孕妇围术期产后出血液体容量监测手段的进展

许加阳,徐建军,李 娜,杜国良 ,柳 郑,马云龙

(1.牡丹江市妇幼保健院麻醉科,黑龙江 牡丹江 157000;2.大庆油田总医院麻醉科,黑龙江 大庆 163000;3.牡丹江林业中心医院疼痛科,黑龙江 牡丹江 157011)

围术期液体治疗一直是临床麻醉工作中一项重要内容,也是术后快速康复不可或缺的一部分[1]。临床工作中,围术期患者需要麻醉医师进行评估、处置,然而患者所患疾病可能不同,即使同一疾病,所处疾病的病理生理阶段可能不同。对于妊娠妇女而言,妊娠过程除正常生理变化外,部分可能出现妊娠期病理状态,如妊娠期高血压、子痫前期、子痫等等。病理状态下孕妇液体管理相对更困难。研究发现,子痫前期孕妇孕晚期相对正常妊娠孕妇呈现高血容量状态机率更高[2]。若合并产后出血,通过临床查体、血流动力学指标监测等手段对此类患者进行及时、有效分析与处置,形成合适的治疗方式则相对合适[3]。目标液体治疗是增加心脏输出量、优化组织灌注,维持组织和细胞充足氧供,改善组织愈合及器官功能康复[4]。围术期孕妇液体治疗的各项研究采用不同血流动力监测手段、不同预期目标、不同液体治疗种类及液体量以及不同的补液方案作为对照,结果也不尽相同,确保诸如子痫前期患者最佳结局的最佳液体管理策略仍然是一个有争议的问题[5]。若患者出现出血性休克,依然需要容量复苏,建议进行血流动力学监测,以指导液体治疗,同时避免并发症。首选非侵入性方法,如经胸超声心动图和肺部超声[6]。

目前血流动力学监测手段除心率、血压、血氧饱和度、尿量等常规监测指标,临床上亦采用肺动脉导管监测(Pulmonary artery catheter,PAC)、脉搏指数连续心输出量监测(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO) 、超声心动图、肺部超声、腔静脉超声、无创心排血量监测如:胸廓电生物阻抗(Thoracic electrobioimpedance,TEB)、手指袖带装置(如CNAP)等特殊监测手段,上述手段结合孕妇实际情况可作为容量管理进行治疗的有用工具。对于液体管理,结合实际情况进行综合评估,若条件限制无法进行氧代谢监测技术与心输出量监测技术等,液体管理往往只能通过常规生命体征监测进行经验治疗,此举会降低液体治疗精准性[7]。

1 血流动力学及容量状态监测

目前,许多技术可以有创、无创地评估孕妇血流动力学,部分监测手段可以进行容量评估。各种监测方式测量心输出量和动脉功能等方法不尽相同,而且来自不同设备的测量值也不可互换,因此采用哪种监测设备进行血流动力学指标分析与容量状态评估应结合实际情况,最终以优化产后出血孕妇液体方案为目标[8]。

1.1 PAC1968年Jeremy Swan和William Ganz两人合作,设计漂浮导管的改进,1970年肺动脉漂浮导管达到预期设计,成功研发。

PAC通过外周血管将预先准备好的肺动脉导管置入到中心静脉,然后肺动脉导管通过充气放气使其随血流缓慢漂浮至右心房至右心室至肺动脉及其分支等。通过肺动脉导管可直接测量或计算获得液体治疗需要的血流动力学参数,包括中心静脉压、肺动脉压、肺动脉毛细血管楔压、心排血量、心脏指数等。虽然依靠肺动脉导管测量获得的血流动力学参数可作为指导液体治疗的一种方法,不过在过去30年中,PAC的使用有所减少,这是因为近年来微创血流动力学监测技术的进步,特别是经肺热稀释和超声心动图。对于产后出血的孕妇而言,因有创操作可导致相关创伤,操作者需要经过相关专业培训,且肺动脉导管技术实施对于改善患者预后无明显作用,PAC不适用于该类患者,但PAC仍适用于一些循环和/或呼吸衰竭患者,尤其是与肺动脉高压或左心功能障碍相关的患者[9]。

