移动医疗技术在居家心脏康复护理中的研究进展

陆佳珍,王 熔,杨 欢,万 霞

随着社会经济的发展,人口老龄化进程的加速,心血管疾病(CVD)危险因素的增加等,导致心血管疾病发病人数持续上升[1]。截至2018年,我国心血管疾病死亡率高居首位,高于肿瘤及其他疾病[2]。心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)可以提高病人生活质量,显著降低病人病死率和再入院率,美国心脏协会和心脏病学会、欧洲心脏病学会将其列为心血管疾病治疗的Ⅰ类推荐方案[3-5]。英国国家心脏康复审计(NACR)报告称,心脏康复可减少焦虑、抑郁,降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平[6]。常见的心脏康复项目以门诊或康复中心为基础,但近年来新型冠状病毒大流行给病人的就医出行带来了一些不便[7],因此迫切需要调整心脏康复服务方式,研究出一种基于家庭并结合移动医疗技术的替代模型[8]来满足冠心病病人的康复需求。2019年国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》,提出通过“互联网+医疗健康”服务体系,借助移动医疗技术等手段,帮助病人进行居家心脏康复。因此,本研究主要就居家心脏康复护理(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)的概念、移动医疗在居家心脏康复护理中的应用现状、发展趋势、面临的挑战等进行综述,以期为我国尚处于起步阶段的居家心脏康复护理实践提供参考。

1 居家心脏康复护理的概念

居家心脏康复护理一般是以家庭为中心的跨专业多学科团队协作,为病人提供个性化康复护理活动,减少其身体的、心理的和社会的功能障碍,提高其生活质量并帮助其重返社会[9]。其好处是病人可以在熟悉的环境下和康复团队一起制订康复计划,并且利用电话或移动技术与医疗保健专业人员定期联系,增加病人咨询的机会,从而提高教育依从性,使病人顺利完成心脏康复。居家心脏康复护理的核心成分与心脏康复中心的康复流程相似,能够确保居家心脏康复护理的可行性[10]。研究表明,在澳大利亚有43%的病人强烈希望在家中进行心脏康复[11],并且居家心脏康复护理在英国、加拿大和其他国家或地区已逐渐开展,而在中国却仍处于起步阶段。

2 移动医疗技术在居家心脏康复护理中的应用

2.1 移动医疗技术的概念 移动医疗技术(mHealth)[12]是由移动设备如移动电话、掌上电脑、便携式监控设备和其他无线设备支持的公共卫生技术,可使用无线数字技术将健康干预延伸到传统临床护理范围之外[13]。移动医疗技术涉及使用此类移动设备所包含的语音提醒、短消息服务(SMS)、网页浏览和相关应用程序的使用等功能[14-16]。根据世界卫生组织(WHO)的数据,世界上超过1/4的国家存在严重的医疗保健劳动力短缺问题[17],而移动医疗技术被认为是一种低成本、易得的解决方案[18]。在慢性病人群中,移动医疗技术已被证明可以加强病人与医务工作者之间的整体沟通,增强病人的康复自主性[14]。在马来西亚大约有325 000个与移动医疗技术相关的应用程序(application,APP)[13]。国内相关数据显示,2020年上半年我国移动医疗技术用户规模达5.9亿人,与移动医疗技术相关的APP已达数千款[19]。

