一般家用牙齿美白产品的有效性和安全性

龙赟子 汪 洋 安 娜*

(1.北京大学口腔医学院·口腔医院，综合二科 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心;2.中日友好医院口腔医学中心)

引言

随着经济和社会的发展，人们对牙齿美观的需求也日益增加，其中牙齿颜色是牙齿美观至关重要的一个方面。健康的牙齿颜色为黄白色，但并不均一，受到牙釉质和牙本质的共同影响。牙釉质是位于牙冠表面一层白色半透明的组织，主要由羟磷灰石组成，其颜色与釉质的矿化程度、厚度有关。而牙本质是位于釉质下方的淡黄色、不透明组织，其颜色受到年龄的影响[1]。因此，牙齿的颜色是光线在牙釉质和牙本质两个界面透射、折射、反射造成的共同结果[2]。

在进行牙齿美白前，充分了解牙齿变色的原因至关重要。牙齿变色可分为外源性着色和内源性着色。外源性着色是指外源性色素或口腔中细菌产生的色素在牙面沉积导致的牙齿着色，可由吸烟、长期摄入含色素食物(如咖啡、红酒、茶、槟榔等)、使用氯己定等药物或接触某些重金属引起，也可由于口腔清洁不良、糖分残留等，色素沉着于菌斑和脱矿牙体组织中。而内源性着色主要指牙齿内部发生的改变所致的颜色变化，如牙齿增龄性变化带来的牙齿变黄，四环素、氟斑牙等牙釉质发育不良等。

牙齿美白主要利用以下原理：①牙釉质具有渗透性，过氧化脲、过氧化氢可通过牙釉质渗透至牙本质层，利用氧化还原反应分解牙齿中的显色物质，可达到漂白牙齿颜色的效果；②利用机械磨擦以及一些化学物质，充分清洁牙面，去除部分外源性着色，减少色素、牙石再沉着，可达到显露牙齿“本色 ”的效果。

目前牙齿美白渠道主要有诊室美白、在医师监督下的家庭美白，以及无需医师监督下使用的一般家庭牙齿美白产品。一般家庭牙齿美白产品的特点主要有二：①无需专业人士监督，通常由患者自行判断牙齿着色的原因及决定使用的产品；②考虑到安全问题，美白剂中漂白成分(过氧化氢或过氧化脲)的浓度较低，且在不同国家有不同的规定。本研究将对不同种类的一般家庭牙齿美白产品的有效性和安全性进行综述。

1 美白牙膏

美白牙膏是具有去渍或美白功效的牙膏，常见的美白功效成分主要有增强型磨擦剂、化学蓝色染料、焦磷酸盐或多聚磷酸盐、低浓度的过氧化物等不同类型。与普通牙膏相比，许多美白牙膏含有更多的磨擦剂成分,常见的有水合二氧化硅、碳酸钙、磷酸二氢钙、焦磷酸钙、氧化铝、纳米羟基磷灰石、碳酸氢钠等。这些磨擦剂大部分是不溶性颗粒，硬度高于色素膜，可加强对外源性色素的清洁。许多研究表明，美白牙膏在吸烟、喝咖啡、喝红酒、饮茶、使用氯己定的人群中可有效去除外源性着色[3～5]，并防止外源性色素沉积[6，7]。由于磨擦剂的增强，牙齿磨耗的担忧也随之而来。有研究表明，牙膏对牙本质去污能力与磨损性之间并不完全相关[8]。有研究对几种美白牙膏成分对牙釉质表面粗糙度的影响进行评估，其影响在临床上均是可接受的,且不会对牙釉质的显微硬度造成显著影响[5]。而国际标准ISO 11609:2017(E)中关于牙膏对牙釉质和牙本质的磨损性均有相关要求，符合标准的产品均可安全使用。值得注意的是，酸蚀的牙釉质[9]及牙本质[8，10]表面硬度更低，因此，对于牙釉质结构有明显酸蚀缺陷、牙本质大面积暴露的人群，可考虑减少高磨擦性美白牙膏使用的频率，注意刷牙的方式和力度。

美白牙膏可能还含有一些不同功能的美白成分：焦磷酸盐可抑制牙菌斑矿化速率，预防牙结石形成[11]；六偏磷酸钠对羟磷灰石中的钙有很强的结合能力，在牙齿表面形成聚磷酸盐膜，阻止菌斑、色素的沉积；也可和已沉积的色素发生化学结合，移除色素分子，同时也可结合牙石中的钙离子，破坏新形成的牙石的结构，使其松散容易被去除，从而抑制牙石进一步沉着[12]。一些美白牙膏中还加入了过氧化氢，但由于作用时间短及含量浓度低，实现漂白效果比较困难。尽管有研究表明，含低浓度过氧化氢(0.75%～2.8%)的美白牙膏能有效漂白牙色[13]，但结果存在争议，其有效性需要进一步研究证实。

