珠三角城市公共卫生应急系统脆弱性测度与差异性应对策略*

王若楠,何艳婷,何洛轩,张屹立

(南方医科大学卫生管理学院,广东 广州 510515)

自21世纪以来,我国突发公共卫生事件频繁发生,2003年的“非典”,2009年的“甲型H1N1流感”,以及目前仍在我国部分地区多点散发的新冠肺炎疫情,预示我国“公共卫生风险型社会”的来临。同时,我国城镇化也在快速发展,在带来巨大经济效益的同时,其内部的危险源和疾病复杂性也在不断增加,一旦发生传染病疫情,易产生连锁反应,造成灾难性后果。若仍采用以往“以回应型后果控制”为导向的“事件—功能主义”视角对公共卫生应急系统进行研究,将无法满足防范卫生健康领域重大风险的现实需求。基于脆弱性视角的公共卫生应急系统研究,能够将对公共卫生危机的认识转向对危机社会因素的考察,且注重系统分析公共卫生危机的演进过程,能够将事前的风险治理,事中的应急处置,事后的危机管理三者相互连接,有助于形成多元治理、源头管理、动态处置相结合的应急机制。通过文献梳理发现[1-6],目前将脆弱性与公共卫生应急系统进行综合研究的文献较为薄弱,研究方法多为定性,研究内容多侧重于理论探索,缺乏统一的概念界定、研究框架,亦更是缺乏相关的实证研究和数据支持。据此,在突发公共卫生事件频发以及城镇化进程加快双重背景下,本文选取城镇化程度较高的珠三角城市群为典型案例,以2010～2020年为研究时段,旨在明确城市公共卫生应急系统脆弱性内涵,科学测度城市公共卫生应急系统脆弱性,探究其时空演变规律,划分脆弱性类型并提出差异性调控策略,以期为珠三角乃至我国城市公共卫生应急系统的可持续发展提供理论和实践支撑。

1 研究方法和数据来源

1.1 研究方法

1.1.1 理论框架和指标体系

IPCC(2001)《气候变化2001:影响、适应和脆弱性》报告中指出[7],“脆弱性是系统容易受到外界冲击影响的程度,系统面对外界干扰的暴露性、敏感性和适应性是构成脆弱性的三大要素。”依据脆弱性的概念内涵,结合我国城市公共卫生应急系统的特点和功能,本文将城市公共卫生应急系统脆弱性定义为:城市公共卫生应急系统暴露在由于自然环境变化和人类活动交互作用的扰动下,系统某些内部结构部分易受干扰和影响,存在薄弱点,对突发公共卫生事件适应能力不强,应对乏力,而呈现出的系统脆弱性状态。

为了建立更合理的城市公共卫生应急系统脆弱性理论模型,本文选用基于“暴露性—敏感性—适应性”逻辑思维的脆弱性经典模型——压力与释放(Pressure and Release Model,PAR)[8]模型对公共卫生应急系统脆弱性评价维度进行梳理。暴露性指系统受到外界扰动的强度。公共卫生应急系统的直接扰动源为各类突发公共卫生事件,间接扰动源为诱发突发公共卫生事件的外部宏观尺度因素,具体包括自然灾害、气候变化等自然环境异常扰动,以及环境污染、食物中毒等人为活动[9]。敏感性指系统的易损性,主要取决于系统内部结构的稳定性。在微观层面上,我国城市公共卫生应急系统主要由应急队伍建设、监测系统、信息公开系统、应急储备(物资和资金)、公民危机意识和能力培养等五个部分构成[3]。适应性指外部环境发生变化时系统抗御扰动的特性,主要取决于社会财富、教育、基础设施等社会层面上的宏观尺度要素[10]。脆弱性大小是暴露性、敏感性和适应性三者相互作用地综合体现,暴露性和敏感性与脆弱性成正比,适应性与其成反比(图1)。

