治”探讨胆囊术后综合征的中医证治*

严仕梦，李法宝 ，吕 婵，陈 萌，郁林海△

(1.上海市松江区方塔中医医院，上海 200000；2.上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心，上海 200000；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200000)

胆囊结石属于消化系统常见疾病，在我国患病率高达10%，发达国家发病率更高，约占10%～20%左右[1]。胆囊结石治疗一般以手术为主，绝大多数是在腹腔镜下完成。根据统计，在美国每年大约进行胆囊切除术75万例[2]。1988年出现世界上最早的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其具有伤口小，术后恢复快，住院时间短被患者所接受。目前LC也被称为治疗胆囊性疾病的金标准。目前部分患者胆囊切除术后，临床症状仍不能明显缓解。胆囊术后综合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)指胆囊切除术后胃肠道症状的持续存在，属于一种慢性综合征，大约发生在5%～47%的患者中[3]，需花费大量的医疗资源，降低了患者的生活质量。PCS最早由Womack和crider在1947年提出[4]，引起这一诱因包括胆道原因或非胆道原因[5]，在临床诊疗过程中面临着困难与挑战，最近几年备受关注。现代医学对PCS的治疗是针对特定原因，包括药物治疗、括约肌切开术、胆道支架植入术、经皮胆道瘤引流术和严重狭窄的手术翻修术，虽然在一定程度缓解患者症状，但是临床症状仍有反复情况[6]。中医认为本病属于“胁痛”、“黄疸”、“泄泻”范畴[7]。基于对“胆病从肝论治”的病因病机研究，发现PCS患者仅仅治“胆”效果不佳，而结合“胆病从肝论治”这一理论，辨证分型论治，治法上不仅注意清肝利胆，活血通络，也要注重疏肝、养肝、柔肝，患者症状明显好转，临床疗效满意。本文通过阅读大量国内外PCS最新相关文献，针对PCS的病因病机及分型论治进行归纳和总结，旨在改善PCS临床症状，提高患者生活质量。

1 PCS概述

1.1 西医认识 胆囊切除术后出现的症状称为“胆囊切除术后综合征”(PCS)，包括胆囊切除术后出现的恶心、呕吐、胀气、黄疸、腹泻或腹痛等症状。据相关研究表明[8]，PCS的发病率高达40%，发病时间从2天到25年不等，女性患者复发症状的发生率为43%，而男性患者为28%。多数胆囊切除术后综合征患者症状较轻，临床诊断较困难，治疗效果也不理想[9]。目前，对于PCS的定义或治疗尚无共识[10]。

1.2 中医认识 对于PCS，中医目前无明确疾病名称。如《黄帝内经·藏象类》载：“胆附于肝，相为表里”，《脉经》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”表明，肝与胆在生理与病理上互为表里。若肝胆功能失调时，则出现腹痛，黄疸等症状。如《医学津梁》曾记载：“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热；热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”因此，PCS与肝、脾、胃关系密切，该病主要病性为“滞、瘀、湿、热、虚”[11]。

2 “胆病从肝论治”的理论探讨

2.1 肝胆之间的生理关系 《黄帝内经》曾记载：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”。肝位居右胁，胆附着于肝之短叶处，肝胆经脉互相络属，故二者互为表里。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”六腑中唯有胆于其他脏腑不同，它因属六腑而具有六腑泄而不藏之特点，又同时因为是盲管，内藏精汁，故又具有五脏之藏而不泻之特点。《灵枢·本输》称：“肝之于余气，泄于胆，聚而成精。”肝胆相表里，肝主谋虑，胆主决断。《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”谋虑后则必决断，而决断又来自谋虑，肝的升发疏泄直接影响到胆，而胆的排泄胆汁功能正常与否又可影响肝的疏泄功能，《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，肝之腑。”可见肝胆在生理功能上密切相关[12]。

