定量血流分数在老年急性ST段抬高心肌梗死非罪犯血管病变中的应用评价

干倩,翟馨蓉,韩文正,陈阳,曲新凯,关韶峰

复旦大学附属华东医院心内科,上海 200040

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是冠心病最严重的临床表现之一, 我国STEMI患者的发病率逐年上升,严重威胁国人健康[1]。 目前行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是开通心肌梗死犯罪血管是主要的治疗方法之一,临床上STEMI合并多支病变(MVD)的患者占40%～65%,这些伴有多支病变的STEMI患者往往预后不良,造成左心功能减退,心肌缺血等,且有相对较高的死亡率[2-3]。

对于STEMI合并MVD患者的非罪犯病变 (NCL),由于NCL的不稳定斑块亦可能发生斑块破裂而引起再次梗死,近年来较多研究支持对具有功能性意义的NCL进行完全血运重建[4-5]。压力导丝测得血流储备分数(FFR)已被国际大规模临床随机对照试验证实为一项良好的评价冠状动脉病变功能性意义的主要检查手段,已成为目前诊断冠脉狭窄功能学意义的“金标准”[6]。FFR测定尽管可以很好的指导STEMI患者NCL的干预策略,但其使用使需使用扩血管药物来达到心肌最大充血状态,增加了检查时间,增加了对比剂使用,同时部分患者不能耐受, STEMI患者血流动力学更为脆弱,对血管扩张剂的耐受性较差,限制了FFR在STEMI 患者的广泛应用[7]。

近年来国内学者基于冠脉造影影像研发出的冠脉功能学评价方法定量血流分数测量系统(QFR),通过将标准冠脉造影图像经网络系统传入计算机系统进行三维重建,可快速在心脏介入导管室在线获得结果,2017年阜外医院徐波等牵头的FAVOR II China研究的最新结果公布,与FFR相比,QFR对患者及血管病变诊断的准确性分别达92.4%和92.7%[8],QFR检查不需要血管扩张药物和额外的压力导丝,更适合在STEMI患者中应用,本研究拟初步验证QFR检查在心梗NCL功能学评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为单中心前瞻性研究,遵照《赫尔辛基宣言》的伦理原则并获得复旦大学附属华东医院伦理委员会批准,伦理号：2018K061。自2019年1月开始,入选STEMI合并多支病变老年患者,行急诊PCI后,签署知情同意书,将相关影像离线传输至QFR工作站进行分析,并根据QFR结果决定是否择期进行血运重建。入选标准： (1)发病12 h内,拟行急诊介入治疗的STEMI患者,年龄≥60岁; (2)冠状动脉造影提示除IRA外,其余血管至少存在一处狭窄目测冠脉管腔直径狭窄程度≥30%且≤90%且参考管腔直径≥2.5 mm。排除标准： (1)心源性休克和重症心力衰竭(Killip分级 ≥III); (2)IRA血流TIMI 2级; (3)不能控制的严重心律失常(室性心动过速,高度房室传导阻滞); (4)合并心梗后机械并发症; (5)冠状动脉造影提示为左主干体部病变、靶病变涉及到心肌桥、病变位于升主动脉的冠脉开口处3 mm内、真性分叉病变或NCL血流

1.2冠状动脉造影和介入治疗冠状动脉造影和介入治疗相关操作均采用单球管数字减影血管造影机(AXIOM Artis数字化血管造影系统,西门子医疗,德国)完成,所有影像均以15帧/s记录,定量血流造影(QCA)用血管造影机自带软件分析,介入操作和围术期药物治疗方案严格按照严格参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[10],术前给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg负荷,术中给予肝素或比伐卢定抗凝,手术入路首选右桡动脉,根据病变位置选择合适的指引导管、合适导丝,适当球囊针对闭塞和狭窄处进行预扩张或采用血栓抽吸导管抽吸,再次造影,血流恢复且残余狭窄50%以上后进行冠脉支架置入或药物洗脱球囊扩张处理。手术后继续给予口服氯吡格雷75 mg,1 次/日或替格瑞洛 90 mg, 2次/日,服用时间12个月,后长期服用阿司匹林100 mg,1 次/日。

1.3定量血流分数分析本研究QFR分析由QFR系统(AngioPlus 2.0,搏动医疗影像技术上海有限公司,中国上海)完成,源影像数据完成介入治疗后当日或次日由血管造影机网络传输至QFR系统进行分析。本研究选择两名训练良好的QFR技术员分析血管的QFR 数值,并由一名资深QFR 技术员核实所有QFR 的准确性。在每次分析QFR 之前,研究者告知技术员测量血管的位置,以便于在同一位置比较血管的检测数值。

1.4研究评估和随访本研究通过电话和门诊随访,记录入选患者在术后1年时的主要心脏不良事件(MACE,包括：全因死亡,再发心梗,靶病变再次血运重建)。

2 结果

2.1研究对象和基线临床和病变特征分析研究患者入选流程如图1所示,共有110例STEMI合并MVD患者入选本研究,其中2例患者在住院期间死亡,未纳入后续分析, 108例患者完成了离线QFR检查,其中25例患者同时分析了两支NCL血管,其中QFR≤0.80的患者共33例,其中30例在术后7～45 d根据QFR结果对NCL血管行PCI治疗, 2例患者同时处理两支NCL血管, 32个目标血管其中29个血管植入支架, 3个血管用药物洗脱球囊扩张处理,所有择期PCI患者住院期间无并发症出现,另有3例患者因无症状拒绝再次入院介入治疗, QFR>0.80的患者共75例,均接受强化药物治疗。