图1 城市公共卫生应急系统脆弱性的内涵框架

由于暴露性、敏感性和适应性是多元结构变量,使得城市公共卫生应急系统脆弱性的影响因素具有复杂多元性。结合公共卫生应急系统脆弱性的相关研究成果[1-4,11],在系统性、动态性、可操作性等原则下初步构建起城市公共卫生应急系统脆弱性的指标体系,并采用两轮专家咨询对最终的指标选取进行了质量控制。采用极差标准化法对指标数据进行标准化处理,层次分析法(AHP)与熵值法(EVM)相结合的主客观综合赋权法确定指标权重,最终形成城市突发公共卫生应急系统脆弱性测度指标体系,见表1。

1.1.2 脆弱性测度模型

依据PAR函数模型,城市公共卫生应急系统脆弱性测度模型可表示为:

EVI=(EI×SI))/RI

(1)

式1中:EVI表示城市公共卫生应急系统脆弱性;EI、SI、RI分别表示暴露性指数、敏感性指数、适应性指数。各维度指数分别通过加权求和法得到,以EI为例,公式为:

(2)

式2中:wj为各维度指标的权重;Eij为第i个城市第j项指标的标准化值;n为各维度指数数量。

1.1.3 主导要素法

城市公共卫生应急系统脆弱性是暴露性、敏感性和适应性三者耦合的结果,内部构成要素较为复杂,若单独采用定量分析的方法,则易受到极值的影响,不易反应脆弱性分布的实际。主导要素法作为定性与定量相结合的方法,能够根据脆弱性的因子种类和作用差异,识别出对脆弱性变化产生影响的主导因素,进而为差异性策略的制定提供有效参考[12]。因此,本文采用主导要素法来确定各城市脆弱性主导要素的类别和数量。为消除极值的影响,本文采用中位数作为判断依据,具体公式如下:

MEIi=EIi-MEIc

(3)

MSIi=SIi-MSIc

(4)

MRIi=RIi-MRIe

(5)

式3～5中:MEIi、MSIi、MRIi分别表示城市 的公共卫生应急系统的暴露性、敏感性、适应性与其中位数的差值;MEIe、MSIc、MRIc分别表示城市 的暴露性、敏感性、适应性的中位数。致脆的主导要素具体判断方法如下:①若MEIi>0,则暴露性是其脆弱性的主导要素;若MEIi≤0,则暴露性是其脆弱性的辅助要素。②若MSIi>0,则敏感性是其脆弱性的主导要素;若MSIi≤0,则敏感性是其脆弱性的主导要素。③MRIi<0,则适应性是其脆弱性的主导要素;若MRIi≥0,则适应性是其脆弱性的辅助要素。

依据主导要素的类型和数量初步可将城市公共卫生应急系统脆弱性确定为8种类型。若主导要素数量为0,则定义为弱综合脆弱型;主导要素数量为1,则根据主导要素类型分别定义为暴露性脆弱型(高暴露性)、敏感性脆弱型(高敏感性)、适应性脆弱型(高适应性)3种;主导要素数量为 2,则依据主导要素类型分别定义为暴露—敏感脆弱型(高暴露性—高敏感性)、暴露—适应脆弱型(高暴露性—低适应性)、敏感—适应脆弱型(高敏感性—低适应性)3种;主导要素数量为3,则定义为强综合脆弱型(高暴露性—高敏感性—低适应性)。

1.2 数据来源

研究数据涵盖区间为2010～2020年。相关数据由人口普查以及历年珠三角9个城市的统计年鉴、《中国城市统计年鉴》《中国城市建设统计年鉴》《广东卫生健康统计年鉴》《中国环境统计年鉴》等资料整理而得。