1.2 PICCO1954年,Dr.Fegler提出用温度稀释的方法测量心排血量,此方法通过对心脏注入液体后,通过液体上升速率反映射血能力。1995年PICCO样机问世,正式使用PICCO对患者进行监测。

PICCO监测是一种对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具,联合脉搏波形轮廓分析与热稀释法对患者的血流动力学进行监测,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量,同时可以计算胸内血容量和血管外肺水,胸内血容量能够准确反映心脏前负荷的指标,该技术通过连接中心静脉导管行热稀释法单次测量患者心排血量,再通过连接外周动脉导管测定动脉压力下曲线下面积获得连续心排血量、每搏量等。PICCO 监测只需安置中心静脉导管和外周动脉导管,对比肺动脉导管创伤小,监测血流动力学指标与肺动脉导管监测指标有较强的相关性,PICCO引导液体复苏有助于准确评估容积参数,缓解缺血和缺氧症状,调节血流动力学和血气分析,减少炎症反应,改善内皮功能,并有效指导血管活性药物的使用,因此该项技术可对产后出血孕妇群体进行容量监测。不过临床上需要穿刺中心静脉与股动脉,应用场景有一定限制[10]。

1.3 超声心动图超声被认为是始于二十世纪、古罗马时代或其间任何一个世纪。天主教圣芳济各会修道士Marin Mersenne首次测定了声速,因而他经常被称为“声学之父”。Abbe Lazzaro Spallanzani证实了蝙蝠没有视力,而是利用听不见的声音的回声反射来飞翔,因此他被称为“超声之父”。瑞典医生Helmut Hertz首次将脉冲反射超声技术应用于心脏检查,他与瑞典Lund的心脏内科医生Inge Edler合作,利用超声检测仪进行心脏检查。他们的合作通常被认为是今天的临床超声心动图学的开始。

超声心动图可通过胸骨旁、剑突下、心尖等部位对心脏进行“可视性”扫描,对血管内容量和压力进行评估,还可对心输出量和心功能进行测量。对于孕妇容量状态进行评估时,超声心动图可快速识别血流动力学,迅速识别出容量超负荷的患者,是评估容积状态的一个极好的工具,可用于液体治疗方案。不过超声心动图依然有临床使用局限性:(1)对斜面压力的估计不是非常精确,更适合于半定量或顺序测量;(2)经胸超声心动图可能受到一些患者回声较差的限制;(3)血流动力学评估的间歇性的,而非连续性的;(4)需要操作者在标准切面下进行测量[11]。

1.4 肺部超声超声医学发展以来,肺部一直被认为是超声医学检查的禁区,直到1992年Lichtenstein 教授通过发布第一部重症肺部超声专著,肺部超声(Lung ultrasound,LUS)技术才被更多临床医学领域和超声影像学专家所认识,将其应用于危重症患者的诊疗救治。

LUS通过对胸部关键部位逐步扫描,将探头置于肋间隙,沿肋间隙分区扫描,检查按顺序进行,通过计算肺水肿的数量来检测肺水肿的发展。LUS并不直接评估容量状态,而是评估肺水肿的程度。这项技术简便易学,技术方面基本不受限制,并且快速、简便、无创,适合床旁即刻检查,获得所需数据。针对产后出血孕妇通过超声扫描肺部分区发现肺部B模式或胸腔积液等,肺部超声B线早期提示出现容量过负荷、肺水肿等诸多表现,提早进行的容量和生命体征的有效监测是液体复苏成功的前提。不过临床上对于B线的定量相对较难,需要通过划分分区或监测点进行计量[12]。

1.5 下腔静脉超声下腔静脉超声应用可追溯到人们利用超声对身体各部位进行医学检查时期,具体时间此处不做赘述,利用此技术进行液体容量评估,是重症医学科对危重患者进行检查的一项重要项目,借此与生命体征监测来调整液体治疗方案,优化液体治疗。

