一例窦性心律合并室性并行性室性自主节律的散点图及心电图特征

李琼 向晋涛

心电散点图技术的应用,使得室性并行心律的诊断容易,并且准确[1],从理论上讲,在一定的条件下(如果窦性激动不能进入心室异位节律点),则心室异位节律点可以连续发放激动而形成并行心律或并行心律性心动过速。笔者遇到1例这样的病例,现报道如下。

患者男性,31岁。来本院行健康体格检查,无“心悸、胸闷、胸痛”等不适。常规12导联心电图检查发现,当患者心率慢时(可能系窦性心率的跳跃式减速现象[2]),出现室性自主性节律(7个连发,有加速、稳定和减速的趋势),发作之前可见有室性融合波,图1。为进一步了解室性节律的发生特点和性质,建议患者行24 h动态心电图检查。动态心电图记录仪为迪姆软件(北京)有限公司生产的DMS 300-4A 型。如图2为患者时间(t)RR 间期散点图。A、S、V 分别为相对应时间的整体心搏、窦性心搏及室性心搏的t-RR 散点图,发现心率慢时(RR 间期振幅高),窦性心率存在严重不齐(S条幅图),且与之相对应的室性搏动(V 条幅图)出现的联律间期长短明显不等,尤其是当窦性心率快时,此符合室性并行心律的特点。如图3 是通过计算机软件完成的与图2相对应的Lorenz-RR散点图,A、S、V分别为整体心搏、窦性心搏及室性心搏的Lorenz-RR散点图,发现A图形为沿45度线上分布的丫字形,S图减速区丫字的左上支的散点,为“跳跃式”的减速点形成。V 图中则有密度更高的室性搏动散点(NV,VN),形成了丫字的左上支的主要散点。从患者图3V图中逆向出的不同表现的心室搏动心电图如图4所示。结果表明,当窦性心率快时,室性早搏出现的少,并表现为明显的“室性并行心搏”的特征,当窦性心率慢时,且慢至一定的程度,则出现“室性早搏二联律”或“室性融合波”,甚至出现连续的“室性自主节律”。

图1 患者常规12导联心电图

图2 患者24 h(实际记录23 h 48 min)t-RR 散点图

图3 患者24 h(实际记录23 h 48 min)Lorenz-RR 散点图

讨论 从患者常规12导联心电图和24 h动态心电图中室性异位连续搏动的“频率”(59～77次/分)上看,且有室性融合波,在快速窦性心率时,无“室性异搏连续搏动”出现,这符合“非阵发性室性心动过速”或“加速性室性自主心律”的诊断[3]。但此例从24 h大数据散点图特征上看,虽然在窦性心率较快时,未见“连续心室异位搏动”发生,但仍有“室性早搏”发生,且室性早搏的“联律间期不等”,其散点分布虽然稀疏,仍能看出为“室性并行性室性早搏”。因此,对此例病人诊断,笔者采用一元论诊断,对于室性异位连续搏动,诊断为“室性并行性室性自主节律”,既符合该例室性并行心律的诊断,又符合“室性自主节律”起源的诊断。

关于“非阵发性心动过速”发生的机制是主动抑制或是被动性异位心律,意见也不一致[3]。有作者认为是异位节律点自律性增强的结果,为主动性异位心律,称为“低频性阵发性心动过速”。有的作者认为这是加速了的逸搏心律,其理由:①和逸搏心律一样,非阵发性心动过速常在上一级节律点功能不全的基础上发生(如本例有窦房结功能变时不良[2],可能有窦性停搏,窦房阻滞)。②窦房结自律性增高,非阵发性心动过速消失(如本例在窦性心率快时终止或不发生)。故从本例特点来看,既符合主动机制,又不违背“被动”机制,以往造成这种认识矛盾的原因是既往作者没有全面、整体看待“节律机制”。当代计算机、人工智能运用于动态心电图分析,给心电工作者呈现出了一幅整体心律机制,因此,本例诊断室性并行性室性自主节律较为科学。

传统室性并行心律的心电图诊断:①配对间期不固定;②常出现融合波;③各异搏间期之间,存在一个最大公约数。第③是基于一个理论“异位节律点存在单向阻滞保护圈,异位节律得以其固有频率,按时发放“激动”;从本例上看不同的时间段其“室性自主节律”的频率是不一样的,而且同一阵发作时,RR 间期也不一致,说明“室性并行心律”的心室异位起搏点也像窦房结一样,受自主神经或全身因素调节,其频率也在变化,其是否出现受多种因素影响,更是与窦性心率相互竞争的结果。