图1 研究患者入选流程

所有入选患者基线临床特征见表1,患者年龄60～86岁,平均(73.2±5.9)岁,其中男性占75%,梗死相关血管54%为左前降支(LAD), 23%为三支病变。

所有入选病变基线特征见表2, 32%的NCL为LAD,血管直径为(2.9±0.6)mm,病变长度为(18.0±5.2)mm,直径狭窄率为(60.1±17.6)%。

2.2QFR检查结果所有133个NCL病变血管均在术后完成了离线QFR分析,所有患者QFR平均值为(0.88±0.09),其中33例(30.6%)患者的35支(26.3%)NCL血管QFR≤0.80。对接受择期PCI的30例患者的32个病变血管,在择期介入时行第二次QFR检查,两次QFR检查结果高度相关和一致(0.73±0.08)vs(0.73±0.09),r=0.94,平均差值(0.01±0.06)(图2),其中10例患者行了FFR检查, QFR和FFR数值高度一致(0.75±0.08)vs(0.74±0.07),r=0.98,平均差值(0.01±0.05)。

表1 所有入选患者的基线临床特征

表2 所有入选病变的基线特征

图2 A NCL急性期和择期QFR结果的相关性 B NCL急性期和择期QFR结果的一致性

2.3QFR和QCA评价NCL病变比较108例入选患者的133个NCL病变血管基线水平QFR结果和QCA直径检查结果如表3所示, DS≥70%的患者中,仅52%的患者QFR≤0.80,以QFR≤0.80为标准。QCA直径狭窄(DS)≥70%来确定病变的功能性意义,其准确性仅75.9%(95%CI： 67.8～82.9%),敏感性94.3%(95%CI： 80.8～99.3%),特异性69.4%(95%CI： 59.3～78.3%),AUC面积为0.818(95%CI： 0.742～0.880)。

表3 基线133个病变血管的QFR结果和QCA直径狭窄结果

2.4临床随访结果108例入选患者,其中107例(99.1%)完成了1年临床随访,其中QRF≤0.80患者完成随访31例, QFR>0.80患者完成随访70例, MACE发生率如表4所示,所有患者未发生死亡, QFR≤0.80患者中,1例患者术后11月发生非ST段抬高心肌梗死,非NCL所在血管行再次血运重建, 1例患者在术后1年复查造影提示NCL支架处发生再狭窄,以球囊扩张治疗, QFR>0.80患者两例患者分别在术后11月和1年复查造影时,对NCL行血运重建,所有发生事件的患者均正常出院。

表4 所有入选患者临床事件[例(%)]

3 讨论

本研究的结果表明,QFR在急性心肌梗死急性期评价病变的功能性意义是可行且准确的,QFR≤0.80来决定NCL是否干预是合理且安全的指标,基于QFR的评价相较于传统基于造影影像或QCA评价,可减少不必要的支架植入。

多项相关试验支持对NCL进行完全血运重建,完全血运重建策略与主要不良心血管事件风险降低相关,其主要由心肌梗死和再血运重建减少驱动,准确识别NCL中具有功能学意义的病变并对其进行血运重建即可使患者获益又可避免过多的支架植入,已成为目前指南推荐的建议[11]。

FFR作为冠状动脉功能学检查的金标准,应用于NCL的功能性评价,COMPARE-ACUTE研究结果显示用FFR指导STEMI患者的NCL功能性意义可减少患者心脏事件发生[12]。但由于STEMI急性期冠脉的生理学可能会发生短暂变化,急性期可能存在微循环障碍,可导致扩血管药物达不到预期的充血状态,因此和择期时(>14 d)相比,FFR值存在差异[13],此外复杂病变(如慢性完全闭塞病变、钙化性病变、复杂的分叉病变)或虚弱患者(如肾功能差、高龄)可能更适合进行分期处理NCL,相关研究也未纳入此类患者,FFR指导STEMI急性期NCL的可靠性目前仍存在一定质疑[14]。新近公布的FLOWER-MI研究提示STEMI患者FFR指导多支病变较传统造影指导未见明显优势[15],其原因之一可能也是因为STEMI患者急性期FFR的可靠性不如稳定型冠心病患者。

QFR是基于冠状动脉造影的三维重建和血流动力学分析得出,用静息影像分析并不需要应用扩血管药物,不受急性期可能并存的微循环障碍影响,iSTEMI子研究基于在STEMI急性期状态下获取患者 NCL 造影图像计算QFR,并与择期手术时测得的QFR和FFR数据进行对比,提示两次QFR水平高度一致,以择期时FFR作为金指标,急性期时的QFR亦有84%的一致性,可用急性期的QFR来指导NCL介入[16]。本研究的结果也显示NCL在STEMI急性期和稳定期,QFR结果高度一致,可用STEMI急性期的QFR结果指导是否需对NCL进行血运重建。由于目前尚无随机试验数据来支持NCL血运重建的最佳治疗时机,无论是在入院期间还是在择期进行功能性完全血运重建均可使患者获益,对于不适合急性期处理的NCL病变,一次QFR检查就可以得到临床决策信息,无需等待下一次造影再进行评估,临床使用更具有可行性。

新近公布的FAVOR Ⅲ China主要研究结果显示,与造影指导的PCI相比,仅对QFR≤0.80的病变进行介入干预的PCI可显著改善患者1年临床终点[17]。本研究的结果也显示,对于STEMI患者的NCL,采用QFR≤0.80来决定是否进行血运重建是安全可行的,1年随访临床事件发生率很低。

本研究的局限性是作为单中心研究,未设置对照组,例数较少,随访时间较短且失访率偏高,结果也仅能为后续研究提供参考,后续研究团队将进行更大样本量的多中心随机对照研究,进一步证实QFR对STEMI患者NCL的指导价值。