2.2 移动医疗技术在居家心脏康复护理中的应用现状 居家心脏康复护理所有的干预措施都包括运动训练,而移动医疗技术可以随时随地为病人提供个性化的运动干预措施。在Hoque等的[17]研究中,移动医疗技术被证实可对心脏康复病人进行运动训练指导,并有利于他们在方便的时候进行积极沟通。在Rawstorn等[20]的研究中,使用移动医疗技术进行居家心脏康复护理的病人参与、接受、坚持的比率都很高。郭晓岚等[21]的研究指出,“互联网+医护一体”模式能改善急性心肌梗死(AMI)病人Ⅱ期心脏功能,提高运动耐量和生活质量,同时减少病人心脏不良事件的发生率和病死率。Kraal等[22]的研究提出一种基于家庭的心脏康复运动系统,在运动过程中病人使用可穿戴设备测量瞬时心率,并可将已执行的心脏康复锻炼信息发送至智能手机的APP,心脏康复团队也可通过医疗站查看和统筹病人的运动记录、优化病人的居家运动方案。在我国一些微信公众号的开设也可远程对老年人进行健康教育,手机APP设定可提醒老年人定时服药,实时监测一些影响老年人心脏健康的指标(如运动量、血压等)。在新加坡的慈善组织也制作了APP来追踪病人的服药情况、日常情绪以及运动进展[23]。张慧霞等[24-26]研究指出,移动医疗技术能够改善病人的疾病认知水平和提高自觉性,使病人保持健康行为。

3 移动医疗技术与居家心脏康复护理的衔接

通常心脏康复分为3个阶段:住院期间的康复指导(第一阶段)、门诊个性化康复指导(第二阶段)和居家心脏康复护理(第三阶段)。

3.1 第一阶段:住院期间的康复指导 病人住院期间,筛选出可以参加居家心脏康复护理的病人,了解居家心脏康复护理的适应证和禁忌证[27],为适合居家康复的病人提供相应的心脏康复信息。可以以简短(5～10 min)的宣传视频强调居家心脏康复护理的重要性,并提供家庭附近心脏康复中心的联系信息,指导病人尽早进行门诊康复预约。

3.2 第二阶段:门诊个性化康复指导 在Thomas等[28]的研究中,居家心脏康复护理开始之前需结合病情使病人在门诊接受有监督的培训,所以在为心脏疾病病人实施居家运动康复计划之前,需在门诊通过彻底的病史评估和体格检查指导病人进行正确的心脏康复,再了解病人认知、个人偏好及对康复的态度,制订出最适合病人的运动、用药、营养方案,并教会病人使用心率监测器,通过网络将心率数据上传到相关APP。Kraal等[22]还建议运动干预与日常生活指导相结合,以提高依从性,改变不良行为。在门诊康复时,病人通过定期与专家面对面沟通,消除在康复过程中的疑惑,为居家心脏康复护理提供基础[29]。

3.3 第三阶段:与移动医疗技术结合的居家心脏康复护理 落实“互联网+医疗健康”政策,借助移动医疗技术发展居家康复护理,对结束门诊康复的病人进行康复信息的跟踪与反馈,对康复情况进行随访及指导。

3.3.1 线上答疑,规律服药,追踪不良反应 与病人至少每月进行1次线上互动,如网上视频、电话辅导等,随访人员及时解答病人反馈的问题,在结合病人病情后个性化地为病人调整服药方案,更新病人药物知识,提高病人服药依从性。

3.3.2 学会使用可穿戴设备,注重有效运动 定期运动是预防和控制慢性病以及维持身体机能和活动能力以避免重大疾病发生的关键[28]。病人开始居家运动之前应首先由康复团队对其进行运动功能评估,包括对主要关节、肌肉、骨骼的评估及运动功能测试[30],如6 min步行测试(6 MWT)、200 m快速步行测试、步数测试或增量穿梭步行测试(ISWT),通过测试来了解病人的运动能力及运动的配合程度。运动期间心脏康复团队教会病人使用可穿戴设备,并将数据远程发送至网络平台[31]。康复团队收到病人传送的数据后可每周通过短信(微信或其他APP)和电话与病人进行沟通,反馈运动效果[32]。研究表明,在脱离了门诊有监督的康复指导后,少数病人居家时存在自我管理差、运动耐量下降等问题;通过每天检查网络平台上病人发送的信息,也可间接监督病人的依从性[33]。