2.2 肝胆之间的病理关系 病理上肝与胆之间相互影响，胆腑诸多病变因肝脏失其所职而致，PCS病因多归咎于肝。肝胆之间的病理变化主要体现在肝胆气滞、肝胆湿热证、瘀血阻络、肝阴不足方面[13]。引起其病因较多，无论病因如何，最终都会出现肝胆疏泄失常，肝失濡养，从而导致胆腑瘀滞，气机不畅，胆汁疏泄不畅加之肝阴不足，湿热之邪内蕴，气郁化火，形成术后一系列术后胆道综合征[14]。肝体阴用阳学说是基于中国古代哲学，以阴阳学说为理论基础，整体观念为主导，在藏象学说框架内，对肝的生理功能及病理变化进行高度概括，为肝病辨证施治提供理论依据。肝藏有形之血，又疏泄无形之气，肝藏血。以血为体，以气为用，性主升发，宜条达舒畅。若肝脏阴血亏虚，引发一系列症状，如忧虑、情志不畅、腹部隐痛等[15]。肝脏疏泄失常，便产生肝郁之症，必然影响到胆，而见胁下满闷疼痛，脏病及腑，而见腑病。《灵枢·经脉》有“足少阳之脉……是动则病，口苦，善太息，心胁痛”之描述。《灵枢·胀论》谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”由此可见，肝胆之间病理联系息息相关。

3 “胆病从肝论治”与胆囊术后综合征病因病机之间的关系

肝胆在生理与病理之间相互影响、肝主疏泄条达，胆为“中精之府”，具有封藏肝藏精气以促进消化；但胆汁的生成与排泄又受到肝脏的调控。因此，若肝胆出现生理功能的失常，故可见两侧胁肋部病变。正如《素问·脏气法时论》所云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·五邪》也有记载：“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内”[16]。胆囊切除术后的患者出现腹痛、腹胀、纳差、泄泻等消化道症状，多是由于手术过程中金刃利器损伤气血经脉，导致局部气血运行不畅，肝疏泄条达功能受阻；加之患者术后情志不畅，肝气郁结，肝失调达。肝与胆之间相辅相成，肝脏为刚脏，主疏泄，性喜条达，主藏血，体阴而用阳。若情志不畅、局部血瘀，从而导致气滞血瘀，肝脏疏泄不利，影响胆汁的生化与排泄，不利于脾胃运化，故出现上述消化道症状[17]。经过研究发现[18]，由于患者手术过程中正气的损伤、术后饮食不洁会进一步加剧脾胃功能失调，出现水液运化功能失调，水湿之邪内阻，加之肝失疏泄，即“土反侮木”；肝失疏泄，气机运行受阻，肝气上逆犯及脾胃，即所谓“木旺乘土”，从而加重腹痛、泄泻等消化道症状；气郁日久，从而化热，加之脾胃湿邪，湿热浸淫，发为黄疸，正如《医学津梁》中载：“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热；热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”由此可见，胆囊术后综合征的发病与肝、胆、脾、胃关系密切，基本病理因素主要表现为“气滞、血瘀、湿热、阴虚”。

4 “胆病从肝论治”理论有助于指导胆囊术后综合征的分型论治

4.1 肝胆气滞证 胆囊切除术后其贮藏、排泄功能受到影响，胆腑气机不畅，进而影响肝脏，或术后患者情绪因素，形成肝胆气滞证[19]。临床表现为腹部胀痛不适，胸闷，脘腹胀满，嗳气，女性可见月经不调，舌淡苔薄白，脉弦。治疗宜疏肝理气，方选用柴胡疏肝散，根据患者病情对柴胡疏肝散进行加减，柴胡为君药，香附、川芎为臣药三者兼具有疏肝解郁、活血止痛功效[20]，陈皮、芍药、延胡索三者共为佐药，上述药物共凑疏肝解郁、行气消胀止痛之功。另一方面，柴胡兼有保护肝脏细胞，降低氨基转移酶的活力，抑制胃酸分泌，从而对胃黏膜起到显著的保护作用，改善胃肠道症状[21]。此外，气滞较为严重者加用玫瑰花、郁金等性平力缓之品疏肝理气。