表1 城市公共卫生应急系统脆弱性评价指标体系

2 结果

2.1 脆弱性及各分维度指数的时序变化

为从总体的角度测量珠三角地区城市公共卫生应急系统脆弱性以及暴露性、敏感性和适应性三个分维度指数的时序变化趋势,绘制图2。2010～2020年间,除适应性呈波动式上升趋势外,脆弱性、暴露性和敏感性均呈波动式下降态势,但变动幅度均较小。适应性由2010年0.1170上升至2020年0.1555,年均升幅为2.99%;脆弱性由2010年的0.1913下降至2020年的0.1120,年均降幅为3.77%;暴露性由2010年的0.1372,降至2020年0.1165,年均降幅为1.37%;敏感性由2010年的0.1632降至2020年0.1495,年均降幅为0.76%。

图2 2010～2020年脆弱性及各维度指数趋势图

2.2 珠三角城市公共卫生应急系统脆弱性时空分布

利用ArcGIS10.2软件中平均值结合标准差的四级分级法,以珠三角各城市2010～2020年脆弱性的平均值M=0.1524和标准差Std=0.0714作为分类标准,将珠三角9个城市的公共卫生应急系统脆弱性分为微度(0

注:该图基于国家测绘地理信息局标准地图服务网站下载的审图号为GS(2016)2556号的标准地图制作,底图无修改(下同)。图3 2010、2015和2020年珠三角城市群公共卫生应急系统脆弱性时空分异

2.3 脆弱性类型划分

依据各市暴露性、敏感性和适应性的测算结果,将珠三角各市的公共卫生应急系统脆弱性的主导类型进行划分(图4c)。考虑到致力于遵循因地制宜、循序渐进的原则去缓解珠三角地区的公共卫生应急系统脆弱性,因此本文将脆弱性测度结果(图4a)与初步划分的结果相叠加,将中度脆弱性以下区域均划分为低脆弱区,将中度及以上区域视为高脆弱区,得到最终的脆弱性类型空间分布(图4b),共5种类型(表2)。

图4 珠三角地区城市公共卫生应急系统脆弱性类型划分空间分布

表2 珠三角地区公共卫生应急系统脆弱性类型

珠三角城市公共卫生应急系统脆弱性呈现出以珠江入海口城市为中心,向外围递减的“核心—次核心—边缘”圈层式格局(图4a)。深圳处于“内圈层”,广州、佛山、珠海、中山、东莞5市处于“中圈层”, 江门、肇庆、惠州3市处于“外圈层”。高脆弱区包括深圳、中山、佛山和东莞,其中深圳为暴露—敏感型高脆弱区,东莞为敏感—适应型高脆弱区,佛山为适应型高脆弱区,中山为暴露型高脆弱区(图4b)。

3 讨论

3.1 珠三角地区的城市公共卫生应急系统脆弱性时空差异特征显著

从时序上来看,2010～2020年间,珠三角地区城市公共卫生应急系统的RI有所提高,EI和SI有所降低,三者耦合作用使得EVI得以降低。EI的大小主要取决于扰动源事件发生的频率和幅度。以作为间接扰动源的生态环境为例,良好的生态环境能够有效减少因自然灾害所引发的公共卫生事件概率[13]。近些年来,珠三角地区大力促进绿色低碳发展,强力推进生态修复工作,生态环境已得到明显改善。数据显示,2020年珠三角9市平均优良天数比例高达92.9%,明显高于京津冀地区(63.5%)和长三角地区(85.2%);同时2020年珠三角的PM2.5平均浓度仅为21微克/立方米,优于欧盟标准以及世界卫生组织空气质量标准的第二阶段目标值(25微克/立方米),更是远低于全国平均水平(33微克/立方米)[14]。SI主要取决于微观层面上公共卫生应急系统内部结构所组成的结构刚性。SI降低这一结果说明自新医改以来,珠三角地区的公共卫生应急机制有所改善,这与已有研究结果较为一致[15]。同时,SI的降低也易得到解释,快速城镇化发展的珠三角地区是广东省的政治、经济、文化、教育中心,人口集中、交通便利、资源丰富,马太效应使得珠三角地区对优质公共卫生资源的集聚效应越发明显。其次,区域一体化建设的有效实施,应急资源、管理能力在区域内得以均衡布局,挪腾空间变大,风险防控的资源和空间优势进而得到有效凸显。RI主要是基于宏观层面上的系统性思维,是影响公共卫生应急系统脆弱性的外援拉力因素,主要取决于社会财富、教育、基础设施等社会因素。近些年,《珠江三角洲基础设施建设一体化规划(2009—2020年)》《珠江三角洲基本公共服务一体化规划(2009-2020年)》和《国家新型城镇化规划(2014-2020 年)》等政策接续颁布实施,在政策的驱动下,珠三角地区的城市内部空间布局得以优化,区域经济环境得以协调发展,公共卫生服务、基础设施的质量和经济发展的质量效益也得以提升。最后,快速发展的经济和技术也能够为当地提供更多的公共卫生应急管理创新潜力。