3.3.3 定期线上随访并注重评价病人的居家心脏康复护理质量 郭晓岚等[21]研究发现,在康复过程中病人会经历兴奋期、平静期、倦怠期、重启期、衰退期、成就期6个阶段。居家心脏康复护理还需重点关注并及时处理病人的倦怠情绪,确保康复计划顺利完成。通过腾讯会议等APP举办线上经验交流会,有助于病友间交流心得体会、普及知识、教会病人自我管理,如将病史制作成小册子方便复诊。每周进行电话随访,随访人员可通过以下指标定期评价病人的居家心脏康复护理质量(见图1)[34]。①生活方式改变:抽烟、喝酒、饮食、睡眠、二便、日常摄入液体量、服药依从性等。②平时不适症状:胸痛(部位、性质、诱因、持续时间、伴随症状、牵涉痛等)、黑蒙(持续时间、休息时有无好转)、心悸(当时心率、血压)、晕厥、呼吸困难、下肢水肿、出血倾向(咯血、黑便、呕血、皮肤瘀点瘀斑)。③生活自理能力:稍下床活动是否有胸闷气促?能连续爬几层楼梯?④心血管危险因素:血压、血脂、血糖水平、体重控制情况等。⑤病人随访情况:与心脏康复团队的定期交流与复查随访情况。⑥支持系统:病人对于自身疾病的认知与社会角色的适应情况,家属对于病人的支持情况。

图1 居家心脏康复护理的结构、过程和结果指标

3.3.4 合理膳食控制体重 通过智能手机可以获取营养食谱及记录饮食,将每餐饮食信息等数据远程传输到在线门户,以便营养师进行评估并提供建议[35],使病人了解到饮食管理的重要性,帮助其控制体重,培养良好的饮食习惯。

4 移动医疗技术在居家心脏康复护理中面临的挑战

虽有证据表明移动医疗技术有好处,但采用移动医疗技术的比例仍然很低。发展中国家移动医疗技术的发展速度相对较慢,数据表明,高收入国家的移动医疗技术采用率超过60%,而中低收入国家的采用率仅为20%[13],可能有以下几点原因。

4.1 病人对居家心脏康复不重视 有些病人会认为出院即为疾病治愈,康复既费钱又费精力。可在居家心脏康复实施前对病人进行康复评估,并向病人阐明康复的益处,以增加病人对康复的需求度。通过相关知识的普及引导病人了解居家心脏康复护理的重要性,使其主动配合康复计划。

4.2 难以评价居家心脏康复病人依从性及效果 康复中心可依托互联网信息技术平台通过康复者每日康复打卡所上传的数据,包括运动耐受程度、服药及饮食情况等,对病人康复效果进行反馈,及时调整康复方案,进一步提高居家心脏康复护理的依从性及有效性。

4.3 智能化设备不易被老年人接受 Hoque等[17]在研究中表示,大多数老年人通常更喜欢通过线下门诊与医生交流,而不是像移动医疗技术这样的线上服务。Stefanakis等[35]提出,移动医疗技术应简化操作,变得易被老年人接受,形成老年人获取医疗服务的新模式。因此,在居家康复前应首先教会康复病人智能化设备的使用,以便进行效果评价及知识更新。

4.4 居家心脏康复护理流程不清晰,没有相关服务规范和技术指南 结合国内实际,参考《“互联网+护理服务”试点工作方案》及居家心脏康复的相关指南,早日将居家心脏康复护理流程清晰化、心脏康复团队的服务及技术规范化。

5 小结

我国与移动医疗技术相结合的居家心脏康复护理正处于开始阶段,“互联网+医疗健康”服务也处于试点状态,还有很大的发展空间。目前来看,需要提高病人及医护人员对居家心脏康复的重视,发挥家属在康复过程中协助与监督意识及病人在居家心脏康复护理期间的配合意识。还需研究将可携带的监测设备与互联网技术有效结合,开发出简易的易被老年人接受的移动医疗新技术,让居家康复病人随时随地都能享受到医疗服务。同时需要国家政策及相关卫生部门的大力扶持,完善“互联网+”等相关康复政策,共同推进居家心脏康复护理的进一步发展。