4.2 肝胆湿热证 胆囊切除过程中造成的气血经络损伤，导致局部瘀血停滞心胸中，肝脏气血运行受阻，导致肝气郁滞，疏泄条达功能失常，进一步影响胆汁排泄功能异常，损伤脾胃，水液代谢失常进一步加剧，湿浊之邪内蕴，聚而成疾；湿邪郁久化热，壅塞肝胆，临床表现为胁肋部胀痛，灼热，腹胀厌食，口苦泛恶，小便短赤或黄，大便不调，或身目发黄，舌偏大，舌红苔黄厚而腻，脉弦数等。有研究表明针对肝胆湿热证，采用龙胆泻肝汤清利肝经湿热。龙胆泻肝汤主要由龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、茯苓、生地黄、当归、甘草、柴胡诸药组成。其中龙胆草为君药，具有清热燥湿、泻肝胆火热之效；栀子清热除烦、凉血解毒、清利湿热，黄芩清热燥湿、泻火解毒二者共为臣药；泽泻利水渗湿，茯苓利水消肿、健脾渗湿，车前子清热利湿，通利小便，生地黄清热生津、凉血，当归补血活血四药共为佐药；甘草调和诸药，为使药；上述诸药合用，共奏清热利湿、泻火解毒之功效。李朋娟等[22]研究表明，龙胆泻肝汤对于患者术后恶心、呕吐、便秘、肝区疼痛等症状有明显效果。若出现谷丙转氨酶升高者可加垂盆草；出现黄疸者可加茵陈[23]。

4.3 瘀血阻络证 气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。肝胆脏腑疾病临床上不仅要疏肝理气，根据久病必瘀，久病必虚理论，经脉阻滞，气血运行不畅，最终形成瘀血阻络。术中损伤肝胆络脉，瘀血停于两胁下，胁下络脉闭阻，临床常见为：胁肋部刺痛、痛有定处、入夜尤甚、胁肋下或见癥块，舌质紫暗，脉沉涩。从气血理论研究表明，气血运行协调与否对机体疾病转归密切相关[24]。血为气之母，气为血之帅；根据气血理论关系，对于PCS患者予活血化瘀原则治疗，一方面活血化瘀不但可以改善其临床症状，还可以可减轻伤口瘀疤形成，故采用血府逐瘀汤加减。炙甘草、生地黄、柴胡、桃仁、牛膝、红花、枳壳、当归、赤芍、川芎、延胡索、桔梗组成血府逐瘀汤，组方配伍中桃仁、红花具有活血祛瘀的功效，赤芍有抗血液凝集的效果，当归、赤芍二者兼有养血活血的效果，川芎及柴胡有行气止血的效果，生地有滋阴补肾、调经补血的效果，诸药共奏活血化瘀、改善微循环、缓解疼痛等效果[25]。若胁下有徵块者，而正气未衰者，可加莪术、三棱增加破瘀散结消坚之力，中成药可予鳖甲煎丸。

4.4 肝阴不足证 肝在志为怒，怒则伤肝，发为肝气、肝火。不但本脏有病变，往往还影响其他脏腑，如乘胃、克脾、累肾等，出现各种各样的复杂病症。当肝气不舒，肝木恣横之际，若复施以性偏香燥之理气疏肝药，多致阴津耗损诸变。肝乃体阴用阳之脏，体属阴主血，用属阳主气。肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常有不足。临床常表现为右上腹部的隐痛，悠悠不休，遇劳加重，伴见口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。一贯煎的功效为滋阴疏肝，针对肝肾阴虚证型，方药包含枸杞、生地、麦冬、北沙参、川楝子、当归等六味。此方剂配伍得当，组方严谨，以生地为君药，滋阴凉血以补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣药，滋阴养血生津以柔肝；川楝子为佐使疏泄肝气为。诸药共奏滋阴疏肝之功。符合“肝体阴而用阳”的生理特征，主治肝肾阴虚证型[26]。