从空间分布上来看,珠三角地区的EVI呈以珠江入海口城市为核心,向外围递减的“核心—次核心—边缘”圈层式格局,空间均衡性较差。分析认为,圈层结构的形成可能与各城市的城市区位和发展时序有关。“内圈层”的深圳是经济建设的先行示范区,地理面积小、生态韧性基础差,同时建设用地的高度扩张已导致与生态空间的比例严重失调[16],增加了人类和未知疾病尤其是传染病的接触几率[17]。其次,作为超大城市,拥有城市的最大空间样态,城市要素高度密集,不仅易爆发各类自然灾害和突发公共卫生事件;同时,空间与人口规模的高度扩张与城市功能缓慢提升的动态错配,亦更是会增加公共卫生危机事件防控的难度和复杂度[18]。中圈层的广州、佛山、珠海、中山和东莞5市,也具有较高的城镇化水平,但城市要素密集程度相对较低。空间拥挤、生态环境恶化等要素对公共卫生应急系统造成的威胁相对较小,城市承载能力相对较强。“外圈层”的江肇惠城镇化起步晚,速度慢,虽具有相对较差的经济发展水平,但拥有良好的生态本底条件,发生公共卫生危机事件的概率偏低。其次,较低的人口流动和人口密度也有效减少了人与人之间的接触机会,使得发生动物传人、人传人等疾病的未知公共卫生安全风险减少。虽然核心城市拥有较高的城市化水平,但脆弱性却相对较高,一方面说明公共卫生应急系统脆弱性和城市区位有关,另一方面也说明目前珠三角的城市治理能力还未能与人口经济的集聚度相匹配。未来不仅需要制定在地化的卫生应急管理模式;同时,在城镇化建设中,应兼顾经济、环境、社会及各类资源、基础设施之间的均衡发展,也应依据城市规模的扩大以及城市网络的发展去建设更为专业化以及响应迅速的公共卫生应急系统。

