加速康复外科理念在甲状腺癌根治术后康复效果的meta分析

寇牧笛 焦倩 蒋雪松

[关键词]加速康复外科；甲状腺癌根治术；术后康复；meta分析

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，占每年诊断出癌症的3.4%[1]，2020年在全球癌症发病率中排名第九位[2]。目前，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一，但由于甲状腺的特殊解剖位置，术后可能会对患者的身心健康产生不良影响[3]。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），是由Kehlet在20世纪90年代首次提出，该理念是一种由多学科协作采用多种方法措施，达到减少术后应激反应，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，促使患者快速康复的目的[4]。早期主要用于结直肠癌，后在胸外科、骨科、妇科等领域中广泛应用[5-8]。但目前尚缺少ERAS理念应用于甲状腺癌根治术后康复效果的高质量证据。因此，本文运用meta分析方法，评估ERAS理念在甲状腺癌根治术后的康复效果，为未来护理方案的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索PubMed、CochraneLibrary、SinoMed、中国知网（CNKI）、万方及维普（VIP）数据库，检索时间从建库至2022年5月31日发表的有关ERAS理念在甲状腺癌根治术患者中的应用。中文检索式采用（甲状腺癌or甲状腺肿瘤）AND（快速康复OR加速康复）AND（根治术）等，英文检索式选取（“ERAS”OR“enhancedrecoveryaftersurgery”OR“FTS”OR“fasttracksurgery”OR“enhancedrecoveryaftersurgeryprotocol”OR“enhancedrecoveryaftersurgeryprogram”）AND（“thyroidcancer”OR“cancerofthyroid”OR“cancersthyroid”OR“carcinomasthyroid”OR“cancerthyroid”OR“thyroidcancers”OR“neoplasmsthyroid”OR“thyroidneoplasm”OR“neoplasmthyroid”OR“adenomasthyroid”OR“thyroidadenomas”）AND（“radicaloperation”）等。

1.2 纳入标准

①設计类型：采用随机对照试验，样本量不限；②研究对象：甲状腺癌根治术患者；③干预措施：干预组采用至少六种ERAS理念护理措施，对照组采用常规护理；④两组基线具有可比性；⑤结局指标：术后并发症发生率，术后疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、住院时间、住院花费。

1.3 排除标准

①综述、指南、专家共识等非临床对照试验研究；②重复发表、数据不全、统计方法有误；③文献结局指标不符合。

1.4 文献筛选及资料提取

依纳入排除标准，由2名研究人员对题目和摘要初次筛选，初筛后阅读全文再次进行筛选，确定最终纳入文献并进行数据提取。有异议的由两人商讨进行选择。提取内容包括：题目、作者、年份、研究对象、样本量、采取措施、结局指标等。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane5.1.0推荐的偏倚风险评估表进行质量评价。全部满足为A级，偏倚可能性较小；部分满足为B级，偏倚可能性中等；完全不满足为C级，偏倚可能性大。

1.6 统计学方法

采用RevMan5.3进行meta分析，选用比值比（oddsratio，OR）、平均差（meandeviation，MD）及其95%置信区间（confidenceinterval，CI）为效应统计量。若I2<50%，P>0.1，则采用固定效应模型；否则采用随机效应模型，并分析异质性来源，最后对结果进行敏感性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献特征

检索共获149篇文献，排除重复文献80篇，通过标题和摘要排除14篇，阅读全文后纳入8篇文献，均为中文文献，研究对象共1313例。筛选流程图见图1，文献特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

纳入文献均为B级，均未详细描述其分配隐藏的方法和盲法，其选择性报告及其他偏倚均为低风险。见表2。

2.3 meta分析结果

2.3.1 术后并发症发生率 7项研究[9-15]对术后并发症进行评价，样本共738例。各项研究间异质性检验为P=0.69，I2=0%，采用固定效应模型描述。结果示干预组低于对照组[OR=0.16，95%CI（0.09，0.29），P<0.00001]，见图2。

2.3.2 术后VAS评分 3项研究[10-12]涉及VAS评分，样本共338例。各研究间异质性检验为P<0.00001，I2=90%，采用随机效应模型描述。结果示干预组低于对照组[MD=-1.59，95%CI（-2.07，-1.12），P<0.00001]，见图3。

2.3.3 住院时间 7项研究[9-10，12-16]对住院时间评价，样本共668例。各研究间异质性检验为P<0.00001，I2=95%，采用随机效应模型描述。结果示干预组低于对照组[MD=-2.31，95%CI（-2.83，-1.79），P<0.00001]，见图4。

2.3.4 住院费用 共有4项研究[12，14-16]涉及住院时间，样本共计376例，各研究间异质性检验为P=0.03，I2=67%，采用随机效应模型描述。敏感性分析，去掉1篇[12]有明显偏倚的文献，共纳入3篇[14-16]，结果示干预组低于对照组[MD=-0.28，95%CI（-0.34，-0.22），P<0.00001]，见图5。

2.4 风险偏倚评估

对纳入研究≥4的结局指标采用漏斗图进行发表偏倚分析。术后并发症发生率的分布基本对称，提示发表偏倚存在可能性较小，见图6。但住院时间分布不对称，提示有发表偏倚的风险，这可能与采取的具体干预措施不同有关，见图7。

3 讨论

3.1 应用ERAS护理可降低术后并发症发生率

本研究结果表明，实施ERAS理念下的护理方案能够降低术后并发症发生率这与朱宝燕等[17]的研究结果一致。因甲状腺周围血管丰富，靠近气管，甲状腺癌术后，喉返神经受损率约6.80%～21.74%，还会发生恶心呕吐、呼吸困难、活动障碍、破坏甲状旁腺等问题[18-20]。术前采取ERAS理念的护理方案可有效减少术后并发症的发生[20-21]。术后早饮水可减轻患者的咽痛及黏膜红肿，也可减少低钙血症的发生[17，22]。

3.2 应用ERAS护理可减轻患者术后疼痛

疼痛会使患者产生负面情绪、降低依从性，对患者进行疼痛管理，可减轻患者负面情绪，而且也是为患者早期进食和活动做准备[20]。ERAS理念重视非药物的止痛方法，并不同于以往患者主诉疼痛后医生采取措施的方法。在ERAS理念中，做好术前准备、术中采取系列措施，都确保了手术的顺利进行。

3.3 应用ERAS护理可缩短患者住院时间减少住院花费

约20%的患者在术前有心理困扰，33%～48%的癌症患者会有不同程度的负性情绪[23-24]。术前长时间禁食会引起胰岛素抵抗，但术前2h进食糖水，可减轻胰岛素抵抗、减缓患者的饥饿和焦虑情绪[25-26]。ERAS理念的实施都为患者的康复做了充足准备。

3.4 局限性及展望

本研究所纳入的文献均未说明分配隐藏及盲法，这会带来一些偏倚风险。其次，本研究对于ERAS理念的具体实施方案也并不完全一致，因此本研究个别结局指标间的异质性较大。但随着ERAS理念应用越来越成熟，未来会有更多高质量文献发表，也会进一步验证ERAS理念对甲状腺癌根治术后康复的效果。