因下腔静脉的解剖位置在成人中较为固定,美国心超协会指南提示经剑突下或经肝超声测量下腔静脉(IVC)、右心室和肺的综合评估可以指导液体管理,下腔静脉直径是用来帮助决定低血压患者液体管理的参数之一,估计液体状态和评估对静脉液体复苏的反应。心尖和胸骨旁视图已被证明在分娩产妇中很容易获得,而肋下视图在子宫扩大的情况下可能构成挑战。此项技术是近年来在危重医学领域新兴的有效、简便、评估循环血容量的方法。然而由于妊娠子宫压迫下腔静脉,在足月孕妇中还是具有挑战性的[13]。

1.6 经食道多普勒监测经食道多普勒监测(Esophageal Doppler monitoring,EDM) 技术历史:1971年英国Guy氏医学院的Side与Gosling将直径5 mm的压电晶体片作为换能器,将其安置在食道探头顶端,插入食道后,发射频率为5 MHz的连续超声,用以观察胸主动脉多普勒效应,从而评估心脏功能状态。此项研究当时处于实验阶段,并未真正用于临床,其结果发表于《自然》杂志,对于经食道超声心动图领域来说,为首次报道。之后经过各位医师不断完善设备,这项研究最终得以在临床应用。

EDM是插入食道的超声探头,经食道连续多普勒超声波技术,连续实时监测血流动力学参数,可用于心输出量监测的微创技术。此项技术因可连续实时监测,获得切面效果更佳,因此在孕妇产后出血进行液体治疗时,此项技术优于经胸超声心动图。国家健康与临床优化研究所的指南支持使用EDM来评估初级、复杂和高风险外科手术中的心输出量与评估容量状态,尤其是心脏和胸主动脉手术[14]。不过经食道操作是微创操作,不适用于清醒或不耐受插管的孕妇群体,并且当探头错位超过20°时,精确性较差。

1.7 TEB1978年,Henderson和Webster首次提出了阻抗图像的概念。1982年,英国Sheffield 大学的Brown和Barber 首次发表了人体前臂的阻抗图像,并提出将其作为一种医学辅助诊断技术。自此以后,技术这一研究领域逐渐成为了人们所关注的焦点和热点。

通过胸部血流阻抗的改变来计算每搏射血输出等血流动力学参数,施加的高频电压和检测到的电压之间的差异被用来确定经胸阻抗的变化。使用该项技术对孕妇进行液体容量状态评估,与基于热稀释的连续容量监测相比,生物阻抗的一致性不高且存在高误差百分比,使其准确性受到质疑。由于误差百分比较大,完全无创心输出量装置与热稀释不能互换。其他设备的电干扰和肺水的增加导致这些设备无法精确测量获得数据,其在麻醉及手术中如何科学有效地利用其提供的各项参数分析病情、指导用药及合理调控仍需进一步探索[15]。

1.8 每搏连续无创血压监测系统每搏连续无创血压监测系统(Continuous Non-invasive Arterial Pressure,CNAP)来自于奥地利CNSystems医疗股份有限公司,目前在临床应用较为广泛,通过上臂袖带定标,手指套红外传感器采集心脏每次搏动的血容量信号,并将此信号通过算法转换为每搏血压数据,从而测得心排量、外周血管阻力等进行容量液体管理。有文献指出在接受剖宫产治疗的病人中,与目前使用的侵入性监测系统相比,该系统显示出了优异的准确与精密性,对于产后出血亦有较好的支持作用。不过,亦有分析指出连续无创和有创血压监测之间的实质性差异,连续的非侵入性动脉压力装置存在一定的不准确性,需要临床医生进行校准[16]。

2 小结

对于产科和麻醉科医师来讲,孕妇液体管理是一项具有挑战性的任务,特别是在临床体征出现前发现早期肺充血和血管外肺水,在子宫产后出血产妇的液体管理中是非常重要的。结合临床可用的监测方法,实施两种或两种以上的监测手段有助于减少干扰和误差,同时可以规范诊疗措施,实施合理的液体治疗方案,有益于降低孕妇肺水肿、肺部感染、肾功能障碍、周围水肿等并发症,改善患者预后、降低围术期不良事件等,实现快速康复目标[17]。