3.2 珠三角各市的公共卫生应急系统脆弱性归属于不同的脆弱性类型

脆弱性类型划分结果显示,深圳、东莞、佛山和中山4市处于高脆弱区域,其中深圳为暴露—敏感型高脆弱区,东莞为敏感—适应型高脆弱区,中山为暴露型高脆弱区,佛山为适应型高脆弱区。深圳作为我国口岸数量最多、入境人员最多、交通流最大的口岸城市,开放性高、风险源头多;其次,深圳本身具有较差的生态基底条件,生态赤字问题严峻、自然灾害频发[16];最后,城镇化的快速发展也带来了空间拥挤、环境污染等“大城市问题”。这些无疑均提高了当地公共卫生应急系统的暴露性。关于深圳的高敏感性,分析认为,深圳高度的城市扩张、人口集聚和流动,对公共卫生资源的供给和基础设施建设提出了更高的要求[19,20]。而数据显示,2020年深圳政府健康支出占GDP比重仅为1.59%,远低于全国平均水平(7.12%);2010～2020年间,深圳政府健康支出占财政总支出的比重仅为5.81%,位居珠三角城市排名第7位。总之,深圳市的公共卫生投入水平相对于自身经济体量来说明显偏低,较大的公共卫生资源供给缺口直接导致了公共卫生系统处于“紧平衡”状态,最终致使敏感性偏高。中山具有高暴露性,分析认为可能与地理环境和发展定位有关。中山市不仅易因不利的气象条件出现空气污染物集聚堆积[21],同时作为广州和佛山以及粤北地区的下风向城市,显著的环境污染物区域输送特征也极易对当地的空气质量造成极大危害[22]。其次,中山的市场主体为中小企业,易发生职业中毒、食物中毒等突发事件。东莞和佛山均为特大城市,城市要素高度聚集,给地区的基础设施建设、公共服务供给带来了巨大压力。其次,紧邻区域中心深圳和广州,中心城市因历史积淀和区位政策红利,通过自身极化效应已形成体量的规模经济,而佛山和东莞作为周边城市在公共服务供给水平和能力上缺乏竞争优势,不利于公共服务在供给侧和需求侧的均衡配置[23]。其次,两地的适应性偏低在一定程度上也说明,目前两地的城市规划和治理能力落后于人口的集聚水平。与佛山的低敏感性相比,东莞属于高敏感性区域,分析认为可能与归属于不同的都市圈有关。佛山归属于“广佛肇”都市圈,广州的教育和医疗资源丰富,对佛山起到了辐射带动作用。东莞属于“深莞惠”都市圈,深圳自身的高等教育匮乏[24]、卫生资源短缺,敏感性高,对东莞起不到辐射带动。东莞的高敏感性与已有研究结果较一致[25]。同时,官方数据结果也能对此进一步证实。2010～2020年间,东莞政府健康支出占财政总支出的比重仅为5.27%,位居珠三角城市排名第8位。

为了有效降低珠三角地区的公共卫生应急系统脆弱性,应按照“因地制宜、重点突出、循序渐进”的原则,依据划分的脆弱性类型科学地制定差异性应对策略。深圳应加大环境投资并强化环境监管,应继续坚持“绿色政绩观”、继续探索生态系统生产总值(GEP)核算体系,致力于带动整个珠三角地区的绿色发展。同时,深圳应加快深汕特别合作区建设,缓解深圳产业用地、住房、人口密集等压力。中山应加大中小企业的工作场所监管,并加大生态环境文明建设力度。广州和深圳作为区域中心城市,尤其是广州应以对口支援、共建共管等方式推进高校、医院向中心城外疏散,推动优质公共资源向周边城市辐射,尤其是作为产业承载地的东莞和佛山等城市。佛山和东莞应完善城市空间调整规划,重点降低密集城区人口密度,同时应提升公共服务和基础设施的供给水平和质量。

本研究从脆弱性视角探究城市公共卫生应急系统,明确了城市公共卫生应急系统脆弱性的内涵,构建了城市公共卫生应急系统脆弱性测度模型,揭示了珠三角城市公共卫生应急系统脆弱性的时空分异特征,并依据划分的脆弱性类型为珠三角地区提出了差异性“降脆”策略。本文既拓宽了脆弱性的研究领域,为城市公共卫生应急系统脆弱性程度的量化研究提供了新的研究范式,又通过划分脆弱性类型的方式为科学防控、精准施策提供了新的思路。然而,公共卫生应急系统作为一个复杂且巨大的系统,其脆弱性涉及社会、政治、自然、经济和文化等多种要素,影响因素和作用机理复杂多变。限于数据的可获得性以及社会文化、政策制度等人文要素难以定量化,本文所设计的公共卫生应急系统脆弱性评价体系仍不够全面和完善,未来仍需进一步探究影响城市公共卫生应急系统脆弱性的因子,构建更为科学合理的评价体系。此外,公共卫生应急系统脆弱性具有明显的尺度效应,不同尺度公共卫生应急系统脆弱性表现出不同的特征,本文仅研究了城市尺度的公共卫生应急系统脆弱性,未来亟需开展县级、农村、区度等多尺度的公共卫生应急系统脆弱性研究,探究不同尺度间公共卫生应急系统脆弱性的尺度差异、尺度传递等尺度效应。