孕妇补充叶酸不是越多越好

栾海萍

叶酸的主要功效

叶酸是一种B族维生素，存在于绿叶蔬菜、豆类、鱼、蛋、坚果等食物，但烹调时，这些食物中的叶酸50%～95%会损失掉。针对婴儿、青少年、孕妇等特殊人群，一般需要额外补充叶酸，满足身体所需。

叶酸的主要功能是：（1）参与嘌呤和胸腺嘧啶的合成，可进一步合成核酸，预防出生缺陷。（2）参与氨基酸代谢，如甘氨酸与丝氨酸、组氨酸和谷氨酸、同型半胱氨酸与蛋氨酸之间的相互转化。（3）参与血红蛋白及甲基化合物，如肾上腺素、胆碱、肌酸等的合成。

叶酸水平偏低的常见原因

（1）饮食结构不合理，导致叶酸摄入量少。包括低碳水化合物膳食、大量摄入无须满足叶酸强化规定的“有机类”食品、厌食或进食不足等。

（2）药物干扰。如服用苯妥英﹑甲氧苄啶和甲氨蝶呤，会影响叶酸的吸收。

（3）疾病导致吸收不良。最常见的是炎症性肠病、大部分肠切除术或肠旁路术患者，严重肝病、需透析的肾衰竭等也会影响机体对叶酸的吸收。

叶酸代谢障碍的危害

甲基化供体不足

影响DNA、RNA、蛋白质的合成，发生妊娠相关疾病、胎儿出生缺陷等。

同型半胱氨酸浓度升高

（1）内皮毒性损伤血管内皮细胞、血管弹性和胶原纤维扩张血管作用下降，引发动脉粥样硬化；（2）促进平滑肌细胞增生，引发高血压；（3）过氧化物和超氧化物损伤DNA、RNA及蛋白质；（4）HCY活化凝血因子使血液处于高凝状态，形成血栓。

叶酸与出生缺陷的关系

临床上，主要采取出生缺陷的“三级预防”。其中，一级预防主要是健康教育、婚前医学检查、孕前保健、遗传咨询、计划生育、最佳生育年龄选择、增补叶酸、孕早期保健（包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、远离高温环境）等。二级预防主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施， 以减少严重出生缺陷儿的发生。三级预防主要是对出生缺陷患儿采取及时、有效的诊断、治疗和康复，以提高其生活质量，防止病残，促进健康。

叶酸与出生缺陷的关系主要体现在：

神经管畸形（NTDs）

胎儿神经管畸形是最严重的出生缺陷之一，约占所有出生缺陷的1/3，往往发生在怀孕的前28 d内。

唐氏综合征（DS）

唐氏综合征又称21三体综合征或先天愚型，母亲的生育年龄、叶酸代谢障碍是造成该病的危险因素。

先天性心脏病（CHD）

先天性心脏病是导致死胎、死产和新生儿死亡的主要原因。在我国，每年约20万先天性心脏病患儿出生。此外，叶酸代谢障碍导致的同型半胱氨酸血升高可影响胚胎早期心血管发育。

唇腭裂（NSCL/P）

唇腭裂是一种常见的先天性缺陷畸形。原因是MTHFR基因C677T的突變使得叶酸的生成减少，影响DNA的合成，导致高同型半胱氨酸血症，从而发生NSCL/P。

孕妇补充叶酸不是越多越好

高剂量叶酸补充会引起一系列安全问题，包括：（1）癌症问题。如增加结直肠癌风险。（2）神经认知发育问题。母体叶酸摄入过多，可能导致后代出现与神经管无关的不良神经系统效应。（3）掩盖维生素B12的缺乏。这是因为维生素B12缺乏和叶酸缺乏均可引起巨幼细胞贫血，而增补叶酸可因维生素B12缺乏而导致的巨幼细胞贫血血常规得以改善，从而掩盖维生素B12缺乏，导致神经损害进行性发展。（4）双胎妊娠增加。有研究显示，为预防NTDs而补充叶酸，使双卵双胎增加了45%。（5）增加儿童期哮喘风险。研究人员对一个小规模出生队列数据分析发现，母亲孕晚期（孕30～34周）增补叶酸，后代3.5岁时哮喘的风险增加26％。（6）出现胃肠道不适症状。研究发现，长期大量服用叶酸会对胃肠黏膜造成刺激，可出现厌食、恶心等胃肠道不适症状。

孕早期叶酸补充的分级管理建议

医生可根据妇女的膳食叶酸摄入量、血液叶酸浓度、血液同型半胱氨酸浓度、叶酸代谢酶关键基因的突变情况、服用药物情况、慢性病患病情况及备孕时间长短等因素，对叶酸增补剂量和增补期限进行个性化调整。对无NTDs高危因素的妇女，每日增补剂量不宜超过1.0 mg。若叶酸MTHFR 677位点基因型为CC型，则孕前3个月、孕早期（0～12周）、孕中晚期叶酸补充量为400 μg；若叶酸MTHFR 677 位点基因型为CT型，孕前3个月、孕中晚期叶酸补充量可以为400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800 μg；若叶酸MTHFR 677位点基因型为TT型，孕前3个月、孕中晚期叶酸补充量可以为400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800～1000μg。提示：（1）以上补充剂量指合成叶酸补充剂或强化剂的摄入量，不包括食物。（2）对所有成年人包括孕妇和乳母，合成叶酸制剂可耐受的最高摄入量设定为1000 μg/d。因此，800 μg/d的叶酸制剂是安全的。（3）如果既往有神经管畸形胎儿排出等异常病史，叶酸片每天建议服用4 mg，以降低神经管缺陷风险。（4）我国2017年指南中特别指出，存在如下情况时，可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间：居住在北方，尤其北方农村；饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小；血液叶酸水平低；MTHFR 677位点TT基因型；备孕时间短。

叶酸和MTHFR的临床检测方法

叶酸检测：（1）血浆叶酸含量测定（发光法）；（2）红细胞叶酸测定（发光法）。

MTHFR多态性检测：（1）高分辨溶解曲线荧光定量PCR法；（2）PCR芯片杂交法；（3）多重荧光PCR毛细管电泳法。

孕妇如出现以下情况，可考虑做MTHFR检测：（1）高龄及多胎妊娠；（2）曾经发生不明原因流产﹑早产﹑畸形胎及死胎的情况；（3）既往有神经管畸形妊娠史；（4）夫妻任何一方有遗传疾病；（5）有家族心脏血管病史的孕妇。

叶酸和哪些药物不能在孕期同时服用

（1）叶酸在酸性溶液中不稳定，而在碱性及中性溶液中相对稳定。人体补充维生素C后会形成酸性环境，导致叶酸容易被破坏，所以两者服用时间最好有一定间隔。

（2）大剂量叶酸能拮抗苯巴比妥﹑苯妥英钠和扑米酮的抗癫痫作用。

（3）对氨基水杨酸可能减少叶酸的胃肠吸收，导致其血药浓度降低。