除此之外，一些美白牙膏加入了化学蓝色染料，基于光学理论，改变牙齿的色彩感知。光射到染料表面，会发生更多的散射，将反射的牙齿颜色从黄色变为蓝色，创造了光感错觉，使牙色显得变白。但研究表明含这种蓝色染料的牙膏美白效果不明显[14]。一些美白牙膏加入了活性炭以期吸附色素，但尚未有充分证据证明其美白效果[15，16]。

综上所述，美白牙膏对外源性色素去除的效果值得肯定，但缺乏证据表明其有真正的漂白作用。对于有吸烟、喝茶、喝咖啡、喝红酒等易于增加外源性着色的人群，适合使用这类产品。

2 美白牙贴

为进一步方便人们在家实现牙齿美白，美白牙贴应运而生[17]。美白牙贴是一种聚合物的薄膜，表面覆盖含有过氧化氢的胶质薄层，由消费者自己顺应牙齿排列贴于牙面，作用一定时长后以达到美白的效果。该技术可达到漂白牙色的目的[18,19]，含3%过氧化氢的美白牙贴可达到与10%过氧化脲凝胶定制托盘相近的美白效果[20]。近期的一项meta分析表明，有中等强度的证据显示，使用美白牙贴产品与医师指导下的家庭美白相比，两者均能有效漂白牙色，且两组间的最终颜色差异小，无法用肉眼识别[21]。得益于其接触时间长，过氧化氢浓度较高，相较于其他如美白牙膏、部分外涂美白产品，美白牙贴是更有效的选择[22,23]。研究也表明，在发挥美白作用的基础上，佳洁士美白牙贴不会改变牙釉质表面的显微硬度、结构，对牙釉质和牙本质的化学成分也无明显影响[24]。

然而，这类产品由于含水量低，会吸收牙齿内的水分，打开通往牙本质小管的通道，较易导致牙齿敏感和牙龈刺激[18,25]。因此，这类产品在部分国家使用受到限制，不能作为一般家用产品出售。不同国家对该类一般家用产品的浓度也有自己的标准，如美国规定过氧化氢的浓度应低于11%，而我国规定家用美白牙贴的过氧化氢浓度不超过3%。在正确使用这类产品时，这些副作用是温和且可逆的[23]，也可以被专业的临床医师发现和控制。在使用这类产品前，保险起见，仍建议经临床医师对牙体、牙周情况进行充分检查后再进行使用。

3 美白漱口水

美白漱口水主要通过低浓度过氧化氢的氧化还原反应发挥美白作用。有些产品含有六偏磷酸钠，可预防外源性色素沉着[26]。另有产品含有焦磷酸盐，对羟基磷灰石的钙离子有很强的亲和性，降低外源性着色物与羟基磷灰石的结合能力，也可预防色素沉着[27]。美白漱口水的主要争议在于其单次作用时长短，作用浓度低，因而漂白作用效果存疑。目前的证据显示，美白漱口水可作为保持牙色、防止漂白后颜色复发的一种方法，对漂白后的牙齿，可起到与美白牙膏相同的抑制外源性色素再沉着的作用，而不建议作为漂白牙齿的有效手段[28～30]。另外，有研究表明低pH值的漱口水会导致经漂白后的牙釉质表面显微硬度降低，结构变粗糙[31]，因此建议经过漂白治疗后的人群选择非低pH值的美白漱口水。

4 涂抹式美白凝胶

21世纪初，美白凝胶作为专业漂白的低成本替代品开始出现。美白凝胶是将过氧化氢或过氧化脲加入到一种悬浮液中，使他们能够附着在釉质上，而不需要物理屏障，并通过涂抹工具(刷子、笔、棉签等)置于牙面上的一类产品。一项临床研究表明，无论是自行操作还是临床医师操作，6%过氧化氢美白凝胶具有显著的临床疗效[32]。但近期一项系统综述显示，由于现有研究数量有限，以及测试的产品和方案种类的差异，这类产品在美白效果方面的有效性方面不完全确定[33]。

美白乳剂(Emulsion)技术是近几年最新出现的技术，采用油性基底包裹亲水性过氧化氢，当与亲水性牙釉质表面接触时，利用水相与水相之间的“磁”吸原理，亲水性漂白成分过氧化氢精准作用于牙釉质并逐渐渗透入牙釉质内产生美白效果。相较于美白牙贴，该技术的油性基底覆盖于牙齿表面有利于保持牙齿内部水分，不会引起牙齿脱水，从而减少对牙本质的刺激，大幅降低牙齿敏感的发生。同时，其基底延展性良好，更方便涂抹于牙齿邻面，达到全牙面均匀美白效果。研究显示该技术具有良好的美白效果[34]，且效果温和，几乎没有牙齿敏感的发生[35]，是一种有应用前景的新型一般家用美白技术，但目前研究较少，有待更多的研究进行探讨。

5 小结

综上所述，由于不同的一般家用牙齿美白产品的技术原理的差异，其应用范围并不相同。作为临床医师，应充分了解每类产品的作用方式，才能更好的给患者指导意见。同时，患者也建议经临床医师评估口腔条件后再行使用。