5 典型病案

患者女，52岁，2020年5月15日初诊。主诉：反复右侧胁肋部胀痛不适4年余。病史：患者2016年3月于当地医院因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后逐渐出现右侧胁肋部反复胀痛不适，偶有恶心、呕吐反酸、嗳气症状，遂至医院就诊，考虑胃部疾病，予胃镜检查：浅表性胃炎，HP(-)。腹部CT、腹部B超未见明显异常。刻下：右侧胁肋部胀痛不适，恶心、呕吐反酸、嗳气、胸闷，纳寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。西医诊断：胆囊术后综合征。中医诊断：胁痛。辨证当属肝胆气滞证型，基于“胆病从肝论治”的理论，治疗以舒利肝胆行气机。方予柴胡疏肝散加减。处方：柴胡6 g，香附15 g，川芎9 g，陈皮15 g，芍药15 g，延胡索9 g，郁金9 g，制半夏9 g，枳壳10 g，珍珠母(先煎)30 g，炒酸枣仁(碎)15 g，大枣9 g，炙甘草6 g。共14剂，水煎服，1天1剂，分2次服用。

二诊(2020年5月30日)：服用上方后患者右侧胁肋部胀痛好转，恶心、反酸减轻，仍有嗳气、胸闷，纳寐均好转，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。效不更方，守方化裁。处方：柴胡6 g，香附15 g，川芎9 g，陈皮15 g，芍药15 g，延胡索9 g，党参10、干姜3 g，丁香9 g，制半夏9 g，枳壳10 g，珍珠母(先煎)30 g，炒酸枣仁(碎)15 g，炙甘草6 g。煎法同前。

三诊(2020年6月13日)：上方服用后患者右侧胁肋部胀痛不适，恶心、呕吐反酸、嗳气、胸闷症状明显好转，纳寐可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。上方去丁香，再服14剂。随访3个月，未见明显复发。

按：肝与胆在生理解剖的位置十分靠近，胆囊位于肝缘外侧处，二者在生理和病理上存在着密切的联系。中医学者认为二者具有“肝胆相表里”及“肝病及胆”的脏腑理论。该患者胆囊切除术后症状持续4年余，病程长，时间久且反复发作。患者表现为肝胆气滞，疏泄失常的临床症状，右侧胁肋部反复胀痛不适，加之肝木旺横逆犯脾土，胃气升降失常则出现恶心欲吐、嗳气、胸闷、纳差等症状，治疗上从肝入手，以疏肝行气为主，兼顾胃肠道症状，用药宜轻固护胃气为佳本案例选用柴胡疏肝散为基础方，疏肝理气，行气解郁，对胸胁部胀闷不舒疗效显著；并加用干姜、丁香、制半夏缓解恶心、欲吐反酸、嗳气等脾胃症状；患者寐差，予珍珠母、炒酸枣仁安神养心，因证选方，法中肯綮，故疗效确切。

6 小结

腹腔镜下胆囊切除术(LC)是目前临床广泛认可的一种安全、简单和有效的手术方式，可以完全根除胆囊结石。然而，10%～40%的患者由于症状复发或出现胃肠道不适而不能完全康复，这种情况被称为胆囊切除术后综合征(PCS)，其表现广泛存在术后患者中，常伴有轻微的、不明确的消化道症状，甚至有严重的腹痛及黄疸发作。大多数患者可短时间自愈，少数患者临床症状持续，需积极治疗[27]。目前，西医治疗PCS主要方法以去除病因、胆道引流、控制感染等[28]。有研究指出，通过抗酸剂或者抗生素治疗也可以取得较好效果[29]。但是西医的治疗在短期内效果良好，远期效果不佳，停药后出现反复现象[30]。中医中药可从整体观出发，辨证论治，从系统性、全方位、多角度综合治疗，改善临床症状，减轻患者痛苦，在一定程度上避免了再手术，提高患者术后生活质量。相信伴随着医学技术的不断进步，手术方式的不断革新，加之外科医生经验的不断提高，结合祖国医学中医中药，将为患者带来最安全、最优化